Pr

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Pré-éclampsie

• Dr. M. Piketty
• CCA
• Service de gynécologie-Obstétrique
• Cochin

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Définition
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Définition (1)

• Classiquement triade
• hypertension,
• oedèmes,
• protéinurie.
• Importance de distinguer
• pré-éclampsie
• HTA gestationnelle
• HTA chronique essentielle ou secondaire
• pré-éclampsie surajoutée à une HTA chronique

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Définition

• HYPERTENSION de novo survenant après 20 SA et se
  normalisant dans les 3 mois après
  l accouchement
• TA mesurée à deux reprises après 30mn de repos,
  en décubitus dorsal ou en position assise.
• TASgt140 mmHg et/ou TADgt90 mmHg ou encore une
  augmentation de 25 mmHg pour la TAS et 15 mmHg
  pour la TAD par rapport aux TA du premier
  trimestre.
• PROTEINURIE gt 2 à une reprise ou gt1 à deux
  reprises
• OEDEMES

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Prééclampsie sévère

• MERE
• PAS?160mmHg ou PAD ?110mmHg
• Eclampsie.
  
  OAP
• Céphalées persistantes, troubles visuels
• Barre épigastrique, douleur de hypochondre droit
• Oligurie lt 500 mL/24h
• Protéinurie ? 5g/24h
• Créatininémie gt 100 mmol/l
• Transaminases gt 2N
• Hémolyse (schizocytes, LDH gt 600 U/L)
• Thrombopénie lt 100 000 plaquettes/µL

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Prééclampsie sévère

• Lenfant
• RCIU
• SFA, MFIU
• Lobstétrique
• HRP
• Accouchement prématuré

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Epidémiologie
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Fréquence de la PE
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Facteurs de risque
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Prise en charge de la prééclampsie sévère
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Evaluation initiale
Maternelle

• Clinique
• Vérifier le terme de grossesse
• Contrôle de PA
• Recherche de SF céphalées, troubles visuels,
  douleur épigastrique à type de barre, ROT,
  métrorragies
• Prise de poids
• Recueil des urines

• Biologie
• NFS plaquettes, schizocytes
• TP, TCA
• Ionogramme sanguin, urée, créatinine,
  Haptoglobine, Uricémie
• BHC
• Groupe, Rh, RAI

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Evaluation initiale

• RCF
• Echographie
• Biométries
• Estimation pondérale
• Courbes de croissance
• Quantité de LA
• Dopplers utérins et foetaux
• Insertion placentaire
• Morphologie

Foetale
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Traitement conservateur et PES

• Antihypertenseurs
• Corticoïdes
• Remplissage vasculaire
• Sulfate de magnésium
• Surveillance maternelle
• Surveillance foetale

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Traitement conservateur Antihypertenseurs

• Objectifs
• TAS lt 160mmHg
• 110mmHggtTAD gt90mmHg
• Ne pas trop baisser la PA car
• rôle  protecteur  de l HTA
• pas de complication de l HTA modérée
• Trandate et Adalate, mais aussi Loxen,
  Aldomet

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Traitement conservateur Corticoïdes

• Efficacité démontrée
• Essai prospectif randomisé (Amorin et al AJOG
  1999)
• -?MMH
• -?mortalité néonatale -pas de modification
  de la morbidité maternelle
• Pas d avance de maturité chez les fœtus de
  femmes préeclamptiques
• Pas de risque de poussée d HTA maternelle

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Traitement conservateur Remplissage vasculaire

• Hypovolémie relative en cas de PES
• augmentation de la perméabilité vasculaire
• hypo-albuminémie
• syndrome inflammatoire
• vasoconstriction généralisé
• Classiquement, débuter le remplissage avant le
  traitement anti-hypertenseur

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Traitement conservateur Sulfate de magnésium

• Mode d action inconnu
• Effet inhibiteur calcique
• Modification des signaux de transduction
  intra-cellulaires
• Effet protecteur su les cellules endothéliales
• Effet net sur la prévention de l Eclampsie
• Indication dans la PES
• Intérêt dans les pays en voie de développement
• Pas d EI néonatal évident
• Pas besoin de monitorage
• Posologie 4g IV sur 10-15 min puis 1g/h

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Surveillance maternelle

• Clinique
• Contrôle de la PA toutes les 4 heures (ou plus si
  TAgt160/110 mmHg)
• SF céphalées, accouphènes, myodésopsies, douleur
  en barre, troubles de la conscience
• ROT
• Poids/diurèse
• Biologie toutes les 48 heures
• NFS, plaquettes, TCA, TP, Iono sang, BHC,
  haptoglobine, Ddimères
• Protéinurie des 24 heures

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Surveillance Foetale

• RCF 2 fois/jour
• MA/jour
• Echographie 1 à 2 fois/sem
• quantité de LA
• Dopplers fœtaux
• Echographie de croissance tous les 15 jours

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Critères d extraction

• Indications maternelles
• TA non contrôlable avec une bi thérapie
• HELLP syndrome
• Insuffisance rénale
• Signes neurologiques
• OAP
• Indications fœtales
• Anomalies du RCF
• Arrêt de croissance fœtale
• Terme gt 34 SA
• HRP

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Eclampsie
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Léclampsie

• Crise convulsive généralisée survenant dans un
  contexte de prééclampsie.
• 1 à 5 des prééclampsies.
• Mortalité maternelle entre 0-14 (hémorragie
  intra-cérébrale, oedème aigu pulmonaire,
  insuffisance rénale aiguë anurique).
• Mortalité périnatale 10-28 des cas, secondaire
  à la prématurité ou à une asphyxie périnatale.
• Traitement interruption de la grossesse, sulfate
  de Mg

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HELLP syndrome
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Le HELLP syndrome

• Weinstein en 1982
• Microangiopathie associant
• une hémolyse (H)
• une cytolyse hépatique (EL)
• une thrombopénie (LP)
• Incidence 2 à 12. des patientes présentant une
  prééclampsie.
• Survient entre 27 et 36SA (50) mais des cas très
  précoces ont été décrits entre 17 et 20SA et
  d'autres seulement dans le post-partum (30).

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Le HELLP syndrome complications maternelles

• Signes cliniques
• douleur épigastrique (65-90).
• nausées, vomissements, diarrhée
• céphalées, troubles visuels, metrorragies.
• Morbidité maternelle d'autant plus sévère que le
  diagnostic est fait avec retard.
• Mortalité maternelle 1 à 5.
• Complications maternelles CIVD (21), hématomes
  rétro-placentaires (16), insuffisances rénales
  aiguës (8), oedèmes aigus du poumon (6),
  hématomes sous capsulaires du foie (1).
• Facteur prédisposant à la survenue d'une
  éclampsie.

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le HELLP syndrome complications fœtales et
néonatales

• Le terme moyen de naissance 32SA
• Mortalité périnatale de 6 à 33.
• Complications périnatales
• Hypoxie fœtale chronique, hypotrophie.
• Hypoxie aiguë (HRP ou chute trop brutale de la
  tension artérielle).
• Prématurité induite
• MFIU 5 des PE, 30des HRP et HELLP.

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HELLP prise en charge
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Bilan Etiologique
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Les thrombophilies

• ACL, APL
• RPCA, Mutation FV leiden, FII G20210A
• Déficit ATIII, protéine C et S
• MTHFR, hyperhomocystéinémie
• Mutation du récepteur à l ATIII

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Prévention
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Aspirine

• Premières études
• petits effectifs
• patientes à risque
• Aspegic à 150mg/j
• Réduction significative des récidives
• Deux grands essais randomisés (Caritis, CLASP)
• Patientes à bas risque, 30 de primipares
• inclusion entre 12 et 32 SA
• Aspegic 60 mg/j
• diminution non significative de la preeclampsie
  (diminution significative de survenue des
  preeclampsie sévères et précoces)

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Autres moyens de prévention

• Calcium
• HBPM