Sin t

1
BULIMIA NERVIOSA Psicopatología XIX Semanas de la
Prevención FUNDACIÓN MÚTUA GENERAL DE
CATALUNYA J. Toro
Universitat Barcelona

Hospital Clínic
2
B.N.
Criterios diagnósticos DSM-IV
A. Atracones recurrentes, caracterizados por 1.
Ingestión de alimentos en corto tiempo (p.ej., 2
horas) en cantidad superior a la invertida por la
mayoría en tiempo y circunstancias similares 2.
Sensación de pérdida de control sobre la
ingestión (p.ej., sensación de no poder dejar de
comer, o no poder controlar el tipo o cantidad de
comida)
3
B.N.
Criterios diagnósticos DSM-IV
B. Conductas compensatorias inapropiadas, a fin
de no ganar peso, p.ej., provocación de vómitos
consumo excesivo de laxantes, enemas, diuréticos
u otros fármacos ayunos ejercicio físico
4
B.N.
Criterios diagnósticos DSM-IV
C. Los atracones y las conductas compensatorias
tienen lugar, como promedio, al menos 2 veces por
semana durante 3 meses
5
B.N.
Criterios diagnósticos DSM-IV
D. La autoevaluación está exageradamente
influida por el peso y la silueta
6
B.N.
Criterios diagnósticos DSM-IV
E. La alteración no aparece exclusivamente en el
transcurso de una Anorexia Nerviosa
7
B.N.
Criterios diagnósticos DSM-IV
Tipo Purgativo En el episodio de BN el paciente
se provoca regularmente vómitos o consume en
exceso laxantes, diuréticos o enemas Tipo no
Purgativo En el episodio de BN el paciente
incurre en conductas compensatorias inadecuadas,
p.ej., ayunos y ejercicio intensivo, pero no
recurre regularmente a vómitos ni consume
laxantes, diuréticos o enemas
8
T.C.A.
EPIDEMIOLOGIA Estudios españoles
Población Mujeres de 12 a 21 años ANOREXIA
NERVIOSA 014 - 069 BULIMIA NERVIOSA
055 - 124 TCA NO ESPECIFICADOS 276 -
471 TOTAL 41 -
517 Morandé et al. 1994 Gual et al.,
1999 Ruiz et al. 1999 Rojo et al., 2003
9
INSATISFACCION CORPORAL
10
INSATISFACCION CORPORAL
DIETA RESTRICTIVA
11
HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA
INSATISFACCION CORPORAL
DIETA RESTRICTIVA
12
HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA
INSATISFACCION CORPORAL
ATRACON
DIETA RESTRICTIVA
13
HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA
INSATISFACCION CORPORAL
ATRACON
DIETA RESTRICTIVA
ANSIEDAD CULPA
14
HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA
INSATISFACCION CORPORAL
ATRACON
DIETA RESTRICTIVA
ANSIEDAD CULPA
VOMITOS LAXANTES AYUNOS
ACTIVIDAD FISICA
15
HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA
INSATISFACCION CORPORAL
HUMOR NEGATIVO
ATRACON
DIETA RESTRICTIVA
ANSIEDAD CULPA
VOMITOS LAXANTES AYUNOS
ACTIVIDAD FISICA
16
HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA
INSATISFACCION CORPORAL
HUMOR NEGATIVO
ESTRESORES
ATRACON
DIETA RESTRICTIVA
ANSIEDAD CULPA
VOMITOS LAXANTES AYUNOS
ACTIVIDAD FISICA
17
HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA
INSATISFACCION CORPORAL
HUMOR NEGATIVO
ESTRESORES
ATRACON
DIETA RESTRICTIVA
SITUACIONES CONDICIONADAS
ANSIEDAD CULPA
VOMITOS LAXANTES AYUNOS
ACTIVIDAD FISICA
18
HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA
INSATISFACCION CORPORAL
HUMOR NEGATIVO
ESTRESORES
ATRACON
DIETA RESTRICTIVA
SITUACIONES CONDICIONADAS
ANSIEDAD CULPA
VOMITOS LAXANTES AYUNOS
ACTIVIDAD FISICA
19
EVOLUCION
B.N.

• Revisión de 88 estudios de seguimiento (gt 6
  meses)
• MORTALIDAD 03 (0 - 3 )
• SEGUIMIENTO 5 - 10 AÑOS 50 recuperados
• 20 B.N.
• RECAIDAS 1/3 durante los primeros 4 años
• KEEL y MITCHELL,
  1.997 (A J P)

20
ETIOPATOGENIA
21
Susceptibilidad al estrés
Reactividad a malnutrición
Sexo
I. M. C.
GENETICA
Cambios pubertad
Neuroticismo
Impulsividad
Obsesividad
22
Susceptibilidad al estrés
Reactividad a malnutrición
Sexo
Preocupación por cuerpo/peso ---------
Dieta restrictiva
I. M. C.
GENETICA
Cambios pubertad
Neuroticismo
Impulsividad
Obsesividad
23
MODELO CORPORAL
Sociedad . Familia . Grupo
Susceptibilidad al estrés
Reactividad a malnutrición
Sexo
Preocupación por cuerpo/peso ---------
Dieta restrictiva
I. M. C.
GENETICA
Cambios pubertad
Neuroticismo
Impulsividad
Obsesividad
24
MODELO CORPORAL
Sociedad . Familia . Grupo
Susceptibilidad al estrés
Reactividad a malnutrición
Sexo
Preocupación por cuerpo/peso ---------
Dieta restrictiva
I. M. C.
GENETICA
Cambios pubertad
Neuroticismo
Impulsividad
Actividad física Rendimiento deportivo
Obsesividad
25
MODELO CORPORAL
Sociedad . Familia . Grupo
Susceptibilidad al estrés
Reactividad a malnutrición
Sexo
Preocupación por cuerpo/peso ---------
Dieta restrictiva
I. M. C.
GENETICA
Cambios pubertad
B.N.
Neuroticismo
Impulsividad
Actividad física Rendimiento deportivo
Obsesividad
26
MODELO CORPORAL
Sociedad . Familia . Grupo
Consecuencias biológicas y psicosociales
Susceptibilidad al estrés
Reactividad a malnutrición
Sexo
Preocupación por cuerpo/peso ---------
Dieta restrictiva
I. M. C.
GENETICA
Cambios pubertad
B.N.
Neuroticismo
Impulsividad
Actividad física Rendimiento deportivo
Obsesividad
27
MODELO CORPORAL
Sociedad . Familia . Grupo
Consecuencias biológicas y psicosociales
Susceptibilidad al estrés
Reactividad a malnutrición
Sexo
Preocupación por cuerpo/peso ---------
Dieta restrictiva
I. M. C.
GENETICA
Cambios pubertad
B.N.
Neuroticismo
Impulsividad
Actividad física Rendimiento deportivo
Obsesividad
28
CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LOS ATRACONES
ATRACONES BULIMICOS Fenómenos básicos
29
Situaciones estresantes Humor negativo
Autoestima baja Susceptibilidad a influencias
externas y cognitivas Dieta restrictiva
Comidas descontroladas
30
Situaciones estresantes Humor negativo
Autoestima baja Susceptibilidad a influencias
externas y cognitivas Dieta restrictiva
Comidas descontroladas
ATRACONES
31
Situaciones estresantes Humor negativo
Autoestima baja Susceptibilidad a influencias
externas y cognitivas Dieta restrictiva
Comidas descontroladas
ATRACONES
Ansiedad
32
Situaciones estresantes Humor negativo
Autoestima baja Susceptibilidad a influencias
externas y cognitivas Dieta restrictiva
Comidas descontroladas
ATRACONES
Ansiedad
33
CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LOS ATRACONES BULIMICOS
ATRACONES BULIMICOS Fenómenos básicos
34
Estados afectivos negativos por Dietas, Estrés,
Personalidad, T.Afectivos, Conciencia de BN
ATRACON BULIMICO
35
Estados afectivos negativos por Dietas, Estrés,
Personalidad, T.Afectivos, Conciencia de BN
ATRACON BULIMICO
Ansiedad, Vergüenza, Culpa, Autoestima baja
36
Estados afectivos negativos por Dietas, Estrés,
Personalidad, T.Afectivos, Conciencia de BN
ATRACON BULIMICO
Ansiedad por señales de atracón Horarios,
Lugares, Alimentos, Representaciones de
alimentos, Anticipación de atracones
Ansiedad, Vergüenza, Culpa, Autoestima baja
37
Estados afectivos negativos por Dietas, Estrés,
Personalidad, T.Afectivos, Conciencia de BN
ATRACON BULIMICO
Ansiedad por señales de atracón Horarios,
Lugares, Alimentos, Representaciones de
alimentos, Anticipación de atracones
Ansiedad, Vergüenza, Culpa, Autoestima baja
38
CONCORDANCIA GEMELAR
B.N.
N MZ DZ TREASURE y HOLLAND 29 50 6
(1.989) HSU y cols. 11 33 0
(1.990) FICHTER y NOEGEL 21 83 26
(1.990) KENDLER y cols. 58 23 9
(1.991)
39
B.N.
Epidemiología genética Atracones y vómitos
Población gral. 1897 gemelas


Atracones 236 Vómitos
48 Asociación entre atracones y vómitos OR
878 (p lt 0001) HEREDABILIDAD Atracones
46 Vómitos 72



Sullivan et al. 1998
Población gral. 8045 gemelos de ambos sexos.
HEREDABILIDAD Atracones 51 Correlación
entre factores genéticos de hombres y mujeres
0.57
Reichbom-Kjennerud et al. 2003

40
B.N.
ALTERACIÓN DEL RECEPTOR 5-HT2A
9 mujeres con más de 1 año de remisión completa
de su BN y 12 controles PET con 18F
altanserina, antagonista específico del receptor
5-HT2A Las controles, pero no las ex-BN,
presentan una reducción de la fijación a 5-HT2A
asociada a la edad Las ex-BN presentan una
reducción de la fijación a 5-HT2A en corteza
frontal orbital medial La vulnerabilidad para
TCA, impulsividad y trastornos del humor puede
implicar la actividad 5-HT y del lóbulo frontal

Kaye et al., Am J Psychatry. 2001
41
B.N.
ALTERACIONES SEROTONINERGICAS TRAS LA
RECUPERACION
30 ex-BN con recuperación gt1 año y 31 controles
Las ex-BN presentan más depresión, ansiedad,
perfeccionismo y obsesividad, asicomo elevaciones
en muchas escalas del EDI El 56 de las ex-BN
experimentan necesidad de simetría y orden Las
ex-BN tienen concentraciones 5-HIAA
significativamente superiores en LCR (no HVA o
MHPG) Las ex-BN responden con ansiedad y
desorganización conductual ante la m-CPP ESTAS
ALTERACIONES SEROTONERGICAS Y CONDUCTUALES
PUDIERAN SER RASGO E INTERVENIR EN LA
PATOGENESIS DE LA BN

Kaye et al., 1998 AGP
42
T.C.A.
Factores de riesgo Neuroticismo y autoestima
2509 muchachas de 12-21 años, re-evaluadas 18
meses después Neuroticismo aumenta el riesgo
de TCA (OR 33) Autoestima alta es un factor
protector (OR 032) Neuroticismo predice TCA
más que autoestima baja
Cervera et al., Int J Eat Disord, 2003
43
B.N.
COMORBILIDAD CON T. ESTACIONAL
Tasas de comorbilidad con T.A.E. 26 - 42
Blouin et al. 1992
Fornari et al. 1994 Ghadirian et al. 1999
Lam et al. 1991, 1996 Yamatsuji et
al. 2002 Tasas de comorbilidad con T.A.E.
T.A.E. sub-sindrómico 30 - 48
Blouin et
al. 1992 Brewerton et al. 1994 Fornari et al.
1994 Yamatsuji
et al. 2002
44
B.N.
Ter. cognitiva conductual
48 BN con abstinencia total de atracones y purgas
tras Trat. Cognitivo Conductual
Evaluados después de 4 meses Recayeron el 44
Características de quienes recayeron - más
preocupaciones y ritualizaciones alimentarias -
menos motivación para el cambio - menos tiempo
de abstinencia durante el tratamiento

Halmi et al. Arch Gen Psychiatry.
2002
45
B.N.
TERAPIA DIALECTICA CONDUCTUAL
31 BN (por lo menos 1 episodio semanal) 20
semanas a terapia dialéctica conductual o de
lista de espera
T. DIALEC. COND. LISTA DE
ESPERA Episodios en 4 semanas Pre-trat.
Post-trat. Pro-trat Post-trat p Nº
medio de atracones 27 15
22 20 .001 Nº
medio de purgas 40
10 28 28
.002
Safer et al. Am J
Psychiatry. 2001
Terapia Dialéctica Conductual Desarrollada por
Linehan para Trast.Límite de personalidad. Se
enseñan habilidades de regulación emocional para
reducir la tasa de episodios bulímicos
46
Figura 1. Evolución a lo largo de una sesión de
cue exposure de blood pressure (SP sistólica
DP diastólica), heart rate (HR) and subjective
anxiety (SA). En ordenadas aparecen las medidas
de blood pressure, heart rate and anxiety
(negritas). Corresponden a una de las primeras
sesiones realizadas con la paciente A.
10 -140 9 -130 8 -120 7 -110 6 - 90 5
-80 4 -70 3 -60
SP
DP
HR
SA
0 15
30 45
60