H

1
Hépatites et Cirrhose

• IFSI La Croix Rouge

Dr M-C Benhaim-Iseni (HEGP- Broussais)
2
Foie Normal
3
Foie Normal
4
Les Syndromes en Hépatologie

• Cytolyse liée à la destruction des hépatocytes
• ? Tansaminases (ALAT, ASAT) proportionnelle à
  lintensité de la cytolyse
• Cholestase diminution de la formation de la
  bile, par défaut d'excrétion des acides biliaires
  ou obstacle à l'écoulement biliaire
• ? Phosphatases alcalines, ? ?-GT
• ? Bilirubine conjuguée, ? TP (facteur V normal)
• Insuffisance hépato-cellulaire ensemble des
  perturbations liées à la réduction ou à la
  dysfonction des hépatocytes
• ? Albuminémie
• ? TP, ? facteur V
• ? Bilirubine conjuguée

5
Hépatites Virales

• Virus A, E, B, C, D
• Mode de contamination
• A et E féco-orale (ingestion deau ou
  daliments souillés par des matières fécales)
• B sexuelle, parentérale, verticale
  (mère-enfant)
• D toxicomanes, co-infection ou surinfection VHB
• C parentérale, rarement sexuelle et
  mère-enfant, inconnu dans 1/3 des cas
• Durée dincubation
• A 15 à 45 j
• B 50 à 150 j
• C 30 à 100 j
• E 15 à 90 j

6
Hépatites Virales

• Autres virus
• Herpès hépatite aiguë grave, rare
• EBV (MNI) et CMV atteinte hépatique modérée,
  fréquente
• Fièvre jaune et dengue atteinte hépatique sévère

7
Hépatites Virales Aiguës

• Phase pré-ictérique 5 à 15 j
• Inconstante
• Asthénie, anorexie, nausées, myalgies, fièvre
• Céphalées, urticaire, arthralgies
• ? transaminases
• Phase ictérique 2 à 6 semaines
• Ictère dintensité variable, urines foncées
• Prurit, asthénie

8
Hépatites Virales Aiguës

• Diagnostic sérologique
• A IgM anti-HAV ? IgG
• B IgM anti-VHB, Ag HBs
• C Anti-VHC, ARN-VHC
• Si négatives anti-VHE, IgM anti-CMV,
  anti-EBV-VCA
• Formes cliniques
• Asymptomatique
• Anictérique
• Cholestatique
• Fulminante
• encéphalopathie, ? TP
• HBV 1 , HAV 0,1 , HCV faible

9
Hépatites Virales Aiguës

• Évolution
• A, E jamais de virémie chronique
• B hépatite chronique dans 10 des cas
• C hépatite chronique dans 70 des cas
• Critères de guérison
• Transaminases normales
• A IgM disparaissent, IgG persistent
• B disparition de lAg HBs
• C Anti-HCV persistent, ARN négatif

10
Evolution
11
Hépatites Virales Aiguës

• Précautions en cas dhépatites virales aiguës
• Pas de régime
• Pas dalcool
• Pas de médicaments
• B,C, D
• Dépistage (personnes-source et co-exposés)
• C discuter traitement préventif dévolution
  vers hépatite chronique
• Maladies professionnelles

12
Accident dExposition

• ON N'OMETTRA PAS LA RECHERCHE DU STATUT PAR
  RAPPORT AU VHB ET AU VHC
• Si le sujet source est virémique pour le VHC, ou
  si son statut vis à vis du VHC est inconnu, il
  faut mettre en place un suivi permettant le
  diagnostic précoce d'une infection chez le sujet
  exposé dosage de l'ALAT tous les 15 jours
  pendant deux mois, puis tous les mois pendant les
  quatre mois suivants, PCR tous les mois jusqu'au
  3e mois et recherche d'anticorps anti-VHC au 3e
  et au 6e mois. L'apparition d'une hépatite aigüe
  fera envisager un traitement par interféron
  alpha.
• Quelle que soit la connaissance du statut
  sérologique et virémique du sujet source pour le
  VHB, si la personne exposée n'est pas vaccinée ou
  si son immunisation vis à vis du virus de
  l'hépatite B n'a pas été récemment vérifiée, ou
  si le résultat de l'antigène HBS et de
  l'anticorps anti-HBS ne peut pas être obtenu dans
  les 12 heures, il y a indication à injecter
  précocement (dans les 12 heures) des
  gammaglobulines anti HBS et ultérieurement à
  prévoir une vaccination.

http//www.sante.gouv.fr/htm/actu/36_vih17.htm
13
Vaccinations

• Hépatite B
• 3 injections 0, 1 et 6 mois
• Anti-HBs gt 10
• CI ATCD familial de SEP ou maladie
  démyélinisante, allergie
• Hépatite A
• Efficace et sans danger
• Injection à 0, 1 et 12 mois

14
Hépatites Virales Chroniques

• Élévation des transaminases gt 6 mois
• Symptôme absent ou peu spécifique
• Découverte
• Fortuite
• Dépistage
• Complications

15
Hépatites Virales Chroniques

• Diagnostic
• Marqueurs
• PBH
• nécrose hépatocytaire, inflammation, fibrose
• Metavir A de 0 à 3 et F de 0 à 4
• Traitement
• B IFN, analogues nucléosidiques (lamivudine,
  adefovir)
• C Ribavirine IFN
• Génotype 2 et 3 80 de réponse
• Génotype 1 45

16
Évolution
17
Évolution
18
Histoire Naturelle de lInfection par le VHC
chez lAdulte
30
Guérison
70
lt 5
 Portage sain 
gt 90
ANAES-RPC-Actualisation. Février 2001
10 à 20
4 par an
CHC
19
Hépatite C Facteurs de Risque de Progression
de la Fibrose

• Facteurs liés à lhôte
• sexe masculin
• âge lors du contage
• ancienneté de linfection
• immunodépression
• Surcharge en fer
• NASH

20
Alcool et VHC

Stade de fibrose
4
gt 50g/j
lt 50g/j
Pl_at_nète Roche VIRO
Durée de linfection (années)
1
gt40
31-40
lt10
11-20
21-30
Poynard T et al. Lancet 1997349 825-32.
21
Hépatites Auto-immunes

• Hépatite associée à des marqueurs dauto-immunité
• Clinique variable
• ? transaminases isolées
• Ictère, hépatite grave, cirrhose
• Diagnostic
• Absence dautre cause dhépatite chronique
• Auto-anticorps
• Évolution difficilement prévisible
• rémission, rechute, cirrhose
• Traitement
• Corticoïdes, immunosuppresseur

22
Hépatites Médicamenteuses

• Métabolisme hépatique de nombreux médicaments
• Hépatotoxicité de nombreux médicaments
• Mécanismes
• Toxicité directe, dose-dépendante
• Immuno-allergique
• Clinique
• Hépatite cholestatique
• Hépatite cytolytique
• Hépatite fulminante

23
Stéato-Hépatite Non Alcoolique (NASH)

• Simule la stéatopathie alcoolique
• Stéatose pure
• Stéato-hépatite
• plus rare (diabète, obésité)
• Risque de cirrhose 20 après 20 dévolution
• Autres causes (médicaments, gastroplastie )
• Associée au syndrome métabolique
• Taille gt 102 cm ?(88 cm ?) avec ou sans surpoids
• HTA
• Trouble de la glycorégulation
• ? triglycérides ou ? du HDL Cholestérol

24
Hépatopathies Alcooliques

• Risque x 3 ou 4
• Chez lhomme  gt 50 g / j pendant 15 ans
• Chez la femme  gt 30 g / j pendant 10 ans
• Facteurs Favorisant la Survenue des MAF
• Vulnérabilité individuelle 
• Génétique
• Sexe
• Facteurs associés
• Obésité
• Atteinte virale
• Carence nutritionnelle
• Médicaments hépatotoxiques

Alcool  Effets sur la santé. Expertise
collective. Ed INSERM, Paris, 2001.
25
Hépatopathies Alcooliques Stéatose
Macrovésiculaire

• Fréquente et précoce
• Histologie
• Vésicules de triglycérides intra-cytoplasmiques.
• Diffuse, rarement focale
• Clinique
• Asymptomatique
• Hépatomégalie
• ? ?-GT, ? transaminases
• Échographie  foie hyperéchogène
• Tomodensitométrie  foie hypodense
• IRM  diagnostic des formes localisées
• Évolution

26
Stéatose Macrovésiculaire
http//www.snfge.asso.fr
27
Hépatopathies Alcooliques Hépatite Alcoolique
Aiguë

• Fréquente et précoce
• Histologie (ballonisation, nécrose, corps de
  Mallory, Infiltrat)
• Clinique
• Asymptomatique
• Douleurs HCD, fièvre
• HM, ictère, ascite
• ? transaminases, ? PN, ? TP
• Score de Maddrey
• 4,6 x (TQ patient s TQ témoin s) Bili
  ?mol / 17
• Évolution
• Meilleure si abstinence
• Parfois fatale
• Traitement
• Si score de Maddrey gt 32 ou encéphalopathie 
• Prednisone  40 mg / j, pendant 28 jours
• Survie à 28 jours  85 versus 65

28
Hépatite Alcoolique Aiguë
http//www.snfge.asso.fr
29
Elévation de la Gamma-GT

• ALCOOL
• ? après 3 semaines dalcoolisation
• 1/2 vie de décroissance
• 5 à 17 jours, si foie sain
• 26 jours, en moyenne, si MAF
• AUTRES CAUSES
• Maladies hépatiques ou biliaires
• Maladies pancréatiques
• Médicaments
• Diabète, obésité, hyperthyroïdie
• Grossesse, ménopause
• IDM
• A NOTER
• 5 des sujets normaux
• ? après 60 ans

30
Cirrhoses Étiologies

• Causes fréquentes
• Alcool
• Virus  C, B, B-D
• Hémochromatose
• Causes rares
• CBP, CB secondaires
• Hépatite auto-immune
• Foie cardiaque
• Budd Chiari
• Autre causes
• NASH
• Wilson
• Déficit en ?-anti-trypsine 

31
Cirrhose Clinique

• Circonstances de découverte
• Examen systématique,
• Bilan alcoolisation chronique,
• Complications  ictère, ascite, HD, infection,
  encéphalopathie, CHC.
• Signes fonctionnels
• Souvent asymptomatique.
• Asthénie, amaigrissement.

32
Cirrhose   Clinique

• Examen
• Foie dur, à bord inférieur tranchant
• (Pb si atrophie, ascite)
• Signes d'insuffisance hépatocellulaire
• angiomes stellaires,
• érythrose palmaire,
• hippocratisme digital,
• Signes d'hypertension portale
• circulation collatérale abdominale,
• splénomégalie
• Ascite
• Ictère

33
Cirrhose Biologie

• Insuffisance hépatocellulaire
• ? TP, ? facteur V
• ? albuminémie
•  Electrophorèse des protides
• ? polyclonale des gammaglobulines, ? IgA,
• bloc béta-gamma,
• Hypersplénisme
• Thrombopénie
• Leuco-neutropénie

34
Cirrhose Imagerie

• Echographie, TDM
• foie bosselé, déformé, hétérogène
• présence de signes d'hypertension portale (SM,
  shunts, ? tronc porte)
• Ascite
• Endoscopie
• varices œsophagiennes, gastriques
• Gastropathie
• (Œsophage)
• Histologie

35
Cirrhose Alcoolique Imagerie
http//www.roche.fr
36
Cirrhose Histologie
Micro nodulaire
Macro et micro nodulaire
http//www.roche.fr
37
Complications de la PBH
Douleurs 0.056 - 22 Complications
hémorragiques 0.03 - 7 Hémothorax 0.18 -
0.49 Cholé péritoine 0.03 - 0.22 Biopsie
dun autre organe 0.001 - 0.4 Complications
sévères 0.3 Mortalité 0.03
Fattovitch et al., Sem Liver Dis 2000.
38
Fibrotest/Actitest

• A partir de dosages biologiques, de lâge et du
  sexe
• Un algorythme calcule par liaison internet
  anonymisé
• FibroTest score destimation de la fibrose
• Dosage de 5 marqueurs indirects de fibrose
• a-2-macroglobuline ?
• Haptoglobine ?
• Apolipoprotéine A1 ?
• ?GT ?
• Bilirubine totale ?
• ActiTest score dactivité nécrotico-inflammatoir
  e
• idem
• ALAT

Poynard et al., Lancet 2001.
39
Fibrotest/Actitest

• Scores exprimés entre 0 et 1
• Zones de fiabilité maximum se situent aux
  extrêmes
• 0 à 0,10 probabilité de fibrose significative lt
  10
• 0,6 à 1 probabilité de fibrose significative gt
  90
• 0,10 et 0,6 PBH recommandée
• Permet déviter 50 de PBH

Recommandations du CEDIT . AP-HP. Juillet 2004
40
Fibrotest/Actitest

• 20 de faux ou faux -
• Hémolyse, maladie de Gilbert
• Hépatite aiguë
• Cholestase extra-hépatique...
• Commercialisé par BioPredictive via internet
• Coût 90
• 40 analyses biologiques prises en charge
• 50 test hors nomenclature, non remboursé

Recommandations du CEDIT . AP-HP. Juillet 2004
41
Elastométrie Hépatique

• Système Fibro-Scan
• Quantification non invasive de la fibrose
• Mesure de lélasticité du foie
• Utilise les ultra-sons
• Vitesse de propagation de londe
• Proportionnelle à la dureté du foie
• Validation clinique en cours
• Technique non validée ou non utilisable si
• Kyste, angiome
• Ascite
• Obésité
• Enfant et sujets de petite taille (pb de sonde)

42
Histoire Naturelle
43
Rupture de VO (1)

• Révélatrice de la cirrhose dans 10 des cas
• 1/3 des décès chez le cirrhotique
• Facteurs prédictifs de la rupture de VO
• Taille des varices œsophagiennes.
• Signes rouges (macules rouges sur la muqueuse
  recouvrant les VO).
• Sévérité de l'insuffisance hépatocellulaire
  (Pugh, Child)
•  

44
Classification de Pugh

• CLASSE A 5 6
• CLASSE B 7 9
• CLASSE C 10 - 15

45
Rupture de VO (2) Conférence de Consensus
Décembre 2003

• Diagnostic
• Hématémèse et/ou méléna.
• A rechercher systématiquement (TR).
• Fibroscopie en urgence, chez un malade réanimé,
  pour confirmer lorigine du saignement.
•  Traitement  Mesures générales
• Voie veineuse, remplissage vasculaire,
• Vacuité gastrique érythromycine IV, 250 mg, 30
  à 60 mn avant lendoscopie.
• Rechercher et traiter une infection ou
• Antibio-prophylaxie norfloxacine 400 mg x 2/j,
  po, 7 jours.
• Intérêt prévention de l'encéphalopathie, non
  démontré.

46
Rupture de VO (3) Conférence de Consensus
Décembre 2003

• Traitement spécifiques
• Traitements vaso-actifs dès que possible et
  pendant 2 à 5 jours
• terlipressine (Glypressine) toutes les 4 h,
  IVL, 1 à 2 mg. CI ATCD CV
• somatostatine (Sandostatine) perfusion 250
  mg/h. Effets secondaires rares.
• Octréotide perfusion IV continue 25 µg/h.
  Effets secondaires rares.
• Traitement endoscopique gestes hémostatiques
• Ligature élastique des VO
• Sclérose (complications plus fréquentes)
• Si Echec ou récidive précoce (20 à 30 )
• Nouvelle endoscopie  
• Tamponnement
• TIPS voire chirurgie
• Prévention des récidives
• Ligature , Sclérose.
•  ?-bloquant (VO gastriques).

47
Rupture de VO (4) Conférence de Consensus
Décembre 2003

• Pronostic amélioré
• Diminution de la mortalité à 1 an de 44 en 30
  ans (meilleure prise en charge)

AASLD 2005 Daprès K. Stokkeland et al.,
Stockholm, Suède, abstract 392 Pauwels et al.
Gastroenterol Clin Biol, 1998, 22 A27
48
Rupture de VO (5) Conférence de Consensus
Décembre 2003

• Surveillance endoscopique
• Fibroscopie recommandée au moment du diagnostic
  de cirrhose.
• Absence de VO contrôle tous les 3 ans
• VO grade I tous les 2 ans.
• Tous les ans si cirrhose alcoolique et/ou IHC
  sévère.
• Prévention primaire
• ?-bloquant (propranolol ou nadolol), sauf CI.
• ? de la fréquence cardiaque de 25
• Sans interruption et à vie
• Si CI, intolérance, inobservance ligature

49
Histoire Naturelle
50
Ascite

• Facteur déclenchant
• Infection, HAA, HD, CHC, thrombose portale
• Diagnostic
• Inspection, OMI, poids, périmètre abdominal
• Percussion matité des flancs, mobile, signe du
  flot
• Echographie (lt 200 ml) 
• Traitement
• Régime désodé (2 à 3 g/j).
• Diurétiques  spironolactone /- furosémide
• CI  encéphalopathie, hyponatrémie lt 125, I.
  rénale, hTA.
• Surveillance  poids, TA, natrémie, kaliémie,
  créatinine, (diurèse, natriurèse).
• Gynécomastie (Aldactone?)
• Ponction évacuatrice
• 3 à 6 l/24h
• perfusion dalbumine à 20 14 g pour 2 litres
  évacués

51
Infection du Liquide dAscite (1) Conférence de
Consensus Décembre 2003

• Diagnostic précoce 
• Douleurs abdominales, fièvre, diarrhée,
  encéphalopathie, insuffisance rénale.
• Ponction d'ascite  PN gt 250/mm3.
• Cultures  ascite, hémocultures, ECBU
• Antibiothérapie précoce
• schémas recommandés
• Céfotaxime IV, 1 g x 4 /j, 5 jours.
• Amoxicilline acide Clavulanique, 1 g x 3/j IV
  pendant 24 h puis PO, 7 jours.
• Ofloxacine, 200 mg x 2 / j, po ou IV, 7 jours.
• Ponction de contrôle à 48 h
• Efficacité du traitement si ? des PN gt à 50
• Sinon, modifier ou adapter le traitement.

52
Infection du Liquide dAscite (2) Conférence de
Consensus Décembre 2003

• Pronostic sévère
• Mortalité immédiate  30
• 50 de décès à 1 an.
• 40 à 70 de récidive à 1 an.
• Prévention
• De la récidive norfloxacine, 400 mg/j, durée ?
  (4 à 20 mois)
• Primaire 
• HD 400 mg x 2 /j, 7 jours.
• Si protides ascite lt 10 g/l, intérêt discuté
  (limites  Gram , durée du traitement,
  résistance).

53
Encéphalopathie Hépatique (1)

• Clinique 3 Stades
• Asterixis (flapping tremor)
• Confusion
• Coma hépatique
• Facteurs déclenchant
• Hémorragie digestive,
• Infection (liquide d'ascite, autres),
• Troubles hydroélectrolytiques,
• Médicaments (sédatifs, diurétiques),
• Dérivation porto-cave (chirurgicale ou spontanée).

54
Encéphalopathie Hépatique (2)

• Traitement
• Du facteur déclenchant
• Régime hypoprotidique lt 20 g/j
• Lactulose, Lactitol
• A distinguer  
• DT
• prise de sédatifs
• encéphalopathie carentielle
• TC.

55
Histoire Naturelle
56
CHC

• Petit CHC  10
• Dépistage (échographie),
• Traitement curatif possible.
• CHC évolué
• Pas de traitement
• Médiane de survie 3-6 mois
• Surveillance
• Echographie
• ?-FP
• Tous les 6 mois

57
CHC
http//www.roche.fr
58
Transplantation Hépatique En Europe Indications
De janvier 1988 à juin 1997 - Établissement
Français des greffes
59
Transplantation Hépatique et Cirrhose
Alcoolique Conférence de Consensus Janvier 2001

• En France, 1ère cause de TH en 2003 (270/850)
• Survie
• de 83 à 1 an, 72 à 5 ans et 59 à 10 ans
• Indication au même titre que les autres
• Cirrhose compliquée (Child C)
• Conditions
• Bilan pré-greffe attentif (dépistage cancer ORL,
  œsophage, poumon, pathologie CV et respiratoire)
• Prise en charge alcoologique par une équipe
  spécialisée

60
Transplantation hépatiqueConférence de Consensus
Janvier 2001

• La prise en charge alcoologique précoce
• Aide au sevrage alcoolique et maintien de
  labstinence
• Amélioration fonctionnelle hépatique
• Suffisante pour faire sortir le malade des
  critères de lindication de la TH
• Durée dabstinence de 6 mois
• Plus une règle intangible
• Plus une condition à elle seule daccès à la
  greffe
•  Conclusion    
• Bonne indication de TH
• Double pathologie / double prise en charge
•  

61
Cirrhose Alcoolique Pronostic

• Etude de survie à 5 ans
• 122 patients consommateurs excessif et
  cirrhotiques
• Survie globale 44
• Child A 66 , B 50 , C 25
• Facteurs de mauvais pronostic
• Âge
• Score de Child-Pugh
• HD
• Anti-VHC ou Ag- VHB
• HAA histologique
• Tabagisme
• Poursuite de lalcoolisation (au cours du suivi)

À linclusion
Pessione F et al. Liver Int, 2003, 23 45-53
62
Cirrhose Alcoolique Bénéfices de lAbstinence

• (1) Powel WJ et al. Am J Med, 1968, 44  406.
• (2) Brunt PN et al, Gut, 1974, 15  52.
• (3) Saunders JB et al. Br Med J, 1981, 282  263.