Question ENC N

1
Question ENC N 6 Le dossier médical.
L'information du malade. Le secret médical.

• - Créer un dossier médical répondant aux
  recommandations des bonnes pratiques et savoir
  transmettre à un confrère une information
  adéquate. - Expliquer les droits à l'information
  et au secret médical du patient. - Délivrer aux
  patients une information claire et
  compréhensible. - Préciser la notion de
  consentement éclairé et sa formalisation.

2
A quoi sert le dossier médical ?
3
A améliorer la qualité de prise en charge dun
patient
4
Un patient cest un être humain avec Une
histoire (personnelle, familiale,
professionnelle) Des plaintes (symptômes) Des
lésions (examen physique, complémentaires) Des
traitements (allergies, échecs) Des
interrogations (état de santé, devenir
professionnel) Un entourage ...
Complexe Et Évolutif dans le temps
5
Le dossier médical

• Contenu du DM
• Art 45 (code de déontologie) le médecin doit
  tenir pour chaque patient une fiche dobservation
  qui lui est personnelle cette fiche est
  confidentielle et comporte les éléments
  actualisés, nécessaires aux décisions
  diagnostiques et thérapeutiques.
• Dans tous les cas, ces documents sont
  conservés sous la responsabilité du médecin.

6
Médecin généraliste
Lassurance maladie
Les médecins spécialistes
Le dossier médical sert à communiquer
Le patient
Le kiné
Le pharmacien
Le diététicien
Les infirmières

7

• Tout médecin doit à la demande du patient ou avec
  son consentement, transmettre aux médecins qui
  participent à sa PEC ou ceux quil entend
  consulter, les informations et documents utiles à
  la continuité des soins.
• Il en va de même lorsque le patient porte son
  choix sur un autre médecin traitant

8
Le dossier médical

• Définition
• Cest lensemble des informations médicales,
  soignantes, sociales et administratives
  permettant dassurer la PEC harmonieuse et
  coordonnée dun patient par les différents
  professionnels
• communication entre les ? intervenants
• Traçabilité des soins
• bilan dactivité et recherche
• enseignement

9
Contenu du DM
10
Le dossier médical

• Le DM des établissements de santé doit comporter
• Des infos recueillies lors de ladmission
• Courrier du médecin motivant ladmission
• Motifs dhospitalisation
• Recherche dATCD et FR
• Conclusions de lévaluation clinique initiale
• Type de PEC prévue et prescriptions dentrée
• Nature des soins dispensés
• Informations sur la démarche médicale

11

• Le dossier danesthésie
• Le CRO ou daccouchement
• Le consentement écrit du patient pour les
  situations lexigeant
• La mention des actes transfusionnels
• Les éléments relatifs à la prescription médicale,
  à son exécution et aux examens complémentaires.
• Le dossier de soins infirmiers
• Les informations relatives aux soins dispensés
  par les autres professionnels de santé
• Les correspondances entre professionnels de santé

12

• Les informations formalisées établies à la fin du
  séjour
• CR dhospitalisation et lettre de sortie
• Prescriptions de sortie et double des ordonnances
  de sortie
• Modalités de sortie (RAD, transfert)
• Fiche de liaison infirmière
• Autres informations devant figurer dans DM
• Identification du patient, de la personne de
  confiance et de la personne à prévenir (art
  R1112-3)

13

• Chaque pièce du dossier doit être datée,
  comporter lidentité du patient et celle du
  professionnel de santé ayant recueilli les infos.
• Les prescriptions médicales sont datées et
  signées le nom du médecin signataire doit être
  lisible (art R1112-3)
• Dans le cas ou le praticien qui a prescrit
  lhospitalisation, demande communication du
  dossier, celle-ci ne peut se faire quaprès
  accord du patient, de lautorité parentale, du
  tuteur, ou des ayants droit en cas de décès
  (R1112-4)
• Le patient auquel est administré un produit
  sanguins labiles en est informé par écrit

14

• Autorisations dopérer pour les mineurs
• Autorisations dautopsie et de prélèvements
  dorganes
• Les procès verbaux dautopsie
• Les documents signés par le patient, lorsquun
  consentement écrit est demandé (loi Huriet 1988)
• Le partage des informations ne concerne que les
  praticiens ayant participé aux soins.
• La communication du dossier pour enseignement ou
  recherche ne peut donc se faire quaprès accord
  du patient ou sur données anonymes

15
Le dossier médical

• Daprès larrêté du 5 mars 2004, il est
  recommandé que figure dans le DM
• Le refus éventuel dune transmission dinfo à
  dautres professionnels de santé,
• Le refus éventuel que les proches soient informés
• Le refus éventuel de communiquer certaines infos
  aux ayants droit en cas de DC
• Le refus éventuel de la part dun mineur de
  communiquer des infos sur sa santé aux titulaires
  de lautorité parentale

16
Le dossier médical

• Problèmes actuels
• Le dossier médical unique partagé nexiste pas.
• Informations cloisonnées, redondantes ou absentes
• ? incohérence et lacunes préjudiciables

17
Le dossier médical

• Informatisation du DM
• Amélioration du stockage et de laccessibilité
  des informations
• Améliorer la qualité (écriture)
• Intégrer des éléments non textuels
• Standardiser les données (recherche)
• Meilleure communication entre les acteurs (accès
  à distance)
• Restriction daccès améliorant la confidentialité

18
Le dossier médical

• Loi informatique et liberté (1978 revue en 2004)
• Le demandeur doit expliquer le ttt des données et
  leur finalité,
• Le patient a un droit de refus
• Il a aussi un droit de regard il peut demander
  laccès direct aux données non médicales et
  laccès par lintermédiaire dun médecin désigné
  aux données médicales

19
Le dossier médical

• Droit daccès au DM (hors soins)
• Saisie judiciaire (art 81 CPP) sur commission
  rogatoire sans autorisation préalable du patient
  pas dopposabilité du secret médical.
• Production en justice du DM pour assurer la
  défense dun praticien
• Loi du 4 mars 2002 règlemente laccès du DM aux
  praticiens conseils de lAss. Maladie, les
  médecins experts de lANAES (art.7), les mb de
  lInspection Générale des affaires sociales
  (art.8)

20
Transmission dinformations adéquates

• Quand des défauts de transmission tuent!!!

21
Une histoire étonnante

• Un homme de 60 ans est hospitalisé en réanimation
  pour DRA sur pneumopathie
• Nécessité dune sédation pour ventilation
  artificielle
• 3 semaine de  coma  et au réveil cécité
  monoculaire
• Soins de suite en rééducation
• Consultation ophtalmologique
• TDM 1 mois plus tard cf CR
• Mutation en chirurgie.DC

22
Linformation du patient
23
Cas clinique

• Un chirurgien opère, en urgence, Monsieur X, un
  homme de 50 ans, dune hernie discale pour
  une sciatique paralysante daprès le dossier
  médical du patient. En post-opératoire, un des
  risques inhérents à cette intervention, à savoir
  une paralysie sciatique, est constaté.
• Ce patient porte plainte contre le chirurgien au
  motif de ne pas avoir été informé de lexistence
  de ce risque et demande réparation (dommages et
  intérêts) du préjudice subi découlant de cette
   faute médicale .

24
Suite

• Après expertise, il savère que 
• Mr X, souffrait bien dune sciatique paralysante
  au moment de sa prise en charge initiale,
• Cette sciatique résultait bien dune hernie
  discale,
• Lintervention chirurgicale a été réalisée selon
  les  règles de lart ,
• Aucune faute technique na été relevée dans ce
  dossier,
• Aucune indication dans le dossier médical de ce
  patient ne permet de penser que celui-ci a bien
  été informé des risques de la chirurgie subie,
  avant lintervention, notamment celui de
  paralysie séquellaire.

25
Question n1

• Dans ce cas précis, quel devait être le contenu
  de linformation médicale ? Dans quelles
  circonstances le médecin peut sabstenir de
  délivrer cette information ?

26
Droit à linformation

• Droit général pour toute personne dêtre informée
• Art L1111-2 CSP toute personne a droit dêtre
  informée par les professionnels de santé sur
• son état de santé,
• Les soins proposés
• Leurs conséquences et les risques éventuels,
• Les solutions alternatives
• Les conséquences dun refus de soins

27
Contenu de linformation

• Les 3 éléments interdépendants de linformation
• État de santé du patient actuel, évolution
  prévisible et investigations et soins nécessités
  par cet état.
• La thérapeutique nature exacte et conséquences
  (art 16-3 CC).
• Risques inhérents à linvestigation ou au
  traitement

28
Contenu de linformation

• Quelle information donner?
• Elle doit être globale et compréhensible par le
  patient.
• Elle doit être appropriée à linterlocuteur.
• Elle doit permettre au patient de percevoir les
  grandes étapes de son traitement et les bénéfices
  attendus.
• Il faut vérifier que linformation a été comprise
  par le patient.

29

• Toute personne a le droit d'être informée sur
  son état de santé. Cette information porte sur
  les différentes investigations, traitements ou
  actions de prévention qui sont proposés, leur
  utilité, leur urgence éventuelle, leurs
  conséquences, les risques fréquents ou graves
  normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi
  que sur les autres solutions possibles et sur les
  conséquences prévisibles en cas de refus.
  Lorsque, postérieurement à l'exécution des
  investigations, traitements ou actions de
  prévention, des risques nouveaux sont identifiés,
  la personne concernée doit en être informée, sauf
  en cas d'impossibilité de la retrouver.Cette
  information incombe à tout professionnel de santé
  dans le cadre de ses compétences et dans le
  respect des règles professionnelles qui lui sont
  applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité
  d'informer peuvent l'en dispenser.Cette
  information est délivrée au cours d'un entretien
  individuel.La volonté d'une personne d'être
  tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un
  pronostic doit être respectée, sauf lorsque des
  tiers sont exposés à un risque de transmission.

30

• Les droits des mineurs ou des majeurs sous
  tutelle mentionnés au présent article sont
  exercés, selon les cas, par les titulaires de
  l'autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci
  reçoivent l'information prévue par le présent
  article, sous réserve des dispositions de
  l'article L. 1111-5. Les intéressés ont le droit
  de recevoir eux-mêmes une information et de
  participer à la prise de décision les concernant,
  d'une manière adaptée soit à leur degré de
  maturité s'agissant des mineurs, soit à leurs
  facultés de discernement s'agissant des majeurs
  sous tutelle.Des recommandations de bonnes
  pratiques sur la délivrance de l'information sont
  établies par la Haute Autorité de santé et
  homologuées par arrêté du ministre chargé de la
  santé.En cas de litige, il appartient au
  professionnel ou à l'établissement de santé
  d'apporter la preuve que l'information a été
  délivrée à l'intéressé dans les conditions
  prévues au présent article. Cette preuve peut
  être apportée par tout moyen.

31
Art 35 du code de déontologie

• Le médecin doit à la personne quil examine,
  quil soigne ou quil conseille, une information
  loyale, claire, appropriée sur son état, les
  investigations et les soins quil lui propose.
  Tout au long de la maladie, il tient compte de la
  personnalité du patient dans ses explications et
  veille à leur compréhension.
• Toutefois, dans lintérêt du malade et pour des
  raisons légitimes que le praticien apprécie en
  conscience, un malade peut être tenu dans
  lignorance dun diagnostic ou dun pronostic
  graves, sauf dans les cas où laffection dont il
  est atteint expose les tiers à un risque de
  contamination.

32
Art 35 du code de déontologie (suite)

• Un pronostic fatal ne doit être révélé quavec
  circonspection, mais les proches doivent en être
  prévenus, sauf exception ou si le malade a
  préalablement interdit cette révélation ou
  désigné les tiers auxquels elle doit être faite.

33
Droit à linformation

• Droit au refus dêtre informé
• Art 10-2 de la Convention Européenne des droits
  de lhomme et la Biomédecine
• Art L1111-2 CSP et 35 Code de déontologie
• SAUF SI DES TIERS SONT EXPOSES A UN RISQUE DE
  TRANSMISSION
• (maladies infectieuses et génétiques)

34
Droit à linformation

• Obligation dinformation a posteriori
• Art L1111-2 CSP Obligation dinformation
  postérieure à lacte médicale sur les risques
  nouveaux
•  Lorsque, postérieurement à l'exécution des
  investigations, traitements ou actions de
  prévention, des risques nouveaux sont identifiés,
  la personne concernée doit en être informée, sauf
  en cas d'impossibilité de la retrouver. 

35
Contenu de linformation

• Information complète
• Art L1111-2 CSP   Cette information porte sur
  les différentes investigations, traitements ou
  actions de prévention qui sont proposés, leur
  utilité, leur urgence éventuelle, leurs
  conséquences, les risques fréquents ou graves
  normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi
  que sur les autres solutions possibles et sur les
  conséquences prévisibles en cas de refus. 

36
Contenu de linformation

• Art 35 CD   Le médecin doit à la personne
  quil examine, quil soigne ou quil conseille,
  une information loyale, claire, appropriée sur
  son état, les investigations et les soins quil
  lui propose. 

37
Contenu de linformation

• Recommandations de bonne pratiques sur la
  délivrance de linformation
• Recommandation ANAES mars 2000
• État du patient et évolution prévisible,
• Description et déroulement des examens, des
  investigations, des thérapeutiques envisagées et
  leurs alternatives,
• Leur objectif, leur utilité et les bénéfices
  escomptés,
• Leurs conséquences et leurs inconvénients
• Leurs complications et leurs risques éventuels, y
  compris exceptionnels,
• Les précautions générales et particulières

38
Contenu de linformation

• Linformation (orale ou écrite) doit être
• Hiérarchisée et reposée sur des données validées,
• Présenter des bénéfices attendus des soins AVANT
  leurs inconvénients et les risques,
• Préciser les risques graves, y compris
  exceptionnels
• Être compréhensible

39
Question n2

• En dehors des cas énoncés à la question n1,
  lorsque linformation doit être délivrée  qui
  doit informer ? sous quelle forme linformation
  doit-elle être délivrée ? Dans ce cas précis,
  peut-on retenir la notion de faute ?

40

• Toute personne a le droit d'être informée sur
  son état de santé. Cette information porte sur
  les différentes investigations, traitements ou
  actions de prévention qui sont proposés, leur
  utilité, leur urgence éventuelle, leurs
  conséquences, les risques fréquents ou graves
  normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi
  que sur les autres solutions possibles et sur les
  conséquences prévisibles en cas de refus.
  Lorsque, postérieurement à l'exécution des
  investigations, traitements ou actions de
  prévention, des risques nouveaux sont identifiés,
  la personne concernée doit en être informée, sauf
  en cas d'impossibilité de la retrouver.Cette
  information incombe à tout professionnel de santé
  dans le cadre de ses compétences et dans le
  respect des règles professionnelles qui lui sont
  applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité
  d'informer peuvent l'en dispenser.Cette
  information est délivrée au cours d'un entretien
  individuel.La volonté d'une personne d'être
  tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un
  pronostic doit être respectée, sauf lorsque des
  tiers sont exposés à un risque de transmission.

41
Qui doit prouver la réalité de linformation?

• Cour de cassation le médecin doit prouver quil
  a rempli son obligation dinformation.
• Si le médecin na pas donné dinformation en
  fonction de lurgence ou de létat psychologique
  fragile du patient, il doit apporter la preuve de
  la réalité des exceptions invoquées.
• Le médecin doit avoir le moyen dapporter la
  preuve quil a rempli son obligation
  dinformation comment?

42
Arrêt HEDREUL du 25/02/1997

• Celui qui est légalement ou contractuellemnt
  tenu dune obligation particulière dinformation
  doit apporter la preuve dexécution de cette
  obligation le médecin est tenu dune obligation
  particulière dinformation, il lui incombe de
  prouver quil a exécuté cette obligation "

43
Comment apporter la preuve de lobligation
dinformation?

• La preuve peut être apportée par tous moyens
• Présomptions nb de consultations, délai de
  réflexion, courrier de liaison au correspondant,
  annotations dans le dossier.
• Témoignages avis de consultants extérieurs
• Ecrits lécrit remis au patient peut constituer
  une preuve majeure mais ne se substitue pas au
  dialogue et ne vaut jamais de décharge générale
  de responsabilité.
• Importance de la tenue correcte du dossier médical

44
Question n3

• A quoi sert linformation du patient, dans un cas
  comme celui-ci ?

45
Droit à linformation

• Objectif disposer de toute les informations
  nécessaires pour décider
• Le patient doit comprendre sa situation
• Afin de prendre une décision,
• De pouvoir consentir de manière libre et éclairée
  aux actes médicaux et traitements envisagés

46
Article 16-3 du code civil

• Il ne peut être porté atteinte à lintégrité du
  corps humain quen cas de nécessité médicale pour
  la personne.
• Le consentement de lintéressé doit être
  recueilli préalablement hors le cas où son état
  rend nécessaire une intervention thérapeutique à
  laquelle il nest pas à même de consentir.

47
Article L. 1111-4 du code de la santé publique (1)

• Toute personne prend, avec le professionnel de
  santé et compte tenu des informations et des
  préconisations quil lui fournit, les décisions
  concernant sa santé.
• Le médecin doit respecter la volonté de la
  personne après lavoir informée des conséquences
  de ses choix. Si la volonté de la personne de
  refuser ou dinterrompre un traitement met sa vie
  en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre
  pour la convaincre daccepter les soins
  indispensables.
• Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut
  être pratiqué sans le consentement libre et
  éclairé de la personne et ce consentement peut
  être retiré à tout moment.
• Lorsque la personne est hors détat dexprimer sa
  volonté, aucune intervention ou investigation ne
  peut être réalisée, sauf urgence ou
  impossibilité, sans que la personne de confiance
  prévue à larticle L.1111-6, ou la famille, ou à
  défaut, un de ses proches ait été consulté.

48
Article L. 1111-4 du code de la santé publique (2)

• Le consentement du mineur ou du majeur sous
  tutelle doit être systématiquement recherché sil
  est apte à exprimer sa volonté et à participer à
  la décision. Dans le cas où le refus dun
  traitement par la personne titulaire de
  lautorité parentale ou par le tuteur risque
  dentraîner des conséquences graves pour la santé
  du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin
  délivre les soins indispensables.
• Lexamen dune personne malade dans le cadre dun
  enseignement clinique requiert son consentement
  préalable. Les étudiants qui reçoivent cet
  enseignement doivent être au préalable informés
  de la nécessité de respecter les droits des
  malades énoncés au présent titre.

49
Ce quil faut retenir

• Le consentement est une obligation (conséquence
  du caractère contractuel de la relation
  médecin-malade).
• Refus de soins respect de la volonté du patient
  après avoir tout mis en œuvre pour le convaincre
  daccepter les soins .
• Le malade peut retirer son consentement à tout
  moment.
• Le consentement est tacite. Le refus de
  consentement doit faire lobjet dun écrit.

50
Cas particuliers

• Consentement aux soins
• Consentement des mineurs
• Cas où le consentement ne peut être obtenu
• Transfusions dans un contexte durgence vitale.
• Hospitalisation sous contrainte
• Consentement à la recherche

51
Consentement des mineurs (1)

• Loi du 4 mars 2002
• Droit à linformation et à la prise de décision
  (art.L.1111-2) les intéressés ont le droit de
  recevoir eux-mêmes une information et de
  participer à la prise de décision les concernant
  dune manière adaptée à leur degré de maturité.
• Comment évaluer le degré de maturité?
• Pas de modification des dispositions générales
  (le patient peut refuser certaines info, le
  médecins peut en omettre sil le juge nécessaire).

52
Consentement des mineurs (2)

• Si le mineur refuse les soins
• Art.L.1111-4 du CSP Le consentement du mineur
  doit être systématiquement recherché sil est
  apte à exprimer sa volonté et à participer à la
  décision.
• Possibilité de refus de soins Mais si ce refus
  met sa vie en danger, il doit tout mettre en
  œuvre pour le convaincre.
• Si persistance du refus, le choix des parents
  lemportera t-il sur celui de lenfant?
• Si le refus émane des parents ou du tuteur, le
  médecin peut passer outre (loi et art 43 du code
  de déontologie)

53
Consentement des mineurs (3)

• Art.L.1111-5  Le médecin peut se dispenser
  dobtenir le consentement du ou des titulaires de
  lautorité parentale sur les décisions à prendre
  lorsque le traitement simpose pour sauvegarder
  la santé dune personne mineure, dans le cas où
  cette dernière soppose expressément à la
  consultation du ou des titulaires de lautorité
  parentale afin de garder le secret sur son état
  de santé .
• La loi autorise donc le médecin à mettre en œuvre
  un traitement sans lautorisation parentale mais
  le mineur doit  se faire accompagner dune
  personne majeure de son choix  (reprend la loi
  de juillet 2001 sur lIVG sur mineure)

54
Consentement des mineurs (4)

• Cas dun mineur seul
• Si lenfant est seul ou accompagné dune personne
  nayant pas lautorité parentale, selon
  lart.L.1111-5 du CSP et par dérogation de lart.
  371-2 du CC, le médecin peut se dispenser du
  consentement des titulaires de lautorité
  parentale dès lors que le traitement simpose
  pour sauvegarder la santé de lenfant

55
Consentement des mineurs (5)

• En cas de conflit parental
• Pour un acte bénin, chaque parent peut amener
  seul lenfant, sauf si lautre parent a fait part
  explicitement de son refus de voir son enfant
  traité par ce médecin ? Faute civile.
• Pour un traitement lourd, il faut laccord des 2
  parents en cas de désaccord, cest le juge des
  affaires familiales qui tranchera.

56
Consentement des mineurs (6)

• En cas de maltraitance
• Dans la législation française 2 types de mineurs
  
• Majorité à 18 ans
• Majorité sexuelle commence à 15 ans (art.9 du
  code civil autorise le mariage des filles à 15
  ans).
• Lart.226-14 du code pénal a modifié cette
  exception sur un point le signalement sans
  accord de la victime jusquà 18 ans.
• Daprès cet art. et lart.44 du code de
  déontologie le médecin nest plus soumis au
  secret professionnel et doit signaler tous
  sévices ou privations au Procureur de la
  république.

57
Cas ou le consentement fait difficulté

• Consentir ? Capable
• 2 capacités capacité de Droit (juridique)
• capacité de Fait
  (médicale)
• Consentir ? comprendre autonomie de liberté pour
  pouvoir sexprimer
• Inaptes pers. dont la capacité de comprendre
  est altérée ou dont la liberté de choix est
  entravée.
• Incapables (catégorie juridique) mineurs
  majeurs protégés

58
Cas ou le consentement fait difficulté (2)

• Cas des personnes inaptes
• Art. L. 1111-6. - Toute personne majeure peut
  désigner une personne de confiance qui peut être
  un parent, un proche ou le médecin traitant, et
  qui sera consultée au cas où elle-même serait
  hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir
  l'information nécessaire à cette fin. Cette
  désignation est faite par écrit. Elle est
  révocable à tout moment. Si le malade le
  souhaite, la personne de confiance l'accompagne
  dans ses démarches et assiste aux entretiens
  médicaux afin de l'aider dans ses décisions.
  Lors de toute hospitalisation dans un
  établissement de santé, il est proposé au malade
  de désigner une personne de confiance dans les
  conditions prévues à l'alinéa précédent. Cette
  désignation est valable pour la durée de
  l'hospitalisation, à moins que le malade n'en
  dispose autrement. Les dispositions du présent
  article ne s'appliquent pas lorsqu'une mesure de
  tutelle est ordonnée. Toutefois, le juge des
  tutelles peut, dans cette hypothèse, soit
  confirmer la mission de la personne de confiance
  antérieurement désignée, soit révoquer la
  désignation de celle-ci.

59
Cas ou le consentement fait difficulté (3)

• Cas des inaptes en situation durgence (1)
• Art L.1111-4 Aucun acte médical ni aucun
  traitement ne peut être pratiqué sans le
  consentement libre et éclairé de la personne et
  ce consentement peut être retiré à tout
  moment. Lorsque la personne est hors d'état
  d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou
  investigation ne peut être réalisée, sauf urgence
  ou impossibilité, sans que la personne de
  confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la
  famille, ou à défaut, un de ses proches ait été
  consulté.

60
Cas ou le consentement fait difficulté (4)

• Cas des inaptes en situation durgence (2)
• Lurgence justifie que le médecin commence les
  soins quil juge appropriés sans consentement
  explicite du malade si celui-ci ne peut
  sexprimer ou si le temps manque pour donner des
  explications.
• Le consentement est tacite
• Le consentement est donc présumé lorsque le
  malade a lui-même suscité lintervention
  durgence, ou lorsque les proches lont fait.
• Le consentement doit être obtenu quand son état
  de santé le permet.

61
Cas ou le consentement fait difficulté (5)

• Cas des incapables majeurs
• Art. 1111-4  "Le consentement du mineur ou du
  majeur sous tutelle doit être systématiquement
  recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et
  à participer à la décision. Dans le cas où le
  refus d'un traitement par la personne titulaire
  de l'autorité parentale ou par le tuteur risque
  d'entraîner des conséquences graves pour la santé
  du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin
  délivre les soins indispensables

62
Dilemme posé par 2 obligations contradictoires

• Transfusion sans consentement en cas durgence
  vitale
• Contradiction respect de la vie/refus de soins
• 1er exemple
• ?Goodpasture réa, témoin de Jehovah, transfusé
  décède.
• La veuve demande réparation du préjudice moral en
  appel.
• La CAA refuse par larrêt  lobligation faite au
  médecin de respecter la volonté du malade trouve
  sa limite dans lobligation quà le médecin,
  conformément à la finalité de son activité, de
  protéger la santé cad en dernier ressort, la vie
  elle-même .
• Le Conseil dEtat a annulé cet arrêt (12/10/2001)
  pour erreur de droit.

63
Dilemme posé par 2 obligations contradictoires (2)

• Le Conseil dEtat a également statué sur le fond
  (? Cour de cassation) et a rejeté la demande de
  la veuve. Il a estimé que le malade était en
  situation extrême et que les médecins avaient
  choisi daccomplir un acte indispensable à la
  survie et proportionné à son état, ce qui ne
  constitue pas une faute de nature à engager la
  responsabilité de lhôpital dautant que les
  transfusions ne constituent pas un traitement
  inhumain ou dégradant, ni une privation du droit
  à la liberté.

64
Dilemme posé par 2 obligations contradictoires (3)

• 2ème exemple
• ?traumatisme, chir ortho, témoin de Jéhovah, EPO
  inefficace, transfusée à 3.8g/dl le 5/08/02.
• Le 7/08/02 elle demande au tribunal administratif
   denjoindre au CHU de ne procéder en aucun cas
  à une transfusion sanguine forcée contre son gré
  et à son insu . (atteinte grave à lexercice des
  libertés fondamentales, au consentement aux soins
  et à la liberté de conscience et de religion).
• Le 9/08/02 le tribunal administratif rend son
  jugement il ordonne  il est enjoint au CHU de
  sabstenir de procéder à des transfusions sur la
  personne de Mme X. Cette injonction cessera de
  sappliquer si Mme X venait à se trouver dans une
  situation extrême mettant en jeu un pronostic
  vital

65
Dilemme posé par 2 obligations contradictoires (4)

• Requête au juge des référés du Conseil dEtat qui
  a rendu une ordonnance en date du 16/08/02
  précisant  Avant de recourir, le cas échéant, à
  une transfusion dans les conditions indiquées, il
  incombe aux médecins du CHU dune part davoir
  tout mis en œuvre pour convaincre la patiente
  daccepter les soins indispensables et dautre
  part de sassurer quun tel acte soit
  proportionné et indispensable à la survie de
  lintéressée. 
• Possibilité dexception en cas durgence vitale
   le droit pour le patient majeur de donner,
  lorsquil se trouve en état de lexprimer, son
  consentement à un traitement médical revêt le
  caractère dune liberté fondamentale Toutefois,
  les médecins ne portent pas atteinte à cette
  liberté telle quelle est protégée par larticle
  16-3 du code civil et celle de larticle L.1111-4
  du CSP, lorsquaprès avoir tout mis en œuvre pour
  convaincre un patient ils accomplissent un acte
  indispensable à sa survie et proportionné à son
  état. 

66
Question n4

• Quels sont les trois éléments indispensables pour
  quune faute entraîne la responsabilité du
  médecin ?

67
Question n5

• En vous aidant de lannexe, expliquez pourquoi la
  responsabilité du médecin pourrait ne pas être
  retenue dans un cas comme celui-ci ?

68
Cas n1

• ?, mai 1994 1er lifting (succès)
• Février 1995 2ème lifting frontal endoscopique
• Suites opératoires marquées par une alopécie
  post-op
• La patiente porte plainte pour non information
  dun tel risque.

VERDICT
Lalopécie ne constitue pas un risque connu de
cette intervention, donc le médecin ne pouvait
len informer
69
Cas n2

• ?, colique néphrétique (calcul dans luretère
  pelvien)
• Oct 1991 tentative dextraction du calcul par
  voie endoscopique échec.
• Urétérotomie avec extraction du calcul.
• Complications ? Néphrectomie
• 8 interventions postérieures à la néphrectomie
  pour complications
• Plainte pour défaut dinformation

70
Cas n2 (suite)

• Verdict
• Les complications survenues en post opératoires
  étaient imprévisibles
• Lobligation dinformation ne concerne que
  lintervention que le praticien préconise

71
Cas n3

• ?, 3 avril 1985, chute ? fracture de la 2ème
  vertèbre lombaire.
• Cyphose lombaire importante.
• 3 février 1987, chirurgie lombaire.
• Au décours de lintervention, tr visuels de lOG
  par thrombose du sinus caverneux.
• Plainte pour non information du risque.
• Verdict

La thrombophlébite du sinus caverneux bien que
connue est très rare DONC obligation den
informer le patient
72
Cas n4

• ?, coloscopie pour ablation de polype
• Perforation au décours du geste
• Action contre le médecin pour défaut
  dinformation de ce risque
• Qui doit apporter la preuve de linformation?

Le médecin qui est légalement ou
contractuellement tenu dune obligation
particulière dinformation doit rapporter la
preuve de lexécution de cette obligation
73
Cas n5

• Mr X Tr urinaires consulte le Dr Y qui préconise
  une uréthrotomie
• Au cours de lintervention, le chirurgien procède
  à une résection endoscopique complémentaire
• Des tr fonctionnels graves apparaissent
• Mr X porte plainte en réparation de ces tr,
  reprochant au Dr Y davoir procédé à une
  résection ni prévue ni urgente sans avoir
  prévenue le patient du risque encouru.

74
Cas n5 (suite)

• Dispense du médecin dinformer le malade en cas
  dimpossibilité (urgence ou refus dêtre informé)
• La résection sest imposée au cours du geste
  (seules les constatations per opératoires ont
  permis de déceler lanomalie)
• Impossibilité dinformer le patient sans lui
  faire courir le risque dune autre anesthésie
  générale.

75
Bases juridiques du secret professionnel
76
 Le secret professionnel est, en France du
moins, la pierre angulaire de lédifice médical
et il doit le rester parce quil ny a pas de
médecine sans confiance, de confiance sans
confidence, de confidence sans secret.  L.
PORTE, 1954
77
Art. 226-13 du Code Pénal

• La révélation dune information à caractère
  secret par une personne qui en est dépositaire
  soit par état soit par profession, soit en raison
  dune fonction ou dune mission temporaire, est
  punie dun an demprisonnement et de 15000
  damende.

78
Art. 4 du code de déontologie médicale

• Le secret professionnel, institué dans lintérêt
  des patients, simpose à tout médecin dans les
  conditions établies par la loi.
• Le secret couvre tout ce qui est venu à la
  connaissance du médecin dans lexercice de sa
  profession, cad non seulement ce qui lui a été
  confié, mais aussi ce quil a vu, entendu ou
  compris.

79
Art. 72 du code de déontologie médicale

• Le médecin doit veiller à ce que les personnes
  qui lassistent dans son exercice soient
  instruites de leurs obligations en matière de
  secret professionnel et sy conforment. Il doit
  veiller à ce quaucune atteinte ne soit portée
  par son entourage au secret qui sattache à sa
  correspondance professionnelle.

80
Art. 73 du code de déontologie médicale

• Le médecin doit protéger contre toute
  indiscrétion les documents médicaux concernant
  les personnes quil a soignées ou examinées quels
  que soient le contenu ou le support de ces
  documents.
• Il en va de même des informations médicales dont
  il peut être le détenteur.
• Le médecin doit faire en sorte, lorsquil utilise
  son expérience ou ses documents à des fins de
  publication scientifique ou denseignement, que
  lidentification des personnes ne soit pas
  possible.
• A défaut, leur accord doit être obtenu.

81
Aspects pratiques

• Objectif du secret protéger le malade
• Le secret nexiste pas entre le médecin et son
  patient.
• En application de lart.L.1110-4 du CSP, les
  professionnels de santé peuvent, sauf opposition
  de la personne concernée dûment avertie, échanger
  des informations afin dassurer la continuité des
  soins secret partagé

82
Art. 226-14 du code pénal

• Lart. 226-13 nest pas applicable dans le cas où
  la loi impose ou autorise la révélation du
  secret
• A celui qui informe les autorités judiciaires,
  médicales ou administratives de sévices ou
  privation dont il a eu connaissance et qui ont
  été infligés à un mineur ou à une personne qui
  nest pas en mesure de se protéger en raison de
  son âge ou de son état physique ou psychique
• Au médecin qui, avec laccord de la victime,
  porte à la connaissance du procureur de la
  république les sévices quil a constatés au cours
  de son exercice et qui lui permettent de présumer
  que des violences sexuelles de toute nature ont
  été commises.

83
Secret et justice

• Signalement des sévices et privations sur
  personnes vulnérables
• Signalement dune personne victime de violences
  sexuelles
• Signalement dune personne blessée par arme (à
  feu ou blanche) si la victime doit être protégée
  ou si risque de récidive
• Témoignage du médecin en justice refus si
  témoignage à la demande du patient, nécessité si
  sa responsabilité est en cause
• Remise de pièces médicales à un expert judiciaire
• Saisie du dossier médical

84
Secret et sécurité sociale

• Médecin conseil à accès à létat de santé des
  malades (certificats, ordonnances) codes
  diagnostiques
• Maladies à déclaration obligatoire
• Maladies professionnelles
• Alcooliques dangereux
• IVG
• Naissances et décès
• Maladies vénériennes

85
Conclusions

• En matière dinformation, de consentement et de
  secret professionnel, les dispositions de la loi
  du 4/03/2002 augmentent les droits des malades et
  les devoirs des médecins
• Elles sont plus adaptées aux exigences de la
  culture actuelle (transparence, autonomie)
• Elles comportent toutefois les risques dune
  double dérive attitude revendicatrice des
  patients et attitude défensive des médecins
• Doù un défi éviter ces risques en construisant
  une relation équilibrée