URO20

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APPORT DE LIRM DE DIFFUSION DANS LE CANCER DU
COL DE LUTERUS
M. HEDHLI, S. MILADI, K BELHAJ BRAHIM, I. ATTIA,
A. CHEBBI, D. BEN HAMADI, N. BEN MAMI, A.
SAADI Service de radiologie Institut Salah
Azaiez, Tunis
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Introduction
Avec les progrès des techniques en IRM,
limagerie de diffusion a pu être utilisée en
imagerie du pelvis féminin en complément des
séquences morphologiques classiques pour le bilan
dextension local initial dun coté et dans
lévaluation post-thérapeutique dun autre coté.
Létude du signal du cancer du col sur la
séquence de diffusion et la quantification de la
valeur de lADC sur la cartographie ADC sont
susceptibles dapporter des éléments
diagnostiques supplémentaires dans les
différentes étapes de prise en charge de cette
maladie.
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Matériel et Méthodes
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Matériel et Méthodes

• Il sagit de 3 patientes présentant un cancer du
  col de lutérus, toutes explorées par une IRM
  pelvienne
• Bilan initial pour une patiente.
• Contrôle pratiquée 6 mois après curiethérapie
  exclusive pour deux patientes.

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Matériel et Méthodes
Pour toutes les malades, en plus des séquences
habituelles (T1, T2 et T1 après injection de
Gadolinium et saturation de la graisse), lIRM a
comporté une séquence de diffusion réalisée dans
le plan axial avec un b0 et un b1000.
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Résultats
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Observation n1
Chez la patiente explorée en préthérapeutique, il
existait une volumineuse masse (M) du col
envahissant de manière massive les paramètres
(flèches) avec de volumineuses adénopathies
pelviennes (A).
M
T2
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Observation n1
La masse tumorale ainsi que les adénopathies
apparaissaient en hypersignal en diffusion (a, b)
(flèches) avec un ADC diminué (c).
a/
b/
c/
Diffusion
Cartographie ADC
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Observation n2
Chez la deuxième patiente (traitée par
curiethérapie exclusive), lIRM na pas mis en
évidence de reliquat tumoral (flèches). Il
existait en revanche deux volumineuses formations
kystiques pelviennes en rapport avec des
lymphocèles (L).
L
L
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Observation n2
La séquence de diffusion (a et b) ne montrait
aucun hypersignal au niveau du col (flèche) alors
que les lymphocèles apparaissaient en hyposignal
dont la cartographie ADC (c) a confirmé la nature
liquidienne en montrant un ADC très élevé .
L
L
c/
a/
b/
Diffusion
Cartographie ADC
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Observation n3
Chez la troisième patiente (traitée par
curiethérapie exclusive), lIRM a mis en évidence
un important reliquat tumoral latéralisé à
lhémi-col utérin gauche (flèche) qui envahissait
la graisse du méso-rectum.
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Observation n3
Ce reliquat était en hypersignal en séquence de
diffusion (a) (flèche) avec un ADC diminué (b).
a/
b/
Diffusion
Cartographie ADC
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DISCUSSION
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La détection des cancers du col utérin ne pose
usuellement pas de problème dans la mesure où ils
sont accessibles à lexamen clinique. Le rôle de
lIRM est de permettre une classification
initiale précise par la mesure de la taille de la
tumeur ou lévaluation dun envahissement
extracervical. Le cancer du col utérin se
présente, sur les séquences morphologiques
classiques, sous la forme dune lésion en
hypersignal T2, se rehaussant de façon précoce et
intense après injection dynamique de
gadolinium. La très bonne résolution en contraste
de la séquence de diffusion permet de mieux
identifier sur certains petits cancers parfois
difficiles à voir sur les séquences pondérées en
T2. Dans ce contexte, il a été démontré que la
séquence avec injection dynamique de gadolinium
était supérieure à la séquence T2 pour la
détection des cancers de petite taille ou
présentant un faible contraste avec le tissu
cervical normal.
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Les pondérations les plus communément utilisées
sont le b 800 ou b 1000 car avec une pondération
à b 500 , lhypersignal T2 franc de nombreuses
structures comme lurine, la composante kystique
de tumeurs annexielles ou lendomètre contamine
le signal en diffusion et gêne la lecture des
séquences, notamment pour la détection de petites
lésions. En imagerie de diffusion, le cancer
apparaît en hypersignal en raison dune
diminution du coefficient dADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal environnant.
En couplant limagerie de diffusion aux séquences
pondérées T2, on observe un gain en terme de
précision diagnostique et de concordance
interobservateurs.
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De nombreuses études ont mis en évidence une
réduction significative de lADC des cancers du
col par rapport à la muqueuse normale, avec des
valeurs toutefois relativement variables
probablement en raison de lhétérogénéité des
protocoles (de 1,331 à 2,0910-3 mm2/s pour la
muqueuse normale et de 0,757 à 1,110 10-3 mm2/s
pour les cancers). Lutilisation dantennes
endovaginales permet de détecter les lésions
néoplasiques de plus petite taille (stade Ia et
stade 1b1). Toutefois, lutilisation de ce type
dantennes ne saurait être systématique dans le
cadre du bilan dextension des cancers du col,
compte tenu de linconfort occasionné pour les
patientes. Cependant, une utilisation ciblée pour
les tumeurs non détectées par lexamen clinique
pourrait être utile pour organiser la prise en
charge thérapeutique.
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Le monitorage de la réponse des tumeurs
localement évoluées sous radiochimiothérapie
concomitante (RCC) est probablement lune des
pistes les plus prometteuses offertes par
limagerie de diffusion pour la prise en charges
cancers du col utérin. En effet, il a été
démontré que lADC préthérapeutique des tumeurs
évoluant vers une réponse complète après RCC
était inférieur à celui des tumeurs évoluant vers
une réponse partielle. Il a également mis en
évidence que lADC tumoral présentait une
augmentation significative après 15 jours de
traitement sans que la taille de la tumeur soit
modifiée. Dautre part, il existait une
corrélation entre la variation précoce des
valeurs dADC (après 15 jours de RCC) et la
taille tumorale à lissue du traitement.
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Ce type dinformation pourrait permettre de
sélectionner des groupes de patientes répondeuses
ou non-répondeuses afin dadapter précocement le
traitement pour en augmenter lefficacité ou
limiter les effets secondaires dune
thérapeutique inefficace. Lattitude
thérapeutique au décours de la RCC nest pas
consensuelle. La chirurgie peut limiter une
récidive locale souvent dramatique dans cette
pathologie mais expose à une augmentation de la
morbidité sans améliorer la survie. Elle pourrait
se justifier en cas de reliquat tumoral objectif
dont le diagnostic est particulièrement
difficile. Lexamen clinique nest pas fiable et
lIRM, la plus performante dans cette indication,
est régulièrement mise en défaut.
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La complexité de lanalyse est liée aux
remaniements postradiques. Loedème en
hypersignal T2 est source de faux positifs (T2
shine-through) et la fibrose en fort hyposignal
T2 masque lhypersignal de la tumeur résiduelle
(T2 black out). La diffusion na pas encore été
évaluée dans cette indication mais sa capacité à
refléter lhypercellularité indépendamment du
signal en T2 pourrait en faire une technique
prometteuse.
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CONCLUSION
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Conclusion
LIRM de diffusion est une nouvelle technique qui
semble avoir de multiples applications
potentielles dans le domaine de la pathologie
gynécologique tumorale en particulier pour le
cancer du col de lutérus, que ce soit pour la
détection, la caractérisation ou le suivi des
lésions