Pr

1
Myotonie de Becker à propos dun cas avec une
nouvelle mutation du gène CLCN1
François-Charles Wang, Marco Tomasella Médecine
Physique et Réhabilitation Fonctionnelle, CHU
Liège, Belgique
XVIes Journées NeuroMusculaires 12 Septembre 2003
2
Anamnèse

• Monsieur D., 22 ans, consulte pour des
   blocages  musculaires survenant au début de
  leffort (ex  les 4-5 premières marches lors
  de la montée dun escalier), particulièrement
  après une période de repos, même courte.
• ? Lorsque leffort est réalisé brusquement, une
  chute peut en découler.
• ? La symptomatologie nest pas aggravée/ou
  améliorée par le froid ou la chaleur.
• ? Les plaintes sont néanmoins fluctuantes. Le
  facteur daggravation le plus net est la
  réalisation dun effort physique intense et
  prolongé qui peut entraîner une exacerbation de
  la symptomatologie pendant 72 heures.
• ? Aucun antécédent héréditaire nest relevé.

Marseille 2003
3
Examen Clinique

• Lexamen clinique révèle uniquement
• un aspect pseudo-athlétique et
• des myotonies cliniques diffuses à la percussion
  musculaire

Marseille 2003
4
ENMG
? Décharges myotoniques diffuses ? Décrément
(-56) de la réponse motrice maximale, évoquée
au niveau de labducteur du petit doigt, après
40 stimulations du nerf ulnaire à la fréquence
de 10 Hz ? Réduction progressive de lamplitude
du tracé électromyographique (EMG) de surface,
enregistré au niveau des muscles fléchisseurs du
poignet, lors dun effort de contraction
volontaire maximale de 4 secondes  cette
réduction damplitude du tracé EMG disparaissant
complètement après 2 répétitions de leffort, à
30 secondes dintervalle warm-up
Marseille 2003
5
Marseille 2003
6
SNR 10 Hz Nerf ulnaire
Marseille 2003
7
Marseille 2003
8
Classification Myotonies

• Pathologies dystrophiques - Dystrophie
  myotonique (Steinert) - Myopathie myotonique
  proximale (PROMM)

• Pathologies non-dystrophiques - Canalopathies
  chlore ? Myotonie congénitale (AD
  Thomsen, AR Becker) - Canalopathies
  sodium ? Paramyotonie congénitale
  (Eulenburg)- Adynamie épisodique
  (Gamstorp) ? Myotonie fluctuante ? Myotonie
  permanente ? Myotonie sensible à lacétazolamide

- Schwartz-Jampel (éléments malformatifs
multiples, myotonies et pseudomyotonies)
Marseille 2003
9
Myotonies acquises

• Myotonies induites
• Clofibrate (Atromidin)
• Inhibiteurs de lhydroxymethylglutaryl-CoA-reducta
  se (Lipitor , Lescol, Pravasine, Zocor)
• Chloroquine (Nivaquine, Plaquenil)
• Colchicine
• 2,4-Dichlorophenoxyacetate (herbicide bloquant la
  gCl-)
• Myotonies révélées
• Suxamethonium (Myoplégine)
• ß2 mimétiques Fenoterol (Berotec, Duovent),
  Ritodrine (Pre-par)
• Myotonies des neuropathies syn.
  dHausmanowa-Petrusewicz
• Myotonies vraies, sporadiques, aux M. Sup. et à
  la langue
• Neuropathie périphérique

Marseille 2003
10
Début Myotonie Muscle
Steinert 0-adulte méconnuewarm-up dystrophie musculaire distale, face, cou
PROMM 8-50 méconnuechaleur dystrophie proximalehypertrophie des molletsdouleur ou inconfort
Thomsen 0-puberté warm-up hypertrophie musculaire
Becker 5-12 warm-up hypertrophie musculairefaiblesse (warm-up)
Paramyotonie-Adynamie enfanceadolescence paradoxaleexercicefroid, K faiblesse (10-60) court repos après ex. imp., froid, K
M. fluctuans enfance retardéeK trophisme musculaire N
M. permanens permanente hypertrophie musculaire
M. sensible au Diamox? forme congénitale paradoxaleinsens. K hypertrophie musculaire
Marseille 2003
11
Déchargemyotonique Déchargemyotonique Signesmyogènes EMG de surface SNR
Steinert
PROMM
Thomsen 0
Becker 40 chocs à 10 Hzdécrément gt 25
Crise dadynamie /0 /0 1O à 5-10 Hzincrément gt 300
Paramyotonieadynamie froid froid 0 2-3 Hzdécrément (et réduction de la taille de la réponse M) max. à froid, 3 après exercice court de 20


Marseille 2003
12
Génétique
Trans. Chromo. Gène Mécanisme
Steinert AD 19q13.3 DMPK myotine protéine kinase amplification dune répétition CTG (gt50)
PROMM AD 3q21 protéine ZNF9 amplification dune répétition CCTG (75-11.000)
Thomsen AD 7q35 canal Cl musculaire CLCN1
Becker AR 7q35 canal Cl musculaire CLCN1 mutation
Paramyotonieadynamie AD 17q23-25 sous-unité ? du canal Na musculaire voltage-dépendant SCN4A
M. fluctuans AD 17q23-25 sous-unité ? du canal Na musculaire voltage-dépendant SCN4A
M. permanens AD 17q23-25 sous-unité ? du canal Na musculaire voltage-dépendant SCN4A mutation
M. sensible au Diamox? AD 17q23-25 sous-unité ? du canal Na musculaire voltage-dépendant SCN4A
Marseille 2003
13
Biologie moléculaire
Laboratoire de Biochimie du Pr. Hainque/Dr
Sternberg Paris

• Affirme le diagnostic de myotonie de Becker en
  montrant 2 mutations différentes sur le
  chromosome 7q35 au niveau de chacun des allèles
  du gène CLCN1
• Lune, présente chez la mère asymptomatique,
  correspond à une mutation dépissage de lintron
  13 (14711 G gt A) déjà décrite (Meyer-Kleine et
  al, 1995) tandis que lautre, retrouvée chez le
  père asymptomatique, est une mutation faux-sens
  S70L de lexon 2 (209 C gt T) non décrite à ce
  jour.

Marseille 2003
14
Séquence protéique primaire
Plus de 60 mutations connues du gène CLCN1 (dont
2 mutations récessives au niveau de lExon 2)
NH2
Q68X (202 CgtT) S70L (209 CgtT) Q74X (220 CgtT)
HOOC
Marseille 2003
15
Résumé
? Myotonie congénitale homme jeune, myotonies
diffuses, symptomatiques au début de leffort
avec warm-up, hypertrophie musculaire diffuse
? Réduction de la conductance au chlore de la
fibre musculaire hyperexcitabilité (myotonies)
et inexcitabilité de certaines fibres
musculaires (faiblesse musculaire, décrément
lors de la SNR à 10 Hz, réduction de lamplitude
du tracé EMG de surface) ? Décrément dépend
davantage du type de mutation du gène CLCN1 que
du caractère dominant ou récessif de la maladie
3/6 familles avec une mutation dominante
décrément gt 25 1/3 famille avec une forme de
type Becker sans décrément (Colding-Jørgensen et
al, 2003)
Marseille 2003
16

Traitements

• Quinine (200 to 1.200 mg/j)
• Phénytoïne (300-400 mg/j)
• Méxilétine (150 to 1.000 mg/j Mexitil?
  (antiarythmique de classe I, stabilisateur de
  membrane)
• Tocaïnide (toxicité hématologique)
• Dilantine (300 to 400 mg/j, niveau thérapeutique
  10 - 20 µl/ml)
• Diurétiques thiazidiques (diminution du K
  extracellulaire)
• Procaïnamide (125 to 1.000 mg/d) (risque de LE
  disséminé)
• Carbamazépine Tegretol? (inhibiteur du canal
  Na)
• Acétazolamide (125 to 750 mg/j) Diamox?
  (inhibiteur de lanhydrase carbonique) diminution
  de la kaliémie par acidose métabolique)

sans effet dans la paramyotonie
Marseille 2003
17
(No Transcript)