T

1
Tüberküloz Tedavisinde Yan Etkiler

• Dr. Özlen Tümer
• Süreyyapasa Gögüs Hastaliklari ve Gögüs Cerrahi
  Merkezi E.A.H.
• 23.4.2008
• Türk Toraks Dernegi XI. Yillik Kongresi
• Antalya

2

• Tüberküloz tedavisi bir çok ilacin birlikte
  kullanimi prensibine dayandigi için tek bir
  ilacin toksik etkisini belirlemek oldukça zordur.
  
• Ayrica ilaçlarin birlikte kullanimindan
  kaynaklanan yan etkiler de ortaya
  çikabilmektedir.
• Yan etkilerin yönetimi ilaçlarin düzensiz
  kullanimi sonucu ilaç direncine yol açabilir,
  ilaçlar kesilmediginde de hastanin hayatini
  tehdit edebilir.

3
Yan etkiler için risk faktörleri

• Ileri yas
• Malnütrisyon
• Hamilelik, emzirme
• Alkolizm
• KC yetmezligi
• Kr. Böbrek yetmezligi
• HIV enfeksiyonu

• Yaygin TB
• Atopi
• Anemi
• D. Mellitus
• Düzensiz ilaç kullanimi
• Aile öyküsü
• Ek ilaç kullanimi

4
Plan

• TB tedavisinde kullanilan ilaçlarin özellikleri
  ve olusturabilecekleri yan etkiler
• Yan etkilerin yönetimi
• Ilaç etkilesimleri

5
Tüberküloz tedavisinde kullanilan majör (birinci
sira) ilaçlar

• Isoniazid
• Rifampisin
• Pirazinamid/Morfozinamid
• Etambutol
• Streptomisin

6
(No Transcript)
7
ISONIAZID (H)

• 1912de kesfedilmis, 1952 yilindan beri TB
  tedavisinde etkisi biliniyor.
• Oral yolla kullanilan, ucuz, hastalar tarafindan
  iyi tolere edilen sentetik bir ilaçtir.
• Basilin hücre duvarinda bulunan mikolik asit
  sentezini bozar.
• Aç karina,tek dozla alinir. 1-2 saatte etkili
  serum konsantrasyonuna ulasir. BOSa geçer.

8
Isoniazid

• Koruyucu tedavide kullanilir.
• Asetilasyon ile metabolize edilir. Genetik olarak
  hizli ve yavas asetilleyiciler vardir.
• Karacigerde inaktif metabolitlere çevrilir,
  idrarla atilir.

9
Isoniazide bagli yan etkiler

• HepatotoksisiteGenellikle tedavinin ilk 3 ayinda
  çikan hepatotoksik yan etki 20 yas altinda
  görülmez.Günlük alkol alimi hepatotoksisite
  gelisme riskini arttirir.
• Periferik nöropati Eriskinlerde günlük doz 300
  mg a kadar nöropati gelismez. Günde maks. 10-15
  mg piridoksin dozu koruyucu olarak önerilir.
• Hamilelik, alkolizm, yaslilik durumunda,
  epileptik, üremik, diyabetik hastalarda
  önerilir.Parestezi ile baslar, ayaklarda ve
  ellerde yanma hissi olusur.
• Periferik nöropati gelisen vakalarda ilaç
  kesilir. 100-200 mg/gün piridoksin baslanir.Hnin
  etkisini azaltabilecegi bilinmeli.

10
Isoniazide bagli yan etkiler

• Epileptik nöbet, halusinasyon, psikoz, optik
  nörit
• Idiosenkratik reaksiyonlar Lupus, hematolojik
  hastaliklar (hemolitik anemi), romatizma benzeri
  sendrom, alopesi
• Asiri duyarlilik reaksiyonlari Ilaca bagli ates,
  astim, dermatit.

11
RIFAMPISIN (R)

• 1966 dan beri klinikte kullanilan, oldukça güçlü,
  semisentetik ve bakterisit etkisi olan bir
  ilaçtir. Bakterilerde DNA tarafindan düzenlenen
  RNA sentezini bozmak sureti ile etki eder.
• Oral yolla tek doz halinde ve aç karnina
  alindiginda barsaklardan çabuk ve tam olarak
  absorbe edilir.Tüm vücut sivilarina geçer. BOSta
  plasmanin 20 si kadar bulunur. Anne sütü ile
  çocuga geçer.
• KCde metabolize olur. Safra ve idrarla atilir.
• Metabolitleri idrar, ter, gözyasini boyar
  (turuncu-kirmizi). Kontakt lens kullananlar
  uyarilmali.

12
RIFAMPISINin Yan Etkileri

• Tedavi baslangicinda bilirubin ve KC enzimlerinde
  yükselme
• Hepatotoksisite
• Flu sendromu Kas, eklem agrilari, ates bulgulari
  ile gribe benzer bir sendrom. Ilaç yüksek doz
  kullanildiginda görülür.
• Kasinti ve ilaca bagli ates
• Akut böbrek yetmezligi, trombositopenik purpura,
  hemolitik anemi, toksik epidermal nekroliz,
  amenore, anafilaktik sok, psödomembranöz kolit,
  lupus,myopati

13
(No Transcript)
14
PIRAZINAMID (Z)

• Hücre içindeki basillere bakterisit etkili oldugu
  ve kisa sürede sterilizasyon yaptigi
  anlasilmistir. Tüm tedavi rejimlerinde tedavinin
  ilk 2 ayinda vazgeçilmez ilaç olmustur.
• Tüm vücut sivilarina yayilir. KCde inaktive
  olur. Idrarla atilir.

15
Pirazinamidin Yan Etkileri

• Hepatotoksisite
• Hiperürisemi Pirazinamidin tubuler ürik asit
  sekresyonunu inhibe etmesi nedeniyle vakalarin
  40inda serum ürik asit düzeyi normalin üzerine
  çikar.
• Gut benzeri Artralji pirazinamid kullanilan
  hastalarda poliartraljiye sik rastlanir.
• DigerDöküntü,bulanti, anemi, lupus,
  konvulsiyon,fotodermatit

16
ETAMBUTOL (E)

• 1961 yilindan beri kullanilan sentetik bir
  ilaçtir.
• Oral yolla kullanilir. Yemekle emilimi
  etkilenmez.
• BOSa geçisi iyi degildir.
• Idrarla atilir. Böbrek fonksiyonlari bozuksa
  serum seviyeleri takip edilmelidir.

17
Etambutolun Yan Etkileri

• Optik Nörit Yüksek doz kullanilan hastalarda
  tedaviye basladiktan sonra ortaya çikar. Görme
  bulaniklasir. Yesil kirmizi renk ayrimi güçlesir.
  Daha sonra santral skotom ve periferik görme
  alaninda daralma olabilir.
• Ilaç kesilir ve tedaviden çikarilir.
  Genellikle reversibldir.
• Aplastik anemi
• Döküntü, Lupus eritematosus, Trombositopeni
• Hiperürisemi

18
STREPTOMISIN (S)

• 1946 yilindan beri kullanilan bir
  aminoglikozittir.
• Intramüsküler uygulanir.
• Bazen intravenöz uygulama tercih edilir.
• Yaslilarda doz düsürülür.
• Hücre duvarindan ve biyolojik zarlardan geçmez,
  buna ragmen menenjit TBde oldugu gibi
  inflamasyonlu zarlardan geçmektedir.

19
Streptomisinin yan etkileri

• Ototoksisite Vertigo,ataksi, isitme kaybi
• Nefrotoksisite
• Elektrolit ve tuz dengesizligi
• Ates ve döküntü
• Asiri duyarlilik reaksiyonu, anafilaksi

20
TIOASETAZON

• 1960tan beri özellikle gelismekte olan ülkelerde
  Isoniazid ile birlikte kullanilmistir. Bugün için
  E bu ilacin yerini almistir.
• Yan Etkiler özellikle HIV()lerde fazladir.
• Gastrointestinal bulgular
• Santral sinir sistemi bulgulari
• Deri lezyonlari
• Agranulositoz

21
Kullanilan ikinci sira ilaçlar
Aminoglikozitler 15 mg/kg
Kapreomisin 15 mg/kg
Kinolonlar(O/Cx) 600-800 mg/ 750-1500 mg
Levofloksasin 500-750 mg
Moksifloksasin 400 mg
Etionamid/Protionamid 500-750 mg
Sikloserin/Terizidon 500-750 mg
22
Kullanilan ikinci sira ilaçlar(2)
PAS 8-12 gr
Klofazimin 100-300 mg
AmoksisilinKlavulanik asit 2 gr
Klaritromisin 1000 mg
Rifapentin 600mg/hf2
Rifabutin 300 mg
Linezolid (Zyvox) 1200 mg
23
Ikinci sira ilaçlarla sik karsilasilan yan etkiler
Mide-barsak yakinmalari (PAS,ETH)
Isitme kaybi (KM,AMK)
Psikotik reaksiyon-depresyon (CS)
Konvülsiyon (CS)
Hepatotoksisite (ETH,PAS)
Artralji (Kinolonlar)
Periferik nöropati (CS)
Hipotiroidi (PAS,ETH)
Deride renk degisikligi (Klofazimin)
Elektrolit bozukluklari (CM,AMK,KM)
24
ILAÇLARIN NEDEN OLDUGU YAN ETKILERIN YÖNETIMI
25
Minör Yan Etkiler

• Istahsizlik, bulanti, karin agrisi,
• Eklem agrisi
• Ayakta yanma hissi
• Kirmizi idrar, gözyasi vb.
• Kasinti

26
Mide-barsak yakinmalari

• (Karin agrisi,bulanti,kusma)
• Ilaç verilme saatleri degistirilebilir, dozlar
  bölünebilir, az yemekle verilebilir.
• Antasitler (ilaçlardan 2 h önce
  veya sonra)
• Anti-emetik
• H2blokerleri
• Sorumlu ilaç kisa süre tedaviden çikarilabilir.
• Sorumlu ilaç kesilebilir.

27

• Periferik nöropati
• INH
• Aminoglikozitler Piridoksin 300mg
• Sikloserin CM,egzersiz
• Kinolonlar
• Ilaç kesilebilir
• Artralji
• PZA
• Kinolonlar NSAI ilaçlar,egzersiz

28
Majör yan etkiler

• Hepatotoksisite
• Isitme kaybi, dengesizlik
• Asiri duyarlilik reaksiyonu-Anafilaksi
• Görme bozuklugu
• Akut böbrek yetmezligi
• Trombositopenik purpura
• Hemolitik anemi

29
Hepatotoksisite

• INH,RIF, PZA
• Etionamid,Kinolonlar,PAS
• Hastanede tedavi edilmesi uygundur. Tedavi
  kesilir. Enzimler normal seviyeye dönünce tedavi
  yeniden baslanir.
• Tekrarlarsa E ve S ile birlikte sorumlu tutulan
  ilaç ilk olarak düsük dozdan baslanarak basamakli
  olarak tam doza geçilir. (H?R?Z)

30
Cilt reaksiyonlari

• Kizarikliklar ve kasinti sik görülür.
  Antihistaminiklerle tedavi edilebilir.
• Ciltte asiri duyarlilik reaksiyonlari daha ender
  SM, PAS, TH
• Eksfoliyatif dermatit
• Stevens-Johnson Sendromu
• Müköz zarlari da tutan toksik epidermal nekroz

31
(No Transcript)
32
Isitme kaybi

• Aminoglikozitler
• Kapreomisin daha az toksik
• Uzun süreli tedavi baslamadan önce odyometri
  yapilarak takibi önerilir.
• Doz azaltilir veya kesilir.

33
Psikotik reaksiyon-Depresyon-Konvülsiyon

• INH
• Sikloserin
• Kinolonlar
• Antipsikotik-antidepresan-antikonvülsan tedavi
• Piridoksin 300 mg
• Gözlem altinda tutulur (Intihar,zarar verme)
• Doz azaltilir veya kesilir.

34
TÜBERKÜLOZ ILAÇLARININ DIGER ILAÇLARLA
ETKILESIMLERI
35
ISONIAZID

• Fenitoin
• Karbamazepin
• Warfarin
• Diazepam
• Teofilin
• Prednizolon
• Ketokonazol

Serum seviyelerini yükseltir
INHnin etkisini azaltir
36
INH

• PAS
• Insulin
• Karbamazepin
• Teofilin
• INH asetominofene bagli KC toksisitesini arttirir.

INHnin etkisini arttirir.
37
RIFAMPISIN sitokrom p450yi indükler

• Oral antikoagülanlar
• Oral kontraseptifler
• Oral antidiabetikler
• Kortikosteroid
• Digoxin
• Verapamil
• Insulin
• Antifungal,kloramfenikol
• Teofilin
• Proteaz inhibitörleri ve
• Non-nükleozid revers transkriptaz inhibitörleri

Serum seviyelerini düsürür
38
RIF

• Kotrimoksazol RIF etkisini arttirir.
• Ketokonazol birlikte alindiginda RIFin emilimini
  bozar ve tedavide basarisizliga yol açabilir.

39
Pirazinamid

• Allopürinol plazma seviyesini yükseltir. Bu
  nedenle artralji tedavisinde yararli degil.
• Etambutol
• Aluminyum-Magnezyum antasidler emilimini bozar.
• Streptomisin
• Furosemid gibi diüretikler ototoksik etkisini
  arttirir.

40
Kaynaklar

• Tomans Tuberculosis 2004
• H. Rieder/Interventions for TB Control and
  Elimination IUATLD 2002
• WHO,Treatment of TB 2003
• ATS Hepatotoxicity of antituberculosis Therapy.
  2006
• PIH/Medical management of MDR-TB 2003