Christina Stene

1
FAST
TRACK
SURGERY

• Christina Stene
• Överläkare
• Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund

2
KIRURGISK STRESS

• krafter/faktorer som orsakar obalans i organismen
• hotar homeostasen

3
Stress Svar

• vävnadsskada smärta
• oro / svält / hypotermi / hypoxi /
  blödning /
• acidos /infektion
• Neurohumorala effekter Inflammatoriskt svar
• Katabolism
• Autonom aktivitet
• Immunosuppression
• Koagulopati
• Organdysfunktion

4
? kirurgisk stress

• snabbare återhämtande
• ? postop dysfunktion
• ? komplikationer
• ? vårdtider

5
FAST TRACK SURGERY

• ERASEnhanced Recovery After Surgery
• Multimodalt vårdprogram
• Accelererat vårdförlopp
• Kehlet-modellen
• Short stay

6
Fast track surgery

• Ett koncept där unimodala evidens-baserade
  interventioner kombineras på ett multimodalt
  sätt för att minska smärta och organdysfunktion
  med påföljande morbiditet, sjukhusvård och
  konvalescens
• Oförändrade utskrivningskriterier!

7
Enhanced recovery programmes

• Mål
• Minskad morbiditet (smärt- och riskfri kirurgi)
• Förkortad sjukhusvistelse minskade kostnader

8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
Preop information/
psykologisk förberedelse
F Ö R D R Ö J T
A C C E L E R E R A T
Oro, rädsla
Preop organdysfunktion
Optimera andra fysiologiska rubbningar
Korrigera nutritionsbrister
Kirurgiskt stress-svar
Alkohol/rökning
Neuroaxial blockad
Hypotermi
Minimalinvasiv kirurgi
Normotermi
Illamående, kräkning, ileus,
halvsvält
Illamående- ileusprofylax
Tidigt peroralt intag
Hypoxi
Upprätthållande av syrgasdistribution
Sömnrubbningar
Störningsfri sömn
Opioidsparande analgesi
Drän, V-sond, kateter
Evidensbaserad postoperativ vård
11
Patientutbildning Enteral nutrition Tidig
mobilisering
Kirurgi
Multimodal analgesi EDA Minimalinvasiv anestesi
MIS Kortisol,NSAID Vätske- Na-restriktivitet
Neuro-humoral respons
Inflammatorisk respons
Komplikation
Katabolism Organsvikt
12

Minskad stress Optimal smärtstillning
Nutrition Mat Enteral Parenteral
Preoperativ information
Minskad perioperativ katabolism och snabbare
tillfrisknande
Infektionsbehandling Kirurgisk timing
Mobilisering
Undvika onödiga fasteperioder
13
Accelererat vårdförlopp
Rutiner
Preoperativ information
Nutrition
Smärtlindring
Mobilisering
Minimalinvasiv kirurgi
14
Preoperativ kolhydratbehandling

• Undvikande av intraoperativ hypotermi
• Tidig enteral nutrition
• Postop multimodal analgesi baserad på EDA
• Tidig mobilisering

15
Betydelse av nutrition
Nutrition/nutritionsstatus Mortalitet Morbidi
tet Komplikationer Funktion
Naturligt att tänka på olja, bensin,
tändstift inom motorsporten
16
Insulinresistens

• Hyperglykemi
• Lipolys
• Katabolism av protein
• Minskat förråd av glykos i muskulatur
• Patofysiologin oklar men insulinbehandling
• - anabolism, sårläkning
• - minskar morbiditet och mortalitet
• - fungerar som tillväxtfaktor
• - immunologisk effekt

17
Time course of insulin resistance
Thorell et al Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999
18
Preop kolhydratuppladdning

• Metabola effekter väl dokumenterade
• - halverar insulinresistensen
• - reducerar proteinförlusterna
• Kliniska effekterna också dokumenterade
• - reducerar preop obehag postop illamående
• - förkortar postop sjh-vistelse med 20

19
PREOPERATIVKOLHYDRATLADDNING

• säkert
• ? stress-svar
• ? postop insulinresistens
• ? preop obehag
• ? postop obehag (PONV)
• ? förlust av muskelmassa
• ? LOS 20

20
Tömda eller fyllda depåer?
21
Tarmförberedelse?Minskar EJ

• anastomosläckage
• peritonit
• sårinfektioner
• infektiösa extraabdominella komplikationer
• kirurgiska infektioner UNS
• icke-infektiösa komplikationer
• re-operationer
• mortalitet

22
Make the gut work!

• - postop multimodal analgesi
• - EDA 48-96 tim postop
• - Paracetamol NSAID/COX-2-inhib
• - undvik övervätskning
• - postop Mg-oxid 1g x 2 ? tarmtömning

23
(No Transcript)
24
Effekt av Intravenös Vätskerestriktion
(Brandstrup et al. Ann Surg 2003238641)

• Weight gain lt1 kg vs. gt3 kg
• Totala postoperativa komplikationer
• Restricted (intention to treat) 33
• Standard 51
• Kardio-pulmonella komplikationer
• Restricted 7
• Standard 24
• Vävnadsläkning, komplikationer
• Restricted 16
• Standard 31

25
KONKLUSIONER (Brandstrup et al.2003)
Preoperativ deficit patologi ingreppets
natur Non-GI mindre abdominell kir mera
liberal vätskeregim (30-40 ml/kg) Större
GI-kirurgi vätskerestriktion gynnsamt för
outcome (15 ml/kg)

• Kolloid förbättrar outcome vid större
  vätskeförluster
• Kolloid förbättrar outcome vid restriktiv
  vätskebehandling
• 2/3 kristalloid 1/3 kolloid till moderat stor
  kirurgi

26
(No Transcript)
27

• För lite vätska medför
• Hypoperfusion/Lactacidos
• Akut njursvikt
• Multiorgan svikt

• För mycket vätska medför
• Vävnadsödem
• Hjärtsvikt
• Nedsatt DO2
• Nedsatt sårläkning (t ex anastomoser)
• GI dysfunktion

28
Goal Directed Fluid Therapy (GDT) (11 RCT)
Individualiserad optimering av perioperativ
vätskebehandling
10 inkrement kolloid bolus (200 ml) till platt
Starling kurva
Esofageqal Doppler flowmetri LiDCO, PiCCO
Än så länge tydande på Mindre inflammatorisk
respons Förbättrad mikrocirkulation
(GI-anastomoser) Mindre PONV Mindre postop
ileus Sänkt morbiditet Kortare sjukhusvistelse
DO2 600 ml/min/m2 SvO2 gt 60 Correct. Flowtime
(FTc) gt 0,40 s
29
PATIENTS JOURNEY
C L I N I C
Preop
Surgery - Anesthesia
H D U
Ward
Home
Audit of compliance outcomes
30
Multimodal perioperativ rehabilitering
Preop information
Minskad stress
Smärt-lindring
Fysisk träning
Enteral nutrition
Tillväxt- faktorer

• Accelererad postoperativ återhämtning

31
O K Å   Optimal Kirurgisk Återhämtning
Dr ringer pat om PAD
ÅB doktor ev. inkl COLOFOL
MDT konf
SSK Mott
Narkos-bedömn.
Läkarbesök
Vårdtid
28 dgr
1 vecka efter läkarbesök
-3
0
11
14
-1
3
5
Kirurgiska kliniken
32

• P o försörjning
• Gas- / faecesavgång
• SmärtVAS lt4 med p o analgetika

33
Upplevelse av smärta
Har magen kommit igång?
34
(No Transcript)