En adultos con faringitis estreptoc

1
En adultos con faringitis estreptocócicas de
repetición, la amigdalectomía es eficaz para
prevenir recaídas a corto plazo

Alho OP, Koivunen P, Penna T, Teppo H, Koskela M,
Luotonen J. Tonsillectomy versus watchful
waiting in recurrent streptococcal pharyngitis in
adults randomised controlled trial.
BMJ 2007 334 939.
AP al día http//www.apaldia.com/resumenes/resu
men.php?idresumen462
2
Antecedentes

• La práctica de la amigdalectomía se ha reducido
  de una forma drástica en las últimas décadas.
• Un pequeño porcentaje de personas presentan
  amigdalitis de repetición y se desconoce cuál
  podría ser el beneficio de la amigdalectomía en
  estos pacientes.

3
Objetivos

• Estudiar los efectos de la amigdalectomía en
  pacientes adultos con episodios recurrentes de
  infección faríngea por estreptococos.

4
Diseño (1)

• Ensayo clínico.
• Criterios de inclusión
• pacientes derivados consecutivamente a un
  servicio hospitalario de ORL practicarles una
  amigdalectomía
• 15 años
• faringitis estreptocócicas de repetición
  (episodios típicos y al menos en uno de ellos
  debía haberse identificado el estreptococo del
  grupo A mediante cultivo o prueba antigénica
  rápida)
• 3 episodios en los últimos 6 meses o
• 4 en los últimos 12 meses.

5
Diseño (2)

• Criterios de exclusión
• antecedentes de absceso periamigdalino,
• tratamiento antibiótico por otras enfermedades,
• recurrencias probablemente debidas a mal
  cumplimiento del tratamiento o
• problemas cardíacos respiratorios o de
  coagulación que contraindicasen la intervención
  en aquel momento.
• Los participantes fueron distribuidos
  aleatoriamente a
• ser intervenidos inmediatamente (tiempo medio 13
  días) o
• permanecer en la lista de espera para la
  intervención (tiempo medio 3-6 meses).
• Todos los pacientes fueron seguidos 90 días.

6
Diseño (3)

• Variables de resultado
• Principal. Porcentaje de pacientes que
  presentaron un episodio agudo de faringitis
  estreptocócica (síntomas típicos y un cultivo
  faríngeo positivo) en los 90 días de seguimiento.
  
• Secundarias
• tasa de infecciones y
• duración total en días con síntomas.
• Se registraron los efectos adversos atribuibles a
  la amigdalectomía.
• Análisis por intención de tratar.

7
Resultados (1)

• Edad media 26 años.
• Un 66 eran mujeres.
• Número medio de episodios de faringitis
• en los últimos 6 meses 3,4 y
• en el último año 5.
• Un 9 habían tenido síntomas articulares, pero
  ninguno había desarrollado una fiebre reumática.
   

8
Resultados (2)
9
Resultados (3)
Resultados secundarios al final del seguimiento.
Control Intervención P
Consultas al médico por faringitis 0,9 0,1 0,002
Episodios de faringitis 2,1 0,6 0,001
Días con dolor de garganta 12,1 3,2 0,002
Días con fiebre 2,8 0,6 0,01
10
Resultados (4)

• Duraciones asociadas a la amigdalectomía (media)
• Intervención 1 hora. y
• Ingreso 1 día.
• Recuperación 13 días.
• No se registraron efectos adversos relacionados
  con la intervención. 

11
Conclusiones

• Los autores concluyen que en los adultos con
  faringitis estreptocócicas de repetición, la
  amigdalectomía
• previene las faringitis estreptocócicas y
• disminuye el número de días con dolor de
  garganta.

12
Comentario (1)

• El estreptococo ß-hemolítico del grupo A es la
  principal causa de faringitis bacteriana (15-30
  de las faringitis en niños y el 5-10 en
  adultos).
• El principal problema para el clínico es
  diferenciar las faringitis estreptocócicas de las
  víricas, pues las primeras se pueden beneficiar
  de un tratamiento antibiótico para
• evitar las complicaciones supurativas,
• prevenir la fiebre reumática y
• disminuir la duración de la enfermedad.

13
Comentario (2)

• Las guías de práctica clínica recomiendan hacer
  una primera evaluación clínica basada en 4
  criterios (fiebre, ausencia de tos, adenopatías
  cervicales anteriores dolorosas y exudado
  amigdalar)
• Si sólo están presentes 1 criterio, no se
  precisaría ningún tratamiento ni evaluación
  posterior.
• En caso contrario podría optarse por un
  tratamiento antibiótico empírico o por una prueba
  de diagnóstico rápido seguida o no de cultivo en
  caso de que fuese negativa.
• En un pequeño porcentaje de pacientes se dan
  faringitis sugestivas de ser estreptocócicas de
  repetición.
• Algunas pueden ser infecciones víricas
  intercurrentes y dado que aproximadamente el 25
  de la población son portadores del estreptococo
  en la garganta, un cultivo positivo no asegura
  que este germen sea el causante de la infección.

14
Comentario (3)

• Para estos casos se han propuesto tratamientos
  antibióticos alternativos como una inyección de
  penicilina benzatina asociada o no a rifampicina,
  amoxicilina-clavulánico o clindamincina estos dos
  últimos durante 10 días. 
• Otra alternativa posible es la amigdalectomía.
• Sin embargo, a pesar de tratarse de una técnica
  antigua, existen pocos estudios bien diseñados
  sobre el tema. Una revisión Cochrane no encontró
  pruebas de su eficacia en niños y no encontró
  ningún estudio llevado a cabo en adultos.

15
Comentario (4)

• En este sentido, el artículo que comentamos, con
  un diseño aceptable, aporta pruebas del posible
  beneficio al menos a corto plazo de esta
  intervención.
• Sin embargo, dado que la técnica no está exenta
  de complicaciones (anestesia, hemorragias, etc.)
  sería conveniente disponer de estudios más
  amplios que confirmasen estos resultados.