NI

1
NIÑO SANO.NIÑO ENFERMO.NIÑO PLURIPATOLÓGICO.

• Prof. DrC. Marcio Ulises Estrada Paneque.
• Universidad Médica de Granma. Cuba.

2
Salud y Enfermedad

• Qué es la salud exactamente? Si una de las
  razones por las que perdemos la salud es la
  enfermedad, qué es la enfermedad exactamente?
• Salud Estado de completo bienestar físico,
  mental y social no solamente la ausencia de
  afecciones o enfermedades (OMS) ó la experiencia
  de bienestar e integridad del cuerpo y la mente
  la ausencia de males y la plena capacidad del
  individuo para desenvolverse adecuadamente.
• Salud y enfermedad no conforman una dicotomía
  absoluta. La enfermedad puede tener un impacto
  diferente en la vida de distintas personas.

3
Salud y Enfermedad en Pediatría.

• Salud es integridad y buena funcionalidad
  ausencia de disfunciones y capacidad de crecer y
  desarrollarse adecuadamente.
• Hay también otros conceptos importantes, como
  mal, enfermedad, malestar o padecimiento,
  dolencia, daño y problemas de salud.
• Mal variedad de estados que suponen una
  perdida de la salud comprende discapacidad,
  lesión y defecto. Cuando el niño sufre o corre un
  mayor riesgo de sufrir un daño.

4
Salud y Enfermedad en Pediatría.

• Enfermedad alteración fisiológica o mental,
  que causa malestar o discapacidad, y aumenta la
  probabilidad de una muerte prematura.
• Malestar o padecimiento sensación subjetiva,
  por parte del niño, de que su bienestar físico o
  mental se halla ausente o mermado.
• Dolencia percepción, por parte de la sociedad
  y el entorno familiar, de una alteración del
  funcionamiento normal (físico o mental), en el
  estado de salud del niño.

5
Problemas de salud en Pediatría

• Cuáles son los principales problemas de salud
  que afectan al niño? La respuesta una lista de
  enfermedades.
• Respuesta reduccionista, que no va más allá de la
  enfermedad como fenómeno individual pero no es
  una respuesta adecuada.
• Son numerosas y de gran repercusión las
  determinantes que hoy configuran la salud de la
  población pediátrica. Las más mencionadas son las
  biológicas, sobre todo lo concerniente a la
  genética. Son muy importantes también las
  políticas, económicas y sociales, que a pesar de
  estar identificadas desde siempre, se colocan en
  un segundo plano.

6
Niño sano.

• Promoción de la salud y prevención de la
  enfermedad son principios y objetivos de la
  Pediatría. La salud pediátrica se entiende en la
  más amplia concepción, positiva y socioecológica.
  
• Ayudar a los niños a conservar la salud es un
  servicio más valioso que ofrecer asistencia
  médica después de una lesión, enfermedad o
  discapacidad.
• El enfoque holístico de la salud pediátrica,
  contribuye a definir las nuevas bases para la
  atención a los niños.

7
Niño enfermo.

• Método clínico-epidemiológico enfoques
  problémico, sindrómico, diferencial y nosológico.
• Agente causal
• Tipología y estado clínico del niño enfermo.
• Definición de la naturaleza y el curso (agudo o
  crónico) de la enfermedad.
• Determinantes de la enfermedad.
• Diferencia entre la enfermedad de origen orgánico
  y el trastorno funcional que puede resultar de
  unas condiciones sociales dañinas.

8
Salutogénesis

• Enfoque diferente en el contexto de la nueva
  medicina investiga las fuerzas de autocuración y
  vulnerabilidad del organismo humano.
• Más allá de la prevención convencional, la
  Salutogénesis concibe la salud como un estado de
  integración física, anímica y mental, basado en
  la activación de las propias defensas del cuerpo,
  el desarrollo de la resistencia y la capacidad de
  adaptación al cambio.
• Se ocupa no sólo en tratar de acabar con la
  enfermedad sino más bien de encontrar los medios
  para mantener la salud

9
Salutogénesis versus patogénesis

• Preguntas claves De dónde proviene la salud?
  Cómo puede fortalecerse la salud?. Y no De
  dónde proviene la enfermedad y como esta puede
  evitarse?
• El concepto patogenético proviene del modelo del
  contagio Quién contagió?. Cómo se llama el
  virus, la bacteria?. Que antibiótico ayudan
  contra ellas?
• En el punto de vista salutogenético, la pregunta
  es Por qué justamente un niño permanece sano,
  cuando a su alrededor otros se infectaron? Por
  qué uno se contagió pero el otro no? Esa es la
  inquietud de la investigación salutogenética.
• La Salutogénesis tiene como objetivo el llamar la
  atención hacia las fuentes individuales y
  sociales de la salud y la curación.

10
Enfermedad crónica de la infancia.

• Afección de larga duración en su definición se
  tiene en cuenta el grado de incapacidad, el
  pronóstico y la repercusión que para el niño, la
  familia y la sociedad tiene dicho proceso.
• Las características comunes de estos niños son
  incapacidad para el desarrollo de una vida
  normal, largas y numerosas hospitalizaciones,
  centro de atención de una familia angustiada y un
  futuro incierto.

11
Enfermedad crónica de la infancia

• No todos los niños enfermos crónicos, perciben la
  enfermedad de igual manera, ni experimentan las
  mismas reacciones emocionales.
• Entre estas últimas, están la ansiedad, el temor
  a la muerte la tristeza, la ira, el
  resentimiento irritabilidad, disminución de la
  autoestima, sentimiento de impotencia, soledad y
  sensación de culpabilidad.

12
Contexto de las ECI.

• Aumento de la expectativa de vida al nacer por la
  disminución de la Mortalidad Infantil, del
  Preescolar y el aumento de la sobrevida del
  RNMBPN .
• Emergencia de otros problemas de salud infantil.
• Las ECI ya son una de las preocupaciones más
  relevantes de la Pediatría.

13
ECI. Justificación de su abordaje

• Necesidad de información confiable sobre la
  magnitud del problema, dimensionar la población
  objetivo de acuerdo a una definición de
  prioridades.
• Condicionan un deterioro de la calidad de vida
  del niño. Producen secuelas y limitaciones en su
  desarrollo biosicosocial, obstaculizan el acceso
  a una recreación apropiada y a una escolaridad
  normal.
• Representan una situación de alto impacto social
  y económico para los niños, sus familias y la
  sociedad en su conjunto.

14
Niño pluripatológico (NPP)

• Niñ_at_s que padecen de dos o más afecciones o
  enfermedades crónicas en un mismo momento
  clínico.
• Presentan reagudizaciones con frecuencia, y en
  ellos pueden concomitar otras afecciones o
  procesos agudos.
• Sufren una cuestionable continuidad asistencial y
  un deficiente proceso de salud-
  enfermedad-cuidado (PSEC), con ruptura de la
  requerida integración entre APS y el hospital.

15
Características comunes a los NPP

• Padecen enfermedades que a pesar de las acciones
  de salud e intervenciones, no tienen cura
  definitiva.
• Disminución gradual de su autonomía y capacidad
  funcional Dependencia, Deficiencias, Minusvalía
  y Discapacidad.
• Riesgos múltiples por sus afecciones crónicas
  Efecto fisiopatogénico tipo dominó en
  descompensaciones, interacciones múltiples
  (médicas, medicamentosas...).

NIÑOS Y NIÑAS FRÁGILES, POLIMEDICADOS,
REINGRESADORES.
SU ENTORNO REFLEJA ANGUSTIA Y PREOCUPACIÓN POR
EL FRACASO DEL MODELO DE ASISTENCIA QUE LES
OFRECEMOS
16
Hipoxia ? tisular ?
17
EL NPP EN LOS SISTEMAS SANITARIOS

• Atención Primaria Requiere continuidad en su
  atención.
• Fragilidad en infaestructuras, falta de medios y
  de tiempo.
• Fracaso en procesos con múltiples reagudizaciones
  y necesidades de atención domiciliaria.
• Atención Hospitalaria Basada en la asistencia al
  episodio agudo o de seguimiento programado.
• Sub-especialidades pediátricas Buenos resultados
  en afecciones específicas. Tendencia a la
  atomización. Fracaso para pacientes con múltiple
  co-morbilidad.
• Pediatría clásica Atrincherada en el Hospital.
  Divergencias de conducta médica.

18
PROCESO DE ATENCIÓN AL NIÑO PLURIPATOLÓGICO

• Proceso atencional prioritario en APS y ASS.
• Población diana altamente vulnerable
• Protagonismo de Atención Primaria, la Pediatría
  hospitalaria y la atención especializada.
• Debe ser un proceso diferente
• No basado en manejar una entidad nosológica
  concreta.
• Objetivo reordenar la asistencia y el cuidado.
• Difícil de implantar con las herramientas
  actuales
• Coordinación cuasi-perfecta.
• Continuidad asistencial.

19
CONSTITUYEN UNA POBLACIÓN CON MORBILIDAD
IMPORTANTE EN PEDIATRIA?

• Depende del tipo de institución y el territorio,
  en líneas generales no debiera rebasar el 15.
• Pueden suponer alrededor de un 20 de los
  pacientes que se atienden en Pediatría.
• Constituyen alrededor del 20 de los pacientes
  ingresados en salas pediátricas.
• En algunos hospitales pueden representar más del
  30 de los pacientes tributarios de cuidados
  intensivos.

20
(No Transcript)
21
IMPACTO DEL NPP EN MORBILIDAD PEDIATRICA
- La incidencia y prevalencia del NPP es
significativa - Los criterios mencionados
identifican a una POBLACIÓN con Elevada
fragilidad clínica Elevada
complejidad clínico-terapéutica Elevado
riesgo de deterioro funcional
Elevada mortalidad. Elevado consumo de
recursos.
22
Propuesta de clasificación del NPP

• Grupo A Niño con dos o más enfermedades crónicas
  diagnosticadas con estado de morbilidad presente
  que no esté directamente relacionado con sus
  afecciones de base.
• Grupo B NPP con descompensaciones o
  reagudizaciones de sus enfermedades de base.
• Grupo C Niño sin morbilidad sobreañadida, en
  estado compensado de sus afecciones de base.
• Grupo D Pertenecientes al grupo A y B con franca
  afectación inmunológica o nutricional.

23
Indicadores de Salud. Cuba 2007.

• Total de nacidos vivos 112 472
• Tasa de MI por 1000 NV 5.3 ?
  NPP
• Tasa de lt de 5 A por 1 000 NV 6.7 ? NPP
• de niños supervivientes a los 5 A 99.3 ?
  NPP
• Tasa de mortalidad perinatal 16.0 ?
  NPP
• Tasa de MI por IRA 1 000 NV 0.3 ? NPP
• GRANMA 2007 7ma en MI y 8va en TMM5A
• GRANMA 2008 20,1 población es lt de 14 años
• 10 MIL lt1 AÑO 44 MIL de 1-4A y 114 MIL de 5-14
  A.
• TOTAL DE 168 MIL. ? NPP.

24
OBJETIVOS

• Introducir y reiterar la temática y la necesidad
  del abordaje diferenciado al niño
  pluripatológico.
• Caracterizar la prevalencia e impacto del niño
  pluripatológico en los diversos escenarios de la
  atención pediátrica.
• Diseñar flujogramas y modelos como propuestas en
  la atención del niño pluripatológico y proponer
  una clasificación, según sus patrones de
  presentación.

25
Métodos

• Clínico-epidemiológico.
• Estudios de prevalencia puntual en APS y
  hospitales pediátricos.
• Triangulación metodológica.
• Modelación científica.

26
Prevalencia puntual NPP. Consultorios dianas
APS Manzanillo Dic 2006/Dic 2007.
Dic. 2007 Población
882 NPP 105
Prevalencia 11,9
Dic 2006 Población lt 14ª 861
NPP 98 Prevalencia 11,4
27
NPP Ingresados en HPD Hermanos Cordové.
28/11/06 Ingresos 34 NPP 6 Prevalencia
17, 6 29/12/07 Ingresos 39 NPP 9
Prevalencia 23,07
Tipología 2007 Categoría A 56,7 Categoría B
33,3 Categoría C Ninguno Categoría D 9,9
Ingresos 2007 5753
Prevalencia NPP 12,1
28
NPP TRIBUTARIOS DE CUIDADOS INTENSIVOS

• 29/11/06.
  28/12/07.
• Ingresados 8 pacientes 10
• Niños pluripatológicos 4 ( 50) 6
  (60)
• Categorías A 1 paciente (25) 2
  (33,3)
• B 1 paciente (25)
  2
• C ninguno
  -
• D 2 pacientes (50)
  2
• Ingresos en UCI 2007 477
• NPP 214 Prevalencia 44,8

29
Mortalidad NPP en el HPD Hnos Cordové Decenio
1998-2007.
ANÁLISIS COMPARATIVO DE FALLECIDOS
PLURIPATOLÓGICOS Y NO PP
Grupo Edades Pluripatológico No PP Total
Menores de 1 Año 42 (61,7) 26 (33,3) 68 38,2
De 1 a 4 años 20 (55,5 ) 16 (44,4) 36 18
DE 5 a 14 años 26 (53,0 ) 23 (47,0) 49 34
Total 88 (56,8) 65 (43,1) 153 100
30
Mortalidad NPP del municipio Manzanillo en el
HPDHC. Decenio 1998-2007.
Grupo Edad Pluripatológico No PP Total
Menores de un año 16 (66,6) 8 (33,3) 24 48
De 1 a 4 años 7 (77,7) 2 (22,2) 9 18
DE 5 a 14 años 11 (56,5) 6 (35,4) 17 34
Total 34 (68) 16 (32) 50 100
31
Mortalidad NPP en Hospitales Pediátricos
Granma Decenio 1997-2007.
HERMANOS CORDOVE. MZO. FALLECIDOS PP y NO PP
1998-2007
Grupo Edades Pluripatológico No PP Total
Menores de un año 42 (61,7) 26 (33,3) 68 38,2
De 1 a 4 años 20 (55,5 ) 16 (44,4) 36 18
DE 5 a 14 años 26 (53,0 ) 23 (47,0) 49 34
Total 88 (56,8) 65 (43,1) 153 100
GENERAL MILANES. BAYAMO. FALLECIDOS PP y NO PP
1997-2006
Grupo Edades Pluripatológico No PP Total
Menores de un año 53 (40,7) 77 (59,2) 130 46,5
De 1 a 4 años 38 (50,0 ) 38 (50,0) 76 27,2
DE 5 a 14 años 43 (58,9 ) 30 (47,0) 73 41,0
Total 134 (48,0) 145 (51,9) 279 100
32
Mortalidad NPP en Provincia Granma Decenio
diferenciado.
ANÁLISIS COMPARATIVO SERIE DE FALLECIDOS PP Y NO
PP
Grupo Edades Pluripatológico No PP Total
Menores de un año 95 (47,9) 103 (52,0) 198 56,2
De 1 a 4 años 58 (55,7) 54 (48,2) 112 31,8
DE 5 a 14 años 69 (57,9 ) 53 (44,5) 119 33,8
Total 222 (63,0) 130 (36,9) 352 100
33
Mortalidad NPP en UCI año 2007 Hospital Hermanos
Cordové
RIESGO RELATIVO DE MUERTE ENTRE NIÑOS PP
Y NO PP
Grupo Edad Pluripatológico Fallec. Vivos No PP Fallec. Vivos Total Fallec. Vivos
lt 1 año RR 2,0 6 63 5 115 11 178
1 a 4 años RR 2,3 2 74 1 88 3 162
5 a 14 años RR 1,6 4 65 2 52 6 117
Total RR 1,8 12 202 8 255 20 457
34
NPP, Morbilidad y Mortalidad en UCI. Lección
aprendida.

• El 30,5 de los NPP ingresados son tributarios de
  Cuidados intensivos vs. el 5,2 de los no
  pluripatológicos.
• Los NPP tienen un RR de 5,8, mayor que los No PP
  para ingresar en la UCI.
• Los NPP tienen un 1,8 veces más posibilidades de
  fallecer en las UCI que los no PP.

35
Mortalidad del NPP lt 1año.HDPHC. 1998-2007

• NPP NoPP
• Otras Causas 17 8
• Malf. Cong 14 -
• IRA 10 10
• Sepsis 1 10
• Accid - 1

Inmunológicas 4 Hepatobiliares 3 S. Down 3
Neurológicas 10 G. Urinarias 8 Hematolog 6
DEN 25 C. Cong 20
Oncológicas 2 Otras 12
36
Mortalidad del NPP de 1-4 años. HDPHC. 1998-2007

• NPP NoPP
• O. Causas 12 4
• IRA 5 4
• Sepsis - 2
• M. Cong 3 -
• Accid - 6

S. Down 3 Nefropatías 3
DEN 13 C. Cong y FEE 6
Oncopatías 6 Anemias 4
Inmunológicas 2 Enf. Metabólicas 2 Otras 5
37
Mortalidad del NPP de 5-14 años. HDPHC. 1998-2007

• NPP NoPP
• O. Causas 22 11
• IRA 4 3
• Sepsis - 5
• Accid. - 4

Anemias 4 Inmunológicas 3
Neurológicas 6 Neumopatías 6
Oncopatías 15 DEN 10
Aplasia medular 2 Malf. Vascular 2 Otras 4
38
ATENCION DEL NIÑO PLURIPATOLÓGICO. PERSPECTIVA
ORGANIZATIVA EN EL HOSPITAL
PLAN DE ASISTENCIA COMPARTIDA
PEDIATRA REFERENCIA ESPECIALIDAD
MÉDICO FAMILIA
CUIDADOR PRINCIPAL
ENFERMERÍA EBS
TRABAJO SOCIAL Y EDUCATIVO
39
Límites de atención al niño pluripatológico

• Límite de entrada Pacientes que sufren dos o más
  enfermedades crónicas con los criterios
  establecidos en la definición funcional. La
  entrada en el proceso se producirá a través del
  Médico de Familia y el pediatra del área, si el
  enfermo se encuentra en el entorno domiciliario,
  y del grupo de atención al NPP en el entorno
  hospitalario.
• Límite final Las características de cronicidad y
  progresividad del niño pluripatológico obligan a
  la salida sea la inclusión en programas de
  seguimiento cuyos responsables asuman la atención
  integral del paciente.
• Límites marginales Pacientes en programas de
  enfermos crónicos por enfermedad de un órgano o
  sistema específico.

40
Plan de asistencia compartida (PAC)

• Durante la evolución clínica del enfermo
  pluripatológico, es preciso la colaboración entre
  el pediatra, intensivistas, otros especialistas,
  su Médico de Familia y la Enfermería para evitar
  la rápida progresión hacia la dependencia y la
  minusvalía.
• El PAC es un conjunto de medidas destinadas a
  favorecer la coordinación y participación activa
  de los distintos actores que intervienen en la
  asistencia al enfermo pluripatológico, evitando
  los vacíos y la dispersión asistenciales, y
  propiciando un abordaje integral del enfermo.

41
Criterios de activación del PAC

• Más de dos ingresos hospitalarios en el último
  semestre por descompensación de sus ECI
• Más de dos consultas en Urgencias hospitalarias
  en los últimos tres meses y /o
• - Necesidad percibida por el Médico de Familia y
  el Pediatra del área para el control clínico del
  paciente.

42
Plan de asistencia compartida (PAC)

• Características del seguimiento durante la
  activación
• La activación requerirá de la aprobación del
  Pediatra coordinador.
• Durante cualquier ingreso, el Grupo
  multidisciplinario será avisado para valorar al
  paciente, sin importar motivo y servicio donde se
  efectúe.
• Durante la activación, el pediatra coordinador y
  la enfermera asignada se encontrarán disponibles
  para comentar los tratamientos y cambios en los
  planes de cuidados.
• Para desactivar el PAC, por estabilidad clínica,
  exitus o inclusión en otro programa, será
  necesario un informe de alta.

43
MODELO DEL ENFOQUE DE RIESGO EN EL NIÑO
PLUTIPATOLOGICO (NPP) ? PROTECCION AL EQUILIBRIO
FISIOPATOLOGICO. ( DE LOS NIÑOS AFECTADOS POR 2
AFECCIONES CRONICAS)   ? MORBILIDAD Y MORTALIDAD
?
BIENESTAR
y CALIDAD DE VIDA ?
SIMUS ESCENARIO SOCIOCOMUNITARIO. ?


? ESCENARIO INSTITUCIONAL -
ATENCIÓN PRIMARIA


- HOSPITAL
CONSULTORIOS
?

CUERPO DE GUARDIA (EBS-GBT)

NIÑOS

SALAS Y SERVICIOS POLICLINICOS

FAMILIA COMISION NPP
?
COMUNIDAD ?
GRUPO ATENCION NPP CONDICIONES

? ?

CONDICIONES NPP CON RIESGO HIG-SANITARIO -


NPP MENOR 3 MESES SOCIO-ECONOMICO Y


NPP CON ESTADIA PROLONGADA
FAMILIA DISFUNCÍONAL

NPP REINGRESANTE NPP REINGRESANTE


NPP MALNUTRIDO II-III MALNUTRIDO
II-III


NPP GRAVE-CRITICO INMUNODEPRIMIDO.
?
ACCIONES ?
NPP VENTILADO
NPP NEONATAL
PREVENCION REAGUDIZACIONES
NPP CARDIOPATAS NPP CON
DISCAPACIDADES
PROMOCION
NPP INMUNODEPRIMIDOS ASMATICO GRADO
II-III EDUCACIÓN EN
LA ENFERMEDAD OTROS
ESTADOS DE RIESGO
CARDIOPATAS
DIAGNOSTICO AFECCIONES ASOCIADAS Y
DESCOMPENSACIONES
SUPERVIVIENTES
INTERVENCION INTEGRAL
EN EQUIPO DISPENSARIZADOS POR
REHABILITACION SUPERVISADA DIABETES

?
FIEBRE REUMATICA ? MODIFICAR
VULNERABILIDAD EN NIÑOS PLURIPATOLOGICOS
? ENCEFALOPATAS PROCESO ?
?
? ATENCIÓN
INTEGRAL SICLÉMICOS ATENCION
ENFOQUE INDIVIDUAL Y MULTIDISCIPLINARIO
(PAC) F. Q
INTEGRAL OBESOS ?
(PSEC) ?
? NEFRÓPATAS
METODO
CLINICO-EPIDEMIOLOGICO EN EL PSEC OTRAS

?


MEJORAMIENTO DEL ESTADO
PERMISIBLE DE SALUD Y LA CALIDAD DE VIDA DEL NPP.
44
(No Transcript)
45
Expectativas e hipótesis.

• Disminución de la Fracción Atribuible de
  Exposición (Proporción del daño/evento entre los
  NPP que puede ser atribuible al hecho de serlo)
  para mortalidad, DEN evolutiva, reingresos y
  estadías prolongadas en al menos un 30.
• Incremento de la Fracción Atribuible Poblacional
  (Proporción en que el daño/evento podría ser
  reducido si esta condición de riesgo disminuyera
  o cambiara su comportamiento en la población
  total) para la mortalidad pediátrica, la DEN, los
  ingresos en UCIP en al menos un 20 .
• Ahorro inestimable de recursos.

46
Conclusiones

• La incidencia, prevalencia e impacto del NPP en
  la morbilidad y mortalidad pediátrica en Granma
  fue significativa y definitoria de sus
  indicadores.
• La perspectiva científica del abordaje del NPP
  infiere la rápida implementación de un censo, la
  valoración integral y el Proceso de Atención
  Compartida en el contexto de su PSEC.
• Perspectiva sociofamiliar-cuidados PSEC
• Perspectiva organizativa Necesidad de cambios
  cualitativos en su asistencia.

47
Recomendaciones

• Comisión multidisciplinaria del niño
  pluripatológico en las áreas de salud de la APS y
  en los hospitales pediátricos.
• Censo del NPP, prevalencia y localización en
  áreas de salud y municipios e implementar
  investigaciones que permitan caracterizar el
  fenómeno en los diferentes escenarios de la salud
  pediátrica.
• Capacitar a los recursos profesionales en
  relación a la temática, el PSEC y la atención
  integrada en estos niños según PAC.
• Capacitar padres y cuidadores sobre el PSEC de
  estos niños.

48
Los niños pluripatológicos son los más
vulnerables. Debemos organizar nuestras acciones
para ayudarlos a sobrevivir y mejorar su calidad
de vida.