Isolement et contention : L

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Isolement et contention Législation et éthique
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Objectifs

• Définir contention , isolement
• Indiquer la législation les réglementant
• Expliquer les problèmes éthiques posés par ces
  prescriptions

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Plan

• Historique
• Définitions
• Les différents types de contention
• Législation
• Éthique et contention
• Valeurs professionnelles
• Conclusion
• bibliographie

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Historique (1)

• contentions et isolement liés à la psychiatrie.
  Lois de 1838 (médicalisation des structures
  asilaires) et 1990 (régit lhospitalisation sous
  contrainte des malades) associant soin et
  maintien de lordre social.
• Antiquité Celius Aurélien, médecin recommande de
   faire usage des liens si les maniaques sont
  agités, mais sans leur faire de mal , idées de
  son maître Soranos, médecin dÉphèse.
• Moyen âge maintien du  fou  dans la famille
  avec recours à la contention pour la sécurité des
  proches. Enfermement des errants à la tour des
  fous à la lisière des villes.
• Siècle des lumières plus la contention est
  douloureuse, meilleurs sont les résultats.
  Furieux attachés à des chaînes fixées aux murs,
  nus, cachots étroits.

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Historique (2)

• Révolution française différenciation de
  linsensé du prisonnier ordinaire.
• PINEL, psychiatre français (1793) , va délivrer
  les fous de leurs chaînes.
• TUKE, médecin britannique (1792) instaure un code
  de déontologie bannissant les contentions à moins
  dagitation extrême (pas plus de 2 patients sous
  contention dans une même unité). Lisolement le
  malade doit devenir responsable.
• Seconde guerre mondiale de retour des camps de
  prisonniers, médecins et infirmiers comparent les
  structures daliénation des fous à des camps de
  concentration.
• Michel Foucault,psychologue (1976), isolement
  technique disciplinaire qui a pour but de rendre
  les corps utiles dans un but économique tout en
  les rendant obéissant au sens politique.
• Rangement définitif des sangles, attaches et
  camisoles puis réapparition progressive depuis
  les années 1995-2000.

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Définitions

• Isolement  état de quelquun qui est séparé des
  autres . Lisolement représente une limitation
  de lespace dévolution du patient et de ses
  contacts relationnels, sans entrave de ses
  mouvements corporels.
• Contention  Utilisation de tous moyens,
  méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou
  limitent les capacités de mobilisation volontaire
  de tout ou partie du corps dans le seul but
  d'obtenir de la sécurité pour un patient qui
  présente un comportement estimé dangereux ou mal
  adapté ". Rapport 2000 ANAES
•   Immobilisation d'un malade, d'un animal,
  pour mieux le soigner .

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Différents types de contentions

• Les contentions physiques (ou mécaniques)
• "On appelle contention physique l'utilisation de
  toute méthode manuelle, tout dispositif physique
  ou mécanique qu'un individu ne peut ôter
  facilement et qui restreint sa liberté de
  mouvement ainsi que l'accès à son propre corps. 
• Les contentions pharmacologiques (ou
  médicamenteuses) ex camisole chimique
• Les contentions architecturales utilisation des
  locaux à des fins de réduction de la libre
  mobilité des personnes.
• Ex l'enfermement du résident dans sa chambre.
• Les contentions psychologiques  ne marchez pas
  là 

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Indications et contre-indications

• prévention d'une violence imminente d'un patient
  envers lui-même ou envers autrui
• Les contre-indications sont
• - l'utilisation de la contention comme punition,
  répression, ou dans une recherche de confort du
  service aux dépens du patient.
• -somatiques pathologies cardiaques,
  respiratoires, circulatoires, ou traumatiques
  incompatibles avec le maintien dans la position
  contenue.

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Conséquences dune contention

• Infections nosocomiales
• Chutes graves
• Agitation
• Syndrôme dimmobilisation
• Perte dautonomie
• Augmentation de la durée dhospitalisation
• Mortalité (asphyxie, strangulation)

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Mesures préventives de remplacement

• Stratégies organisationnelles organiser et
  planifier le travail pour assurer une présence
  optimale, adapter les soins à lindividu,
  collaboration déquipe
• Stratégies professionnelles communiquer, fixer
  les limites, respecter lespace personnel,
  évaluer les risques de chute, intégrer la famille
  dans le PDS
• Stratégies structurales réduire les stimuli
  (lumière, bruit), aménager lespace (barres,
  sols), lit en position basse
• Stratégies dapprentissage programmes de
  développement des pratiques soignantes (loisirs,
  prévention des chutes)

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Paradoxe de la contentionfausses croyances

• Moyen pour prévenir les chutes et blessures or,
  contention accroit lagitation (plexus,
  ischémie) et risque dépuisement
• Pour le bien de lusager or, effets néfastes de
  limmobilité (constipation,) et dévastateurs sur
  le plan psychologique (colère, perte de la
  dignité, repli sur soi)
• Moyen efficace pour donner des soins or, réduit
  lanxiété du personnel, temps de surveillance à
  ne pas sous estimer
• Moyen pour réduire les poursuites judiciaires
  or, risques de pousuites liées aux blessures
  entrainées par utilisation de la contention
• gt La contention, contrairement aux idées reçues,
  est loin d'être un geste anodin, c'est un acte de
  soins.

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Recommandations sur lutilisation de contentions

• Evaluation des besoins, de la situation étape
  préalable à la pose de contention
• La connaissance des risques liés à
  l'immobilisation Une évaluation régulière des
  besoins et des risques un programme de soins et
  de surveillance individualisé.
• Information du patient et de la famille

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Jurisprudence

• Faits malade agité,attaché à son lit, jambe
  droite immobilisée, œdème troubles de la
  sensibilité et motricité du pied, ITT de 8
  mois,incapacité permanente 6
• Requête amiable rejetée, recours au TA, expertise
• indemnités

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Autres cas

• Patient attaché avec un drap sous les aisselles
  double plexus brachial lésions cutanées gt
  plainte
• Patiente déplacée dans une pièce près du poste de
  soin, sans sonnette, sans lumière gt plainte

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Législation (1)textes réglementaires

• Pratique, née il y a deux siècles utilisée en
  fonction de la philosophie de soin du service et
  ou de lintentionnalité du soignant.
• Déclaration universelle des droits de lhomme
   tout individu a droità la liberté de sa
  personne 
• Code de déontologie médicale information,
  consentement, prescription

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• Nouveau code pénal articles 122-5 à 122-6
  légitiment la contention en cas de légitime
  défense
• Loi du 4 mars 2002 renforce les droits du
  patient. Art L.1111-4  aucun acte ni traitement
  ne peut être pratiqué sans le consentement libre
  et éclairé de la personne 
• CSP, 29/07/2004 rôle propre infirmier
  senrichit de la surveillance en chambre
  disolement

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Législation (2)recommandations

• Charte de la personne hospitalisée (2 mars 2006)
  charte de lenfant hospitalisé, charte de la
  personne âgée dépendante en institution, charte
  de lusager en santé mentale.
• Ordonnance davril 1996 démarche daccréditation
  et qualité des soins.
• ANAES 1998 indications et contre indications de
  lisolement des patients
• Constat ni le décret de compétence infirmière
  ni le Code pénal nautorisent lusage de la force
  physique pour contraindre.

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Condition à la pose de contention

• La pose de contention sous quelque forme que ce
  soit (y compris les barrières du lit) ne peut
  être pratiquée sans prescription médicale. Il
  s'agit d'un acte médical et à ce titre la
  prescription est une obligation.

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Ethique

• Le domaine éthique est présent pour nous aider à
  trouver la réponse la plus proche du bon sens et
  redonne une valeur à nos actions. Comment
  peut-elle nous venir en aide ? "Envisager le
  bien des hommes pour "agir le mieux possible " (
  L'Éthique dans les soins) .
• Principe de bienfaisance. Resituer le patient au
  centre du soin. Donner du sens au soin.
• définition  science ayant pour objet le
  jugement dappréciation en tant quil sapplique
  à la distinction du bien et du mal  (Lalande A.,
  1999)

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Dilemme prévention du risque ou privation de
liberté?

• Si comme disait Rousseau " Renoncer à sa liberté
  c'est renoncer à sa qualité d'homme ", limiter la
  liberté d'autrui c'est obliger à renoncer à son
  altérité, à son humanité.C'est en cela que
  l'usage de la contention mérite d'être entourée
  de précautions.

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Contradiction charte des personnes âgées
dépendantes

• ARTICLE I - CHOIX DE VIE
• Toute personne âgée dépendante garde la liberté
  de choisir son mode de vie.
• ARTICLE III - UNE VIE SOCIALE MALGRÉ LES
  HANDICAPS
• Toute personne âgée dépendante doit conserver la
  liberté de communiquer, de se déplacer et de
  participer à la vie de la société.

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LA CONTENTION PHYSIQUE DES PERSONNES AGEES

• prévenir les chutes,
• contenir l'agitation
• limiter la déambulation.
• Des dispositifs de contention existent
• Le choix offert est de plus en plus large.

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• Atteinte à la liberté d'aller et venir
• Exposition à de nombreux risques
• efficacité souvent aléatoire.
• l'Agence Nationale d'Accréditation et
  d'Évaluation en Santé de réaliser un guide
  d'évaluation des pratiques professionnelles sur
  ce thème.

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RÉFÉRENTIEL DE PRATIQUE POUR LA CONTENTION

• Critère 1 la contention est réalisée sur
  prescription médicale. Elle est motivée dans le
  dossier du patient.
• Critère 2 la prescription est faite après
  l'appréciation du rapport bénéfice/risque pour
  lesujet âgé par l'équipe pluridisciplinaire.

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• Critère 3 une surveillance est programmée et
  retranscrite dans le dossier du patient.Elle
  prévient les risques liés à l'immobilisation et
  prévoit notamment les soins d'hygiène, la
  nutrition, l'hydratation et l'accompagnement
  psychologique.
• Critère 4 la personne âgée et ses proches sont
  informés des raisons et buts de lacontention.
  Leur consentement et leur participation sont
  recherchés.

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• Critère 5 le matériel de contention sélectionné
  est approprié aux besoins du patient. Ilprésente
  des garanties de sécurité et de confort pour la
  personne âgée.Dans le cas de contention au lit,
  le matériel est fixé sur les parties fixes, au
  sommier ou au cadre du lit, jamais au matelas ni
  aux barrières.Dans le cas d'un lit réglable, les
  contentions sont fixées aux parties du lit qui
  bougent avec le patient.En cas de contention en
  position allongée, les risques liés aux
  régurgitations et aux escarres sont prévenus.
• Critère 6 l'installation de la personne âgée
  préserve son intimité et sa dignité.

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• Critère 7 selon son état de santé, la personne
  âgée est sollicitée pour effectuer desactivités
  de la vie quotidienne et maintenir son état
  fonctionnel. La contention est levée aussi
  souvent que possible.
• Critère 8 des activités, selon son état, lui
  sont proposées pour assurer son
  confortpsychologique.

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• Critère 9 une évaluation de l'état de santé du
  sujet âgé et des conséquences de lacontention
  est réalisée au moins toutes les 24 heures et
  retranscrite dans le dossier du patient.
• Critère 10 la contention est reconduite, si
  nécessaire et après réévaluation, par
  uneprescription médicale motivée toutes les 24
  heures

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5 repères éthiques

• Droit à linformation du patient informer,
  requérir un consentement
• Protection de la vie mesure temporaire,
  personnel compétent, pas datteinte à lintégrité
  physique, exige une surveillance
• Qualité de vie évaluation clinique, approche
  individualisée
• Respect de lautonomie individuelle solliciter
  le consentement, le moins contraignant possible
  pour ne pas brimer la liberté
• Justice et équité sappuie sur des faits réels
  et non sur des craintes ou suppositions, mesure
  de dernier recours, à visée thérapeutique et non
  punitive.

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Méthodologie de la démarche éthique

• On peut distinguer trois étapes dans cette
  analyse 
• -Clarifier le problème
• -Analyser la situation à partir de repères et
  formuler problème éthique
• -Faire choix dun acte éthique

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Clarifier le problème

• Qui est compétent ?
• - les soignants
• - les médecins
• - la personne soignée
• - la famille ou les proches
• Quels sont les bénéfices et/ou les préjudices
  éventuels ?

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Analyser la situation

• Repères juridiques (faire appel à la loi et à ses
  décrets )
• Repères déontologiques (règles de conduite dune
  profession )
• Repères chartes et recommandations (textes qui,
  bien que nayant pas force de loi reconnaissent
  des droits et des devoirs aux personnes
  bénéficiant de soins)
• Repères moraux philosophiques et religieux
  (convictions personnelles )

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Les valeurs professionnelles

• Objectifs pédagogiques 
• Définir le terme de valeur.
• Repérer limportance du respect du système de
  valeurs
• Mettre en évidence le lien entre valeurs
  personnelles et valeurs professionnelles.

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Définitions de valeurs 

• Dictionnaire Larousse    Il sagit de
  limportance accordée subjectivement à quelque
  chose. Cest ce à quoi se réfère le domaine
  moral. 
• Moral  dans le sens du bien et du mal de la
  société. Les règles de conduites sont liées à la
  morale.
• Selon Rosette Poletti (Directrice dIFSI en
  Suisse.)1983
• Valeurs  Ce sont lensemble des règles de
  conduites, de lois jugées conformes à un idéal,
  par une personne ou une collectivité.

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Les valeurs professionnelles(1)

• Commentaire  Nous sommes parfois amener à
  privilégier nos valeurs professionnelles par
  rapport à nos valeurs personnelles.
• Exemple  difficulté à mettre en pratique la
  TOLERANCE sil sagit de soigner un assassin.
• Lintégration des valeurs professionnelles est un
  continuum permanent dans notre profession. Cest
  lun des éléments de la construction de
  lidentité professionnelle.

t
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Les valeurs professionnelles(2)

• Un système de valeur nest jamais statique
  (caractère évolutif et hiérarchique)
• valeurs prédominantes
• Respect de soi et des autres
• Tolérance
• Engagement
• Responsabilité
• Honnêteté
• Rigueur
• Selon BERTALANFFY (sociologue)
•  Le système de valeur est un groupe déléments
  interdépendants, liés entre eux par relations
  telles que si lune est modifiée, les autres le
  sont aussi et par conséquent tout le groupe et
  transformé .
• Les valeurs sont des piliers de lidentité
  professionnelle, avec les savoirs(être, faire et
  spécifique).

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Conclusion

• Nous avons tous des valeurs personnelles
• Le groupe (léquipe pluridisciplinaire) a des
  valeurs professionnelles
• Le patient a des valeurs personnelles
• gt Adéquation, sinon conflit.
• Valeurs se traduisant dans notre savoir être
  construisent notre identité professionnelle.

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Conclusion / contention

• A lexemple de Sysiphe, dieu de la mythologie
  grecque, il faut encore et toujours chercher des
  moyens de réduire lutilisation de la contention.
• Pour qu'une telle démarche réussisse, une
  formation de tous les intervenants est
  essentielle ou indispensable en ce qui a trait
  aux différents aspects de la contention physique,
  en particulier l'évolution des connaissances sur
  les indications et les effets néfastes des
  contentions, les dimensions juridiques et
  éthiques les alternatives à la contention, etc
  
• Comme tout processus de soins à risque, il est
  impératif, pour en limiter les dangers et les
  conséquences, d'avoir recours à la pose de
  contention en vue d'immobiliser la personne, le
  moins souvent possible, le mieux possible et le
  moins longtemps possible.

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Bibliographie

• Santé mentale n86, mars 2004
•  la vieillesse maltraitée , p.69, Robert
  Hugonot, éditions Dunod.
• Rapport 2000 ANAES " Limiter les risques de
  contention physique de la personne âgée ".
• Responsabilités juridiques et fonctions de lAS
  et de lAP, C. Rambaud, éditions Lamarre,2004.