H

1
HÔN MÊ ? TR? EM
PGS.TS.BS. Ñoaøn Thò Ngoïc Dieäp Boä moân Nhi
ÑHYD TPHCM Khoa Caáp Cöùu BV NÑ2
2
Muïc tieâu

1. Nhaän bieát vaø ñaùnh giaù ñöôïc moät BN hoân meâ
2. Bieän luaän chaån ñoaùn ñöôïc nguyeân nhaân hoân
   meâ ôû treû em
3. Bieát ñöôïc nguyeân taéc xöû trí moät BN hoân meâ

3

• Nhaän bieát BN hoân meâ

• Hoân meâ
• Khoâng tænh taùo
• Khoâng ñaùp öùng lôøi noùi
• Khoâng ñaùp öùng kích thích ñau

? nguû
Lay goïi treû ñeå ñaùnh giaù tri giaùc
Hoûi meï Nguû baát thöôøng? Khaùc
laï? khoù ñaùnh thöùc?

4
Ñaùnh giaù moät BN hoân meâ

• Ðánh giá ABCDE d? xác d?nh xem tr? có các d?u
  hi?u c?n c?p c?u ngay hay không
• Ðánh giá m?c d? hôn mê
• Ðánh giá toàn di?n d? ch?n doán nguyên nhân

5
Ñaùnh giaù moät BN hoân meâ
Ðánh giá ABCDE d? xác d?nh xem tr? có các d?u
hi?u c?n c?p c?u ngay hay không A Airways
Ðu?ng th? c?a tr? có thông hay không, có d? v?t
trong mi?ng hay không B -Breathing Tr? có còn
th? du?c, th? có hi?u qu? hay không C-
Circulation M?ch tr? còn rõ hay không, tim tr?
còn d?p hay không, huy?t áp có do du?c hay
không D- Disability Tr? có hôn mê hay không, tr?
có dang co gi?t hay không E-Exposure B?c l? tr?
d? dánh giá các t?n thuong khác, xem tr? có b?
s?t, b? h? thân nhi?t hay không
6

• Tr? c?n c?p c?u ngay
• khi có m?t trong các d?u hi?u sau dây 
• Ngung th? ho?c do? ngung th?
• Có d?u hi?u t?c ngh?n du?ng th?
• Tím tái
• S?c
• Ðang co gi?t
• Tiêu ch?y m?t nu?c n?ng

7
Ñaùnh giaù moät BN hoân meâ

• Thang di?m dánh giá hôn mê Glasgow 

Y?u t? Ðáp ?ng t?t nh?t Ði?m
M? m?t T? nhiên 4
M? m?t V?i l?i nói 3
M? m?t V?i kích thích dau 2
M? m?t Không dáp ?ng 1
L?i nói Ð?nh hu?ng t?t 5
L?i nói Nh?m l?n 4
L?i nói T? ng? không phù h?p 3
L?i nói Âm thanh vô nghia 2
L?i nói Không dáp ?ng 1
V?n d?ng Theo yêu c?u 6
V?n d?ng Ðáp ?ng chính xác v?i kích thích dau 5
V?n d?ng Rút chi l?i khi kích thích dau 4
V?n d?ng Co chi khi kích thích dau (m?t v?) 3
V?n d?ng Du?i chi khi kích thích dau (m?t não) 2
V?n d?ng Không dáp ?ng 1
Ði?m t?i da Ði?m t?i da 15
8
Ñaùnh giaù moät BN hoân meâ
Thang di?m dánh giá hôn mê Glasgow c?i ti?n dành
cho tr? nh?
Y?u t? Ðáp ?ng t?t nh?t Ði?m
M? m?t T? nhiên 4
M? m?t V?i l?i nói 3
M? m?t V?i kích thích dau 2
M? m?t Không dáp ?ng 1
L?i nói Nói b?p b? 5
L?i nói Kích thích, khóc la 4
L?i nói Khóc khi kích thích dau 3
L?i nói Rên r? khi kích thích dau 2
L?i nói Không dáp ?ng 1
V?n d?ng C? d?ng t? nhiên 6
V?n d?ng Rút chi l?i khi s? 5
V?n d?ng Rút chi l?i khi kích thích dau 4
V?n d?ng Co chi b?t thu?ng (m?t v?) 3
V?n d?ng Du?i chi b?t thu?ng (m?t não) 2
V?n d?ng Không dáp ?ng 1
Ði?m t?i da Ði?m t?i da 15
9
Ðánh giá toàn di?n

• H?i b?nh s?
• - B?i c?nh? Ngày b?nh?
• S?t hay không? M?y ngày? Thân nhi?t
• Hôn mê t? bao lâu? Co gi?t?
• Tri?u ch?ng khác ho/ s? mui/ tiêu ch?y/ ch?y m?
  tai?
• Ði?u tr??
• Ti?n can b?n thân và gia dình

10
Ðánh giá toàn di?n

• Khám lâm sàng
• Sinh hi?u
• GCS, d?u TKKT, d?u màng não, d?u li?t TK s?, co
  g?ng m?t não, co g?ng m?t v?
• T?n thuong thân não
• M ch?m, không d?u, tang
• HA tang / t?t
• R?i lo?n hô h?p
• Tang thân nhi?t s?t cao liên t?c
• T?ng tr?ng, v? m?t nhi?m trùng nhi?m d?c
• T?n thuong da co quan gan lách to, thi?u máu,
  xu?t huy?t du?i da,

11
2. Ch?n doán nguyên nhân
12
TAI N?N - TH?M HO?

• Xu?t huy?t n?i s?
• Ng? d?c CO, cyanide,
• Thi?u oxy ng?t nu?c
• H? du?ng huy?t

13
Không ph?i TAI N?N - TH?M HO?
Có s?t
Không s?t

• Ð?t ng?t
• XHNMN
• Ng? d?c
• H? du?ng huy?t

Nhi?m trùng h? TKTU viêm não, viêm màng não, s?t
rét th? não
B?nh lý ác tính B?nh lý mi?n d?ch
Daàn daàn - U não - Các b?nh lý não b?m sinh
14
SOÁT CAO CO GIAÄT LAØNH TÌNH

• Töø 6 thaùng ñeán 3 tuoåi (5 tuoåi)
• TC baûn thaân/gia ñình SCCG
• Co giaät lan toûa
• Côn giaät ngaén
• Khoâng coù baát kyø daáu hieäu thaàn kinh naøo
  sau côn

Phaûi loaïi tröø caùc nguyeân nhaân khaùc
15
Toån thöông naõo
soát
Nguyeân nhaân khoâng do nhieãm truøng
Nhieãm truøng heä TKTU
XHNMN, U naõo Ngoä ñoäc, RL chuyeån hoùa RL ñieän
giaûi, Beänh lyù aùc tính, mieãn dòch
16
Nhieãm truøng heä thaàn kinh trung öông
vieâm naõo- maøng naõo
Vieâm maøng naõo
Vieâm naõo
Vieâm naõo maøng naõo tuûy
Vieâm maøng naõo- tuûy
Vieâm tuûy
17
virus
Vi truøng
Lao
Nhieãm truøng heä TKTU
Kyù sinh truøng
Naám
18
Toån thöông naõo
Co giaät Co goàng Roái loaïn tri giaùc Daáu thaàn
kinh khu truù HC taêng aùp löïc noäi soï
19
HC maøng naõo
Treû lôùn
Nhuõ nhi
Sô sinh
Oùi möõa Nhöùc ñaàu Taùo boùn
Quaáy khoùc Reân ró, li bì Oïc söõa Boû buù
Quaáy khoùc Reân ró, li bì Oïc söõa Boû buù
Coå göôïng Kernig Brudzinskie
Coå göôïng Thoùp phoàng Taêng caûm giaùc da Rl
caùc PXNP
Coå göôïng Thoùp phoàng Taêng caûm giaùc da
20
Toån thöông tuûy soáng
Lieät meàm hai chi döôùi Hai chi treân Töù chi
21
Chæ ñònh choïc doø tuûy soáng
Khi nghi ngôø hoaëc chöa loaïi tröø nhieãm truøng
heä TKTÖ
Soát baát kyø daáu hieäu toån thöông heä
TKTÖ Soát keùo daøi chöa roõ nguyeân nhaân Treû
sô sinh beänh caûnh nhieãm truøng huyeát
22
Choáng chæ ñònh choïc doø tuûy soáng
Taêng AL noäi soï Roái loaïn huyeát ñoäng
hoïc Roái loaïn ñoâng maùu Co giaät chöa kieåm
soaùt Suy hoâ haáp Nhieãm truøng vò trí choïc doø
23
LS nghi ngôø hoaëc khoâng loaïi tröø nhieãm
truøng heä TKTU

Choáng chæ ñònh CDTS
Giaûi quyeát choáng chæ ñònh
Ñieàu trò KS
CDTS
24
Caùc xeùt nghieäm caàn thöïc hieän khi choïc doø
tuûy soáng
25
Dòch naõo tuûy
Caáy, nhuoäm gram, KNHT Ñaïm, teá baøo, ñöôøng,
lactate (Ñöôøng huyeát cuøng luùc)
IgM VNNB, HSV1, EV71 (PCR, caáy, PLSV nghieân
cöùu)
PCR lao neáu LS vaø TC gôïi yù
26
Maùu
Ion ñoà maùu (Na nieäu) Ñöôøng huyeát CN gan
thaän Khí maùu ÑM
Caáy maùu CRP CTM
27
Xeùt nghieäm khaùc
Sieâu aâm xuyeân thoùp X quang phoåi TPTNT, caáy
NT, caáy phaân CT scan, MRI naõo, tuûy neáu coù
chæ ñònh
28
BN nam 10 thaùng, TX Beán Tre BV Beán Tre
chuyeån, chaån ñoaùn td HC naõo caáp
N1 N2 N3 N4 N5
Tai naïn giao thoâng ? co giaät ? BV BT CT scanner bt, tænh Tænh Buù ñöôïc Khoâng soát Khoâng oùi Soát nheï Co giaät ? BV BT CT scanner bt Co giaät ? BV NÑ2
Khoâng chaûy nöôùc, khoâng chaûy maùu muõi, tai Khoâng chaûy nöôùc, khoâng chaûy maùu muõi, tai Khoâng chaûy nöôùc, khoâng chaûy maùu muõi, tai Khoâng chaûy nöôùc, khoâng chaûy maùu muõi, tai Khoâng chaûy nöôùc, khoâng chaûy maùu muõi, tai
Tieàn caên khoâng gì laï Baø ngoaïi cuøng bò tai
naïn coøn hoân meâ, meï tænh
29
Khaùm luùc NV Lô mô, kích thích ñau ñaùp öùng
khoâng chính xaùc, môû maét khi kích thích,
khoâng khoùc, sinh hieäu oån, T 38,8 Coå meàm,
khoâng daáu TKKT, thoùp phaúng Loøng baøn tay
nhaït Tim phoåi bt, gan laùch khoâng to, khoâng
daáu XHDD
30

• Ñaët vaán ñeà nam, 10m
• 1. Co giaät hoân meâ
• 2. Soát N2
• 3. CTSN N5
• 4. Thieáu maùu nheï
• 5. Khoâng nguy cô soát reùt

31

• Caùc khaû naêng coù theå xaûy ra
• Xuaát huyeát noäi soï nhieãm truøng khaùc
• Nhieãm truøng heä thaàn kinh trung öông
• Nhieãm truøng huyeát

32

• Höôùng xöû trí
• ABCD
• Khaùng sinh nhö VMNM / CTSN
• CDTS (ñaõ coù CT scanner) xaùc ñònh VMNM
• Ñieàu trò naâng ñôõ

33

• Keát quaû XN
• DNT 400 BC/mm3, Latex S. pneumoniae ()
• CRP 200 mg/l
• CTM bt

34
3. Nguyeân taéc xöû trí BN hoân meâ
35
Hoân meâ treû em Caáp cöùu nhi khoa
36
CAÁP CÖÙU TREÛ HOÂN MEÂ/CO GIAÄT

• 1. Thoâng ñöôøng thôû
• 2. Tö theá an toaøn BN hoân meâ
• 3. Diazepam tónh maïch hoaëc haäu moân neáu co
  giaät
• 4. Glucose 10 tónh maïch hoaëc qua sonde daï
  daøy
• 5. Coù daáu hieäu tuït naõo naèm ñaàu cao,
  manitol (0,5-1g/kg)
• 6. Ñieàu trò nguyeân nhaân
• Coù soát Khaùng sinh (cephalosporin III)
• Soát nguy cô soát reùt Artesunate TM/TB

37
HUÙT ÑAØM NHÔÙT

• Khi co ùöù ñoïng ñaøm,ngheït ñaøm
• Chieàu daøi
• choùp muõi?traùi tai
• Thôøi gian huùt ? 5 10
• ( 1 nhòp thôû ÑD)
• Khoâng huùt khi ñöa oáng vaøo

Huùt ñaøm nhôùt ôû mieäng
38
THÔÛ OXY QUA CANNULA

• CÑTím taùi, Khoù thôû, thôû nhanh
• DC
• Côõ cannula phuø hôïp
• Bình laøm aåm/Nöôùc caát
• Nguoàn oxy

THÔÛ OXY QUA CANNULA
Baét ñaàu 1-2 lít /phuùt
Toái ña 6 lít/phuùt
CAÁP CÖÙU COÙ THEÅ KHOÂNG CAÀN BÌNH LAØM AÅM
39
XÖÛ TRÍ TREÛ CO GIAÄT

• Thoâng ñöôøng thôû
• Thôû oxy
• Diazepam tónh maïch Lieàu 0,04
  ml/kg(10mg/2ml)
• TM khoâng pha loaõng
• TM chaäm (nhanh ngöng thôû)

Diazepam TM
10 phuùt
Diazepam TM
10 phuùt
Diazepam TM hoaëc Phenobarbital TTM
40
DIAZEPAM BÔM HAÄU MOÂN
Khi khoâng chích ñöôïcTM DC - Diazepam
loaïi TM - ?ng tieâm 1ml.Kyõ thuaät -
Naèm nghieâng - Ruùt Diazepam 0,1ml/kg -
Ruùt boû kim - Ñöa HM 4-5 cm - Kheùp moâng
Diazepam haäu moân taùc duïng nhanh tieâm maïch
41
TÖ THEÁ AN TOAØN BN HOÂN MEÂKhoâng Chaán
Thöông Coät soáng Coå

• Naèm nghieâng 1 beân
• Coå hôi ngöõa
• Moät chaân tö theá co

42
TÖ THEÁ AN TOAØN BN HOÂN MEÂ Chaán Thöông
Coät soáng Coå
Giöõ ñaàu
43
TÖ THEÁ AN TOAØN BN HOÂN MEÂ Chaán Thöông
Coät soáng Coå
COÁ ÑÒNH COÅ VÔÙI TUÙI CAÙT
COÁ ÑÒNH COÅ VÔÙI NEÏP COÅ

• Ñaët tuùi caùt / nöôùc
• Baêng coá ñònh traùn

Caàn 2 ñieàu döôõng
44
HOÂN MEÂ HAÏ ÑÖÔØNG HUYEÁT THÖÛ DEXTROTIX
Haï ñöôøng huyeát lt 45mg/dl
45
TIEÂM TÓNH MAÏCH DD GLUCOSE 10
TTM DD Glucose 10 5ml/kg
46
ÑAËT SONDE DAÏ DAØY ÑÖÔØNG MUÕI
CÑ Khoâng chích ñöôïc TM DC- Sonde daï daøy
8F - Oáng tieâm 50/10ml KT - Ño töø
muõi ?traùi tai, traùi tai ? choùp X öùc
ñaùnh daáu - Trôn oáng nöôùc - Ñöa
oáng qua muõi ñeán daáu - Kieåm tra ruùt
dòch DD - Coá ñònh oáng
Ño chieàu daøi
Ñaët oáng
47
CHO DUNG DÒCH ÑÖÔØNG QUA SONDE DD
Pha DD ñöôøng 4 muoãng ñöôøng (20g) vôùi 200ml
nöôùc chín Qua sonde DD ñoå DD ñöôøng vaøo oáng
tieâm cho chaûy chaäm Lieàu 5-15 ml/kg
48
LAU MAÙT HAÏ SOÁT
Chæ ñònh Soát cao co giaät Sau Paracetamol
ñaët haäu moân
Duïng cuï - Nöôùc aám (To nöôùc
taém em beù) - Nöôùc thöôøng neáu
khoâng coù nöôùc aám - Khaên lau 05
Caùch thöû nöôùc aám
49
LAU MAÙT HAÏ SOÁT

• - Naèm nghieâng
• - Ñaët khaên naùch, beïn / 2-3ph (maïch maùu
  lôùn, saùt da)
• Ngöng lau heát giaät
• To lt 38,5oC

Khoâng nöôùc ñaù (co maïch, run) Khoâng röôïu (ít
hieäu quaû, ngoä ñoäc)
50
Soát hoân meâ

• Baûo ñaûm hoâ haáp tuaàn hoøan
• Caét côn co giaät neáu coù
• - Khaùng sinh nhö VMNM
• Khaùng soát reùt neáu coù nguy cô soát reùt
• Khaùng virus neáu laâm saøng vaø xeùt nghieäm
  phuø hôïp sieâu vi
• Glucose 30 TMC sau thöû ñöôøng huyeát
• Haï soát (paracetamol toïa döôïc lau aám) neáu
  T 38.5oC

51
Haï natri maùu
Phaûn öùng vieâm
Cô cheá maïch maùu
Cô cheá ñoäc teá baøo
Phuø naõo trong nhieãm truøng heä TKTU
Co giaät, hoân meâ Goàng chi, ?ALNS
52
Aùp löïc töôùi maùu naõo Aùp löïc ÑM trung bình
aùp löïc noäi soï

• Aùp löïc noäi soï phuï thuoäc
• Theå tích nhu moâ naõo
• Khoái löôïng dòch naõo tuûy
• Khoái löôïng maùu trong loøng maïch (Ñoäng maïch
  vaø tónh maïch)

53
Caùc bieän phaùp ñieàu trò phuø naõo
Ñieàu trò Cô cheá taùc duïng Chæ ñònh Choáng chæ ñònh/ tai bieán
Naèm ñaàu cao Taêng löôïng maùu TM trôû veà Coù nguy cô phuø naõo Soác Coù khoái choaùn choã
Thoâng ñöôøng thôû Baûo ñaûm thoâng khí Taát caû
Thôû oxy Traùnh thieáu oxy gay toån thöông naõo naëng hôn NTgt70, tím taùi, co loõm ngöïc, SpO2lt95, co giaät, co goàng, Tai bieán cuûa taêng PaO2
Haïn cheá löôïng dòch nhaäp Traùnh dö dòch Coù nguy cô phuø naõo naëng (RLTG, co goàng, phuø gai, ? ALNS Thieáu nöôùc / soác
54
Caùc loïai thuoác söû duïng choáng phuø naõo
Ñieàu trò Cô cheá taùc duïng Chæ ñònh Choáng chæ ñònh/ tai bieán
Lasix Giaûm theå tích dòch Coù cao HA, Coù dö dòch Giaûm theå tích maùu löu thoâng
Manitol Taïo aùp löïc thaåm thaáu ñeå ruùt dòch töø noäi baøo vaø ngoaïi baøo vaøo trong loøng maïch, lôïi nieäu thaåm thaáu Phuø naõo cô cheá ñoäc teá baøo (cytotoxic) Soác Quaù taûi Cao HA xuaát huyeát chöa kieåm soaùt ñöôïc
Corticoids Öùc cheá phaûn öùng vieâm Phuø naõo do cô cheá maïch maùu (vasogenic) Nhieãm truøng naëng chöa kieåm soaùt ñöôïc
55
Toùm taét
Ñaùnh giaù
56
Toùm taét
Xöû trí
57
Tình huoáng laâm saøng

• nam, 5 tuoåi, Loäc Ninh (Bình Phöôùc)
• Soát N4, co giaät, hoân meâ
• Thieáu maùu, gan laùch to, XH döôùi da
• Khoâng chaán thöông
• Chaån ñoùan?
• Xöû trí?

58
Tình huoáng laâm saøng

• Nöõ, 6 thaùng, Cuû Chi, LDNV co giaät
• Tieâu chaûy, khoâng soát, oùi nhieàu quaáy khoùc,
  töï mua thuoác caàm tieâu chaûy
• Khaùm Meâ, ñoàng töû co nhoû, thôû khoâng ñeàu
• Thoùp phaúng, khoâng daáu TKKT
• Khoâng thieáu maùu, khoâng vaøng da, khoâng gan
  laùch to
• Chaån ñoùan
• Xöû trí

59
Tình huoáng laâm saøng

• Nam, 45 ngaøy tuoåi, Ninh thuaän, LDNV co giaät
• N2 khoâng soát, oïc söõa, quaáy khoùc, khoâng
  tieâu chaûy
• Boû buù, co giaät ? hoân meâ
• Sanh taïi nhaø, buù meï, khoâng beänh gì töø luùc
  sanh
• Khaùm Meâ, thoùp phoàng caêng, maïch nheï, thôøi
  gian phuïc hoài maøu da 3 giaây, Loøng baøn tay
  raát nhaït, gan 3 cm DBS, laùch maáp meù, khoâng
  XHDD
• Chaån ñoùan
• Xöû trí