H

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HÉRNIA INGUINAL

• Isabela Andrade
• Marcos Rezende
• Mirella Prates

2
Hérnias

• Derivada da palavra latina para ruptura
• Protrusão anormal de um órgão ou tecido

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• Redutível seus conteúdos podem ser
  reposicionados
• Irredutível ou encarcerada não pode ser
  reduzida
• Estrangulada suprimento sanguíneo comprometido
  para seus conteúdos
• Hérnia de Richter

4

• Externa protrusão através de todas as camadas
  da parede abdominal
• Interna protrusão do intestino através de
  defeito na cavidade peritoneal
• Interparietal saco herniário contido na camada
  musculoaponeurótica da parede abdominal

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Hérnia Inguinal

• Diretas saco herniário inguinal faz protrusão
  para fora e para adiante
• Indiretas saco herniário inguinal passa do anel
  inguinal interno obliquamente em direção ao anel
  inguinal externo .
• Hérnia do tipo em pantalonas

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Incidência

• 75 na região inguinal
• 2/3 são indiretas
• Homens mais propensos
• Mais comum ocorrer do lado direito
• A prevalência e a probabilidade de
  estrangulamento aumentam com a idade

7
Anatomia

• Anatomia da Virilha
• As relações de músculos, aponeuroses, fáscia,
  nervos, vasos sanguíneos e estruturas do cordão
  espermático devem ser dominadas
• Inclui pele e tecidos subcutâneos, abaixo dos
  quais estão as artérias ilíaca circunflexa
  superficial, epigástrica superficial e pudenda
  externa, e também veias acompanhantes.

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Anatomia

• Músculo Oblíquo Externo e Aponeurose
• Fibras direcionadas inferior e medialmente
• Essa aponeurose, junto com aponeuroses
  bilaminares do oblíquo interno e transverso do
  abdome, forma a bainha anterior do reto, e por
  fim, a linha alba
• Aponeurose é limite superficial do canal
  inguinal
• Ligamento de Poupart é margem inferior da
  aponeurose
• Anel inguinal externo (superficial) é uma
  abertura ovóide da aponeurose.

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Anatomia

• Músculo Oblíquo Interno e Aponeurose
• Fibras correm em direção transversa na região
  inguinal
• Músculo funciona como borda superior do canal
  inguinal.

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Anatomia

• Músculo Transverso do Abdome e Aponeurose e
  Fáscia Transversal
• Fibras cursam em direção para baixo levemente
  oblíqua na região inguinal
• A margem inferior do músculo participa na
  formação do arco aponeurótico do transverso do
  abdome
• Fáscia endoabdominal é componente do assoalho
  inguinal

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• Trato iliopúbico forma o pilar inferior do anel
  inguinal profundo. O superior é formado pelo arco
  aponeurótico
• A porção do trato iliopúbico lateral ao anel
  inguinal interno funciona como borda inferior
  abaixo da qual não são colocados grampos ou
  tachas durante o reparo da hérnia inguinal.

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(No Transcript)
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Anatomia

• Ligamento de Cooper
• Formado pelo periósteo e fáscia ao longo do ramo
  superior do púbis
• Corona mortis- um vaso cruza a margem lateral do
  ligamento de Cooper e é comunicação direta do
  obturador e vasos ilíacos

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(No Transcript)
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Anatomia

• Canal Inguinal
• Localiza-se 2 a 4cm cefálico ao ligamento
  inguinal
• Estende-se entre os anéis inguinal interno e
  externo
• Contém o cordão espermático e o ligamento redondo
  do útero
• É limitado superficialmente pela aponeurose
  oblíqua externa

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(No Transcript)
17
(No Transcript)
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• Aponeuroses do músculo oblíquo interno e
  transverso do abdome formam sua parede cefálica
• Sua parede inferior é formada pelo ligamento
  inguinal e pelo ligamento lacunar
• O assoalho é formada pela fáscia transversal e
  pela aponeurose do músculo transverso do abdome

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(No Transcript)
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• Triângulo de Hesselbach refere-se às margens do
  assoalho do canal inguinal
• Margem superolateral vasos epigástricos
  inferiores
• Margem medial bainha do reto
• Margem inferior ligamento inguinal

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(No Transcript)
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Anatomia

• Espaço Pré-peritoneal
• Contém tecido adiposo, linfáticos, vasos
  sanguíneos e nervos
• Nervos do espaço pré-peritoneal cutâneo femoral
  lateral e genitofemoral
• Artéria e veia epigástrica inferior são limites
  importantes para o reparo laparoscópico da hérnia.

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(No Transcript)
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• Vasos epigástricos inferiores são referencial
  para se definir os tipos de hérnia inguinal
• Ducto deferente cursa pelo espaço pré-peritoneal
  para juntar-se ao cordão espermático no anel
  inguinal profundo.

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(No Transcript)
26
Anatomia da Parede Anterior
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Canal Femoral

• Limites
• Trato iliopúbico anteriormente
• Ligamento de Cooper posteriormente
• Veia Femoral lateralmente

28
Diagnóstico
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Diagnóstico

• Uma saliência na região inguinal ainda é o
  principal achado diagnóstico na maioria das
  hérnias inguinais.
• O exame físico auxilia na diferenciação entre a
  hérnia inguinal e massas na virilha.

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Diagnóstico Diferencial de Massas da Virilha

• Hidrocele
• Adenite Inguinal
• Varicocele
• Testículo Ectópico
• Lipoma
• Hematoma
• Cisto Sebáceo
• Abscesso do psoas
• Linfoma
• Torção Testicular
• Hérnia Femoral
• Adenite Femoral

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Diferenciação durante o toque

• Hérnia Direta Profunda para Superficial
• Hérnia Indireta Lateral para Medial
• Hérnia Femoral Protuberância abaixo do
  ligamento inguinal

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Exames

• Ultrassonografia
• Tomografia Computadorizada
• Laparoscopia

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Classificação de Nyhus para hérnia

• TIPO I HÉRNIA INGUINAL INDIRETA- COM ANEL
  INGUINAL INTERNO SEM DILATAÇÃO
• TIPO II HÉRNIA INGUINAL INDIRETA- COM ANEL
  INGUINAL INTERNO DILATADO, MAS COM PAREDE
  POSTERIOR DO CANAL INGUINAL PRESERVADA
• TIPO III PRESENÇA DE DEFEITO NA PAREDE
  POSTERIOR
• A - HÉRNIA INGUIANAL DIRETA
• B - HÉRNIA INGUINAL INDIRETA, COM
  DILATAÇÃO DO ANEL INGUINAL INTERNO COM FLACIDEZ
  OU DESTRUIÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL MEDIALMENTE AO
  ANEL, COM DESESTRUTURAÇÃO DO TRÍGONO DE
  HASSELBACK
• C - HÉRNIA FEMORAL
• TIPO IV HÉRNIA RECORRENTES
• A DIRETA
• B - INDIRETA
• C - FEMORAL
• D - MISTA

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Tratamento Não Operatório

• Risco de complicações relacionados a hérnia
• Fitzgibbons e colaboradores estratégia de
  espera vigilante em pacientes com hérnias
  assintomáticas ou minimamente sintomáticas.
• 700 pacientes risco de encarceramento de 0,03
• 25 dos pacientes acabam necessitando de reparo
  cirúrgico

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Funda

• Utilizada principalmente na Europa
• Controle da hérnia tem sido relatada em 30 dos
  pacientes
• Complicações
• Atrofia testicular, neurite ilioinguinal ou
  femoral e encarceramento da hérnia.

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Reparo Cirúrgico Anterior

• Abordagem operatória mais comum para as hérnias
  inguinais.

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Reparo do Trato Iliopúbico

• Aproxima o arco quando transverso do abdominal
  quando o assoalho inguinal enfraquece.

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Reparo de Bassini

• Realizado através da sutura dos arcos
  musculoaponeuróticos do transverso do abdominal e
  do oblíquo interno ou tendão conjunto ao
  ligamento inguinal.

39
Reparo de Bassini
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Reparo de Shouldice

• Embricamento de várias camadas de parede
  posterior do canal inguinal, utilizando sutura
  contínua
• Taxa de recidiva muito baixa.

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Reparo de Shouldice
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Reparo do Lig. de Cooper (Mc Vay)

• Indicado para correção de hérnias inguinais
  diretas, indiretas grande, inguinais recidivas e
  femorais
• Suturas interrompidas aproximam a borda da
  aponeurose do transverso abdominal ao Ligamento
  de Cooper
• Um princípio importante é a necessidade da
  incisão de relaxamento
• A tensão no reparo dessas hérnias constitui a
  principal causa de recidiva

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• Os reparos sem tensão tornaram-se o principal
  método de reparo de hérnias inguinais
• Reparo de Lichtenstein

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Reparo Pré- peritoneal

• Técnica aberta utilizada para o reparo de hérnias
  inguinais recidivadas, hérnias por deslizamento,
  hérnias estranguladas e hérnias femorais
• Evita a mobilização do cordão espermático e a
  lesão de nervos sensoriais do canal inguinal
• Uma tela sintética é utilizada para
• reforçar o fechamento do canal inguinal,
• particularmente nas hérnias volumosas

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Tratamento Laparoscópico

• É outro método de reparo livre de tensão
• Melhor resultado em hérnias bilaterais ou
  recorrentes
• Técnicas - TAPP
• - EPT

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• Prós
• - recuperação mais rápida
• - menos dor
• - melhor visualização anatômica
• - utilidade para fixação de todos os defeitos
  das hérnias inguinais
• - diminuição dos sítios para infecção cirúrgica
• - taxas de complicações e recidivas menores
• Contras
• - maior tempo operatório
• - dificuldades técnicas
• - custo elevado

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Complicações

• Gerais
• -relacionadas com a doença de base e os efeitos
  da anestesia
• -variam de acordo com tipo de paciente e seus
  riscos
• Técnicas
• -afetadas pela experiência do cirurgião
• -ocorrem com mais frequência após o reparo de
  hérnias recorrentes
• Hérnias recorrentes extensa fibrose e distorções
  anatômicas
• A taxa global de complicações é estimada em 10

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Complicações

• Mais graves
• Infecção de ferida
• Hematoma
• Embolia pulmonar
• Hemorragia
• Orquite isquêmica
• - Atrofia testicular

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Complicações

• 1) INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA
• O risco estimado é de 1 a 2
• Ocorre menos nos reparos laparoscópicos
• O risco é influenciado pelas co-morbidades
  associadas do paciente
• Não há necessidade de antibioticoprofilaxia
• O uso de próteses de tela não aumenta o risco de
  infecção e não deve influenciar no uso de
  profilaxia
• As infecções prévias devem ser tratadas antes da
  operação eletiva

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Complicações

• 2) LESÕES NERVOSAS
• Complicação incomum no reparo de hérnias
  inguinais
• Pode ocorrer pela tração, eletrocautério,
  transsecção e aprisionamento
• O uso de telas pode resultar em parestesias pela
  resposta inflamatória
• Nervos mais afetados
• - ilioinguinal e ílio-hipogástrico durante o
  reparo aberto
• - cutâneo femoral lateral e genitofemoral no
  reparo laparoscópico

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• Neuralgias transitórias autolimitadas
• Neuralgias persistentes dor e hiperestesia na
  área de distribuição
• Tratamento da neuralgia analgésicos, bloqueios
  anestésicos locais do nervo, estimulação elétrica
  transcutânea e vários medicamentos
• Pinçamento de nervo reexploração cirúrgica,
  neurectomia e remoção da tela

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Complicações

• 3) ORQUITE ISQUÊMICA
• Trombose das pequenas veias do plexo pampiniforme
  dentro do cordão espermático
• Congestão venosa do testículo
• Atrofia testicular
• Minimizada evitando-se a dissecção desnecessária
  do cordão espermático
• Incidência aumenta
• - com a dissecção da porção distal dos grandes
  sacos herniários
• - operações prévias para hérnia recorrente ou
  para doenças do cordão espermático

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Complicações

• 4) LESÃO DO DUCTO DEFERENTE E VÍSCERAS
• É rara
• Associada as hérnias inguinais por deslizamento
• Nas hérnias maiores, os ductos deferentes podem
  ser deslocados num anel inguinal alargado antes
  de entrar no cordão espermático devendo, pois,
  ser identificado e protegido

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Complicações

• 5) RECORRÊNCIA DE HÉRNIA
• A maioria recorre dentro dos primeiros dois anos
  após o reparo cirúrgico
• Menores com os reparos livres de tensão e com uso
  de telas, e maiores com os anatômicos
• Mais comum em pacientes com hérnias diretas
• Após o reparo inicial com prótese de tela devido
  ao deslocamento da tela ou ao uso de tela de
  tamanho inapropriado
• Está relacionada ao número de tentativas
  anteriores ao reparo

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• Ocorre geralmente devido a fatores técnicos como
  
• - tensão excessiva no reparo
• - hérnias não diagnosticadas
• - falha na inclusão de uma margem
  músculo-aponeurótica adequada no reparo
• - tamanho ou colocação inadequados
  da tela
• - falha no fechamento do anel
  inguinal interno alargado
• Outros fatores
• - pressão intra-abdominal elevada
  crônica
• - tosse crônica
• - infecções incisionais profundas
• - formação deficiente de colágeno
  na ferida
• Necessita do uso de próteses de tela

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Qualidade de vida

• Os principais indicadores são
• - dor pós-operatória
• - retorno ao trabalho
• Abordagens livres de tensão e laparoscópica com
  uso de tela são menos dolorosas
• Reparos laparoscópicos menor incidência de dor
  pós- operatória e vantagem na redução do período
  ausente do trabalho

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• OBRIGADO !