Di

1

• Diät bei gastrointestinalen Erkrankungen
• H.Vogelsang
• KIM IV-AKH-Wien

2
Gastrointestinale Erkrankungen und
Nahrungsmittel-Unverträglichkeiten

• Enzymdefekte Laktose-, Fruktoseintoleranz
• Zöliakie
• Gastroösophageale Refluxerkrankungen
• Pankreasinsuffizienz
• Gallensteinleiden
• Reizdarmsyndrom (Colon irritabile)
• Chron. entzündliche Darmerkrankungen M. Crohn
• Postoperativ Magenresektion, Kurzdarmsyndrom

3
Diät und GI-Erkrankungen

• Diät Therapie
• Laktose-, Fruktosemalabsorption
• Zöliakie
• Diät unterstützend wichtig
• Nahrungsmittelallergien
• Reizdarmsyndrom
• Kurzdarmsyndrom
• Diät geringe Bedeutung/ Wirksamkeit
• CED (M.Crohn, Colitis ulcerosa)
• Reflux
• Pankreaserkrankungen

4
Nichttoxische Nahrungsmittelintoleranzen

• Enzym-/Transporterdefizienzen
• Laktoseintoleranz
• Fruktoseintoleranz
• Histaminintoleranz

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Ernährungspyramide
6
Laktosemalabsorption
7
Ursachen der Laktoseintoleranz

• Hereditärer Laktasemangel
• Erworbener Laktasemangel (häufigste Ursache)
• Sekundäre Laktosemalabsorption
• Dünndarmerkrankungen Zöliakie, Lambliasis, akute
  Gastroenteritis, M.Crohn-Jejunum
• Bacterial overgrowth
• Schnelle Passage Magen-, Dünndarmresektionen ,
  Kurzdarmsyndrom
• Reizdarmsyndrom

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Häufigkeit des Laktasemangels
9
Verlauf der Lactaseaktivität
Certain Human Ethnic Groups
Normal Mammal
Birth TIME Adult
Kretchmer N Food A Selective Agent in Evolution
10
Symptome

• Blähungen
• Meteorismus
• Plätschernde Darmgeräusche
• Diarrhoen
• Bauchkrämpfe
• Übelkeit, Erbrechen
• nach Einnahme von Laktose
• Cave Keine Gewichtsabnahme, keine
  Malabsorption, kein Blut im Stuhl

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Diagnostik

• Laktose-H2-Test Atemtest
• Laktose(blut)test Bluttest
• LCT-Gentest
• (Laktasebestimmung in Duodenalbiopsie)

Högenauer,EJGH 2004
12
(No Transcript)
13
Laktose-H2-Test
14
(No Transcript)
15
Laktosetest

• Messung der Blutglukose vorher und in 15
  Abständen bis 90 nach Laktoseingestion
• 50g Laktose oral
• Normal Glukoseanstieg gt20 mg (oder gt25 des
  Basalwertes)

Laktosetest ist Resorptionstest!
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Gentest-Hypolactasie

• Congenitalautosomal rezessiv- 2 cM 5 von LCT
  entfernt (Arola,Scand J Gastroenterol 1994)
• Erwachsene LCT-Promoter Region auf 2q21-
  autosomal rezessiv Laktose-Nonpersistenz-
  LCT1(C/T-13910 and G/A-22018)
• ( Enattah,Nat Gen 2002)
• Laktasepersistenz autosomal dominant

17
Therapie

• Strikter Diätversuch über 4 Wochen
• Dann individuelle laktosearme Diät nach
  Beschwerden und Toleranz
• Ev. Laktasesupplementation bei Bedarf (Feiern,
  etc.)

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Laktosearme Diät

• Reduktion der Frischmilchprodukte (Milch,
  Joghurt,Topfen, Sauerrahm etc.) in roher ebenso
  wie in verbackener Form
• Eis,Milchschokolade
• Kein Problem
• Hartkäse
• Butter,Margarine
• Tabletten (Laktose als Füllstoff)

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Laktosetoleranz bei LM

• Bei Laktosemalabsorption
• Keine Symtome bei 10-15g Laktose
• ( ?1 Tasse Milch)
• Insbesondere in Kombi mit anderen Speisen

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Laktoseintoleranz

• Bei Laktoseintoleranz
• Risiko für Osteoporose erhöht
• Ursache verminderte Kalziumzufuhr bei strikter
  Diät
• Maßnahme
• Keine strikte Diät- zumindest Hartkäse..
• Oder Kalziumsupplementation!

21
Fruktosemalabsorption
22
Fruktosemalabsorption

• Häufigkeit10 - 50
• Symptome Blähungen, Bauchschmerzen, Diarrhoen
• Diagnose Fruktose-H2-Test (25g)?
• Cave hereditäre Fruktoseintoleranz

H.Vogelsang 2008
23
Defekt des Fruktose-Carriers
24
Fruktose/Glukose Gehalt wichtig
25
Fruktosemalabsorption Diät

• Wichtig relativer FruktosegtGlukose-Gehalt
• Äpfel (Saft) 2500-5700mg/ 100g (2000mg/100g
  Glukose)?
• Birnen 1800-6700mg/100g
• Honig28800 mg/100g
• Tee 700mg/100g
• Diätberatung

H.Vogelsang 2008
26
Laktosearme Diät

• Reduktion der Frischmilchprodukte (Milch,
  Joghurt,Topfen, Sauerrahm etc.) in roher ebenso
  wie in verbackener Form
• Eis,Milchschokolade
• Kein Problem
• Hartkäse
• Butter,Margarine
• Tabletten (Laktose als Füllstoff)

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Fructosin Glucose(Xylose)-Isomerase
28
Fructose free diet improved abdominal symptoms
significantly more often in IBS neg patients than
in IBS pos patients
Fritz E, Hammer J, Vogelsang H, UEGW 2002 Vgl.
Corlew-Roath M, South Med J 2009
29
Histaminintoleranz
30
Histaminintoleranz

• Bei best. Nahrungszufuhr histamininduzierte
  Phänomene
• Kopfschmerz
• Hitzegefühl , Gesichtsrötung
• GI-Beschwerden (incl. Diarrhoe)
• Müdigkeit
• Hypotonie
• Herzrhythmusstörungen
• Asthmaanfälle
• Ursache Verminderung der Diaminoxidase im
  Dünndarm

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Histaminintoleranz- Auslöser

• Histaminhältige Lebensmittel
• Rotwein,Sekt, Weizenbier
• Käse Emmentaler,Bergkäse,Parmesan
• Rohwürste Salami, Schinken
• Rotweinessig
• Biogene Amine
• Verdorbene Speisen
• Histaminliberatoren
• Schokolade
• Zitrusfrüchte
• Nüsse

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Zöliakie
33
Definition der Zöliakie

• Duodenum/Dünndarm Zottenatrophie mit
  Kryptenhyperplasie (intraepitheliale Ly?)
• Remission unter glutenfreier Diät
• (Kontrollbiopsie nur bei primär asymptomatischer
  Zöliakie)
• (Glutenbelastung in unklaren Fällen)

ESPGAN 1990
34
Neue ESPGHAN Kriterien für Zöliakie bei
Kindern/Adoleszenten

• Änderungen
• Bei sehr hohen TTG(gt10xUNL) Diagnose ohne Biopsie
  bei positiven HLA-DQ2/DQ8 und EMA möglich
• Marsh2
• TTG
• HLA
• Symptome
• Zöliakie

Husby ,JPGN 2012
35
(No Transcript)
36
Komplikationen der Zöliakie
Nur ohne oder bei inkompletter glutenfreier Diät !

• Aborti
• Autoimmunerkrankungen
• Frakturen ( Ereignis in 80 vor Diagnose)
• Lymphome ( ca. 4-fach erhöht)

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Glutenfreie Ernährung
ERLAUBT
VERBOTEN
Buchweizen
Hirse
Gerste
Weizen
Roggen
Reis
Dinkel
Hafer
Mais
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Kontrolluntersuchungen bei Zöliakie

• Routinemäßig nach 3, 6, 12 Monaten und dann in
  1-jährlichen Abständen mit
• Klinik (Symptome, Lokalbefund)
• Diätanamnese, Fehler, Probleme

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Kontrolluntersuchungen bei Zöliakie

• Labortests
• Blut Antikörper( EMA, TTG, AGA) Kontrolle
  anderer bisher pathologischer Parameter (
  Blutbild, Eisen,Leberenzyme,Vitamine etc.)
• Kontrollbiopsien erst nach 2 Jahren bei unklarer
  Diagnose, schlechtem Diätansprechen und unklarem
  Verlauf

40
Diätverhalten bei Zöliakie

• Strikte Diät ca. 73
• Geleg.Fehler (2-3/Monat) 15
• Häufige Fehler/ keine Diät 12
• Abhängig von Geschlecht (FrauengtMänner),
  Schulbildung, Alter (jüngergtälter), Kontrollen,
  Kompetenz des Betreuers, Diätberatung

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Gliadingehalt und Darmtoxizität

• Je 10 CD-Patienten 100, 500, 1000mg Gliadin/d
  oral für 4 Wochen
• Klinischer Rückfall 0, 33, 50
• Path. Laborwerte/Histologie 0, 33 , 87
• IEL(intraepitheliale Lymphozyten)-Erhöhung auch
  bei 100 mit 100mg/d

Catassi,1993
42
Verlauf der Zöliakie

• 90 bei strikter glutenfreier Diät kurzfristig
  bechwerdefrei
• auch bei olig-asymptomatischen Verläufen bald
  Besserung (unspezifischer Symptome)
• ältere Patienten langsamer
• bei Befund- und Symptombesserung
• tw. durch schlechtere Diätadhärenz
• Diätresistenzrefraktäre Sprue(Zöliakie) lt2
• bes. bei älteren, unkomplianten Patienten
  (Lymphomrisiko!)

43
Ursachen für Mortalität - (Zöliakie)
Patienten Registrierte SMR (95 CI)
p Todesfälle KrankheitspräsentationenSch
wer 590 (55) 43 2,5 (1,8 - 3,4) lt
0,0001Mild 415 (39) 9 1,1 (0,5 -
2,2) 0,79Asymptomatisch 67 (6)
1 1,2 (0,1 - 7,0) 0,99DiätadhärenzVollst
ändig 627 (59) 5 0,5 (0,2 - 1,1)
0,16Keine 155 (15) 26 6,0 (4,0 -
8,8) lt 0,0001Ungewiß 290 (27) 22 2,0
(1,2 - 3,0) 0,005
Corrao, Lancet 2001
44
Gliadingehalt von mutmaßlich glutenfreien
Lebensmitteln
Ciacci , Gastroenterology 1998
45
Permeabilität bei Glutensensitiven niedriger als
bei Gesunden!
48 AGA
Sapone,BMC Medicine 2011
46
Diät verbessert Beschwerden bei Reizdarmpatienten
Biesiekierski,AJG 2011
47
Glutensensitivität
48
Diät und GI-Erkrankungen

• Diät Therapie
• Zöliakie
• Laktose-, Fruktosemalabsorption
• Diät unterstützend wichtig
• Nahrungsmittelallergien
• Reizdarmsyndrom
• Kurzdarmsyndrom
• Diät geringe Bedeutung/ Wirksamkeit
• CED (M. Crohn, Colitis ulcerosa)
• Reflux
• Pankreaserkrankungen

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Nahrungsmittel - Unverträglichkeiten

• toxisch

nicht-toxisch
Immunologisch (Allergie)
nicht immunologisch (Intoleranz)

• IgE - mediiert
• nicht IgE - mediiert

• enzymatisch
• pharmakologisch
• undefiniert

50
Immunologisch nicht IgE-mediiert

• Zöliakie
• IgG-mediierten Nahrungsmittelintoleranzen

51
Immunologisch IgE-mediiert

• Klassische Nahrungsmittelallergien
• Orales Allergiesyndrom
• Gastrointestinale Allergie
• Systemische NMA

52
Altersabhängige Allergieprävalenz
53
Nahrungsmittelallergien

• Orales Allergiesyndrom
• Jucken
• Schwellung
• Rauheit im Oropharynxbereich
• Gastrointestinaltrakt
• Übelkeit (Nausea)
• Erbrechen (Emesis)
• Blähungen (Meteorismus, Flatulenz)
• Bauchschmerzen Koliken
• Durchfall (Diarrhoe)
• Haut
• Atemwege
• Herz-Kreislaufsystem

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Diagnostik

• Pricktest (eher Ausschlussdiagnose)
• IgE, RAST auf Nahrungsmittelallergene
• Doppelblind-Provokationstest
• Antihistamin, Corticosteroid,Epinephrin
• Eliminationsdiät
• Serumtryptase (bei susp. Anaphylaxie)?

55
Kreuzallergien (verschiedene Systeme)

• Birkenpollen(Bet v 1, Bet v 2) Apfel, Haselnuss
  , Sellerie, Karotten
• Klassische Pollinose-Nahrungsmittelallergie
• Latex- oder Naturgummi-Allergie Avokado,
  Banane, Maroni
• MilbenallergieSchalentier-/Schneckenallergie

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Nahrungsmittelallergene I-Erwachsene

• Pflanzlich (meist pollenassoziiert)
• Sellerie, Gewürze
• Haselnüsse
• Erdnüsse
• Soja
• Früchte Äpfel, Kiwi..

57
Nahrungsmittelallergene II-Erwachsene

• Tierisch
• Fische
• Hühnereiweiss
• Schalentiere
• Kuhmilch

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Diät und GI-Erkrankungen

• Diät Therapie
• Zöliakie
• Laktose-, Fruktosemalabsorption
• Diät unterstützend wichtig
• Nahrungsmittelallergien
• Reizdarmsyndrom
• Kurzdarmsyndrom
• Diät geringe Bedeutung/ Wirksamkeit
• CED(M.Crohn, Colitis ulcerosa)
• Reflux
• Pankreaserkrankungen

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Reizdarmsyndrom
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Are Adverse Food Reactions Linked to IBS?

• systematic structured review of the literature
  80-96 7 studies included
• positive response to an elimination diet 15 -
  71
• double-blind placebo-controlled challenges
  identified problem foods in 6 to 58 of cases
• most frequently identified foods to cause symptom
  exacerbation milk, wheat, eggs
• most common trait high content of salicylates,
  amines
• adverse food reactions more common in diarrhea-IBS

Niec AM et al., Am J Gastroenterol 1998 93
2184-2190
61
RDS Rome III Kriterien

• Länger als 6 Monate
• zumindest 3 Tage /Monat in letzten 3 Monaten
  aktiv
• Abdominelles Unbehagen/abdominelle Schmerzen
  mindestens 2 Kriterien
• Verbesserung nach Stuhlgang und /oder
• Beginn der Beschwerden mit Änderung in der
  Stuhlfrequenz und /oder
• Beginn der Beschwerden mit Änderung in der
  Stuhlkonsistenz

Thompson et al, 1999
Drossman et al., Rome III Gastroenterology 2006
62
RDS- Diät

• Laktose-, Fruktose-H2-Test
• Ev. Eliminationsdiät
• Ev. Yorktest???

63
IgG-Antikörper-Tests bei RDS

• IgG-Antikörper auch bei Gesunden
• Bei RDS und Nahrungsmittelassoziation der
  Bauch-Beschwerden
• PrimärAusschluss anderer Ursachen Laktose,
  Fruktose,Zöliakie
• Bei Versagen ev.IgG-Antikörper (z.B. York-Test)-
  Milch, Hefe, Weizen, Eier, Nüsse, Erbsen
• Besserung der Beschwerden unter entsprechender
  Diät (Atkinson, Gut 2004)

64
(No Transcript)
65
Colon irritabile Pathogenese

• Psychosoziale
• Faktoren

veränderte Motilität Spannungsgefühl Spasmen
Infektion und Entzündung? Genetik?
viscerale Hypersensitivität Schmerzen Blähunge
n imperativer Stuhldrang
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Fructose free diet improved abdominal symptoms
significantly more often in IBS neg patients than
in IBS pos patients
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Colon irritabile Rom 2 Hilfskriterien

• ? Diagnosesicherheit bei folgenden Symptomen
• veränderte Stuhlfrequenz (gt3/Tag oder lt3/Woche)
• veränderte Stuhlkonsistenz klumpig/hart,breiig/fl
  üssig
• veränderte StuhlausscheidungAnstrengung,
  Stuhldrang,..
• Schleim im Stuhl
• Blähungen oder Gefühl einer abdominellen Spannung