H

1
Hépatite fulminante (HF) conduite à tenir

• Jérôme Thévenin
• Saint-Etienne
• DESC réanimation médicale février 2004

2
Définition

• absence de maladie hépatique antérieure
• HA sévère TP ou V lt 50
• pas encéphalopathie

HA fulminante HA sévère encéphalopathie lt 15
jours après ictère
HA sub-fulminante HA sévère encéphalopathie gt à
15 jours après ictère
Bernuau J and al Fulminant and sub-fulminant
liver failure definitions and causes. Sem liver
dis,1986697-106
3
Epidémiologie

• 150 cas par an en France
• Adulte jeune
• Mortalité 80 en absence de transplantation
  hépatique ( Tx H)
• 10 des TxH en Europe

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Etiologies

• Virales 50
• 70 B 7 A E pdt grossesse
• Gpe herpes
• Paramyxovirus, fièvres hémorragiques
• Médicamenteuses 25
• gt1000 médicaments incriminés
• paracétamol,AINS, Dépakine, antituberculeux,
  halothane...

LeeNEJM,1995 333 26 oct1118
5
Etiologies

• Toxiques
• Surdosage en paracétamol
• Champignon amanites, lépiotes
• Ectasy
• Solvant trichlorethylène
• Indéterminées 10 à 25

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Etiologies particulières

• Maladie de Wilson
• Anneau Kayser Fleicher
• Ceruloplasmine cuprurie, hémolyse
  intra-vasculaire
• Traitement par D penicillamine
• Hépatite ischémique  foie de choc 
• Congestion veineuse hépatique cardiopathie
• Hypoxie hépatique

Réanimation2003 12 449-454 Réanimation2003
12 449-454
7
Anatomo-pathologie

• Nécrose hépatocytaire importante
• Structure lobulaire souvent conservée
• Evolution
• Restitution ad-integrum
• Régénération avec nodule fibrose, cirrhose

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Prise en charge diagnostic

• Interrogatoire
• Antécédent hépatique, consommation alcool
• Diarrhée sd phalloïdien
• Médicaments, drogue
• Clinique ictère, HIC, Sd hyperkinétique CV,
  oligurie
• Paraclinique
• Cytolyse, cholestase hépatique
• Facteur V, TP
• Ammoniémie, glycémie, acidose lactique
• Sérologie / paracétamolémie
• Echo abdo biliaire, vasculaire, tumorale
• TDM cérébral

9
Evolution

• Régénération hépatique spontanée
• Mortelle engagement cérébral
• Complications infectieuses fréquentes 80
• Facteurs de mauvais pronostique
• Age lt10 - gt 40 ans
• Etiologies BgtA, médicamenteuse
• Apparition encéphalopathie gt 7 jrs post ictère
• Temps prothrombine gt 100 s, facteur V
• créatinémie , bilirubinémie gt 300
• Phosphorémie élevée

10
Prise en charge thérapeutique
11
Traitement préventif

• Vaccination anti-hépatite B conférence de
  consensus septembre 2003
• Prévention de laggravation des hépatites
• Arrêt de tous les traitements
• Prise en charge en milieu adapté proche centre de
  Transplantation hépatique

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Traitement symptomatique

• Hydratation glucosée 200g/ jr avec vit B, phos
• Intubation, ventilation mécanique
• Œdème cérébral
• Mannitol neuro-protection
• PIC discutée Lancet 93 341157, J Hepat, 93
  Jun 205
• Système épidural 3.8 complication, autres 20
• Insuffisance rénale CVVHD
• Insuffisance surrénale Harry Hepatology, août
  2002

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Traitements spécifiques

• N acétyl cystéine
• Dans intoxication paracétamol
• Systématique selon certains auteurs
  NEJM913241852-7
• Faible hépatotoxicité
• sd phalloïdien Pénicilline G, Silymarin
• Floersheim1978 Woodle Jama, 1985
• Lamivudine dans hépatite B, aciclovir dans herpes
• D pénicillamine Wilson
• Prostaglandines controversées Hepatology
  19921688
• Liver Transpl Surg.1998 Sept

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Erreurs à éviter Bernuau J

• Médicament sédatif
• Poursuite des médicaments
• Correction des troubles de la coagulation en
  absence hémorragie
• Méconnaitre une hypoglycémie
• Prévention ulcère de stress par anti-H2

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Traitements de suppléancela transplantation
hépatique
16
Transplantation hépatique totale orthotopique

• Traitement de référence 60 survie 1 an
• Critères de Clichy Bernuau J et alHepatology
  1991,1449A
• Confusion ou coma
• Facteur V lt 20 si age lt 30 ans
• lt 30 si age gt 30 ans

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Transplantation hépatique totale orthotopique

• Critères du King s college hospital O Grady et
  alGastroenterology1989,971439
• IHF par intoxication paracétamol
• pH artériellt7.30 ou
• association temps prothrombine gt 100 s créat gt
  300 µmol/l, encéphalopathie 3 ou 4
• IHF non paracétamol
• temps prothrombine gt100 s ou association 3
  critères
• age lt10 -gt40 ans
• étiologie défavorable hépatite non A, non B,
  halothane, médicamenteuse
• temps de prothrombine gt50 s

18
Transplantation hépatique totale orthotopique
19
Transplantation hépatique totale orthotopique
20
Transplantation hépatique totale orthotopique
problèmes

• 15 décès en liste dattente pénurie greffon
• Survie après TxH pour hépatite aiguë inférieure à
  la survie post TxH pour autre pathologie
• État clinique pré TxH
• Qualité du greffon
• Incompatibilité ABO
• Complications à long terme de limmunosuppression

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Transplantation dun foie auxiliaire

• Principe
• Transplantation dun lobe hépatique à coté du
  foie natif /- résection partiel foie natif
• Immunosuppression transitoire, juquà
  récuperation du foie natif

22
Transplantation dun foie auxiliaire
23
Transplantation dun foie auxiliaire

• Avantages
• Survie identique
• Interruption immuno-suppression possible
• Inconvénients
• Davantage de complications opératoires
• Séquelles neurologiques plus fréquentes
• Au total
• Intérêt facteurs de bon pronostic age jeune,
  récupération ad-integrum possible hépatite
  virale, paracétamol
• Améliorer la phase péri-opératoire

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Supports hépatiques bio-artificiels et artificiels

• New liver support devices in acute liver failure
  a critical evaluation Sambit SenSem liv dis
  2003 (23)283-94.
• Artificial and bioartificial support systems
  Kjaergard L, JAMA 20038 jan217

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Objectifs
Foie
Synthèse
Elimination
Toxines dérivées de lalbumine
Apport exogène
Rôle du support bio-artificiel ou
artificiel
26
Supports hépatiques bio-artificiels
27
Supports hépatiques bio-artificiels

• Hépatocytes humains
• Difficultés de conservation, multiplication et de
  stabilité
• Système ELAD cellules type hépatoblastome
• Résultats
• Essais avec peu de patients
• Efficacité encéphalopathie, bilirubine
• Problème risque dutiliser des cellules
  cancéreuses

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Supports hépatiques bio-artificiels

• Hépatocytes porcins
• Meilleure conservation
• Résultats
• Demetriou pont vers TxH 12 pts
• Samuel amélioration conscience 10 pts
• Stevens 171 pts HF, amélioration conscience,
  survie ?
• Hémorragie par coagulopathie
• Zoonose rétrovirus porcin

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Supports hépatiques artificiels
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Supports hépatiques artificiels

• Nbreux essais dans maladies chroniques
• Novelli 9 HF
• Amélioration neuro, ammoniémie, bilirubine
• 3 survie sans TxH, TxH 4/6 survivants
• Isoniemi 26 HF 13 toxiques, 12 inconnus
• 20/ 26 survécus
• 11 récupérations hépatiques 8 toxiques
• 9/10 TxH survécus
• Mars débuté prfs avant encéphalopathie

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Supports hépatiques artificiels

• International MARS registry
• 38 HF 50 survie
• Amélioration conscience, bilirubine
• Coagulopathie
• Conclusion
• pont vers la TxH
• Pas assez de données dans HF

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Conclusions
Grave mais peu fréquente
Amélioration pronostic Transplantation hépatique
Immunosuppression au long cours
Décès en liste dattente Surmortalité initiale
post-ThX
Restitution ad-integrum
Pont vers la greffe
TxH auxiliaire
Supports artificiels
Supports artificiels