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Réseau PRESAGE

• Aide aux situations de crises
• gérontologiques
• à domicile ou en institution
• sur lagglomération dijonnaise.

Docteur LAVAGNA, réseau PRESAGE
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Analyse préliminaireidentification du problème

• Accroissement du nombre de personnes âgées,
  surtout très âgées (gt50 en 2015)
• Particularités des besoins de cette population
  les causes dhospitalisation sont dominées par la
  poly pathologie, la iatrogénie, les chutes, les
  troubles psycho comportementaux secondaires aux
  pathologies démentielles et aux intrications
  médico-psycho-sociales.

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Analyse préliminaireidentification du problème

• 80 des personnes âgées sont hospitalisées après
  leur passage aux urgences !
• 15 des personnes admises au SAU du CHU de
  Dijon, en 2002, avaient plus de 75 ans.

• 20 auraient pu ne pas être hospitalisées si les
  conditions de maintien à domicile avaient été
  envisageables
• soit environ 1000 hospitalisations en 2002.

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Analyse préliminaireidentification du problème

• DMS personnes âgées (nationale) 12 jours
• DMS personnes âgées fragiles 20 jours
• 1 journée dhospitalisation en service de
  médecine 550,26
• Coût estimé de 1000 hospitalisations pendant 12
  jours 6 603 120

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Éloignement temporaire ou définitif de
lentourage (hospitalisation du conjoint, décès,
vacances des enfants ou du médecin).
Iatrogénie.
Aggravation dune pathologie associée.
Usure de laidant principal
Maintien à domicile devenu difficile
Structures de maintien à domicile ne peuvent
faire face à toutes les demandes (temps de
réponse trop long par rapport à lurgence de la
situation ou demandes trop nombreuses liste
dattente)
Infection intercurrente déstabilisatrice de poly
pathologie.
Problèmes posés à lentourage si troubles du
comportement (agression, déambulation nocturne)
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Analyse préliminaire
A la demande du médecin traitant ou en son
absence, les nuits et les week-ends, les
vacances.
Médecin traitant
Structures de médecins de garde
Structures institutionnelles (foyers logements
et maisons de retraite )
Domiciles ( dont structures de soins ou
dhospitalisation à domicile )
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Analyse préliminaire
Faute de renseignement sur le patient
Le médecin de garde se voit contraint denvisager
un passage au Service dAccueil des Urgences
Faute de moyens ou de temps
Structures de médecins de garde
Pression de lentourage ou de la famille
Refus Daccompagnement ou usure de laidant
principal
Structures institutionnelles (foyers logements
et maisons de retraite )
Domiciles
Faute de connaissance de la spécificité de la
prise en charge gérontologique
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Analyse préliminaireconséquences de
lhospitalisation

• Risque majeur pour la personne âgée
• Iatrogénie, infections nosocomiales.
• Aggravation classique des troubles des fonctions
  supérieures à chaque hospitalisation, cause
  fréquente de confusion, risque de chute augmenté.
• Hospitalisme.
• Aggravation de la dénutrition.
• Aggravation de la perte dautonomie et donc de la
  dépendance.

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Analyse préliminaireconséquences de
lhospitalisation

• Difficultés pour laccueil des personnes âgées à
  lhôpital manque de coordination entre ville et
  hôpital, souvent pas dinformations sur les
  conditions de vie.

• Saturation des services durgences et des
  services de courts séjours à certaines période de
  lannée
• Manques de lits hospitaliers à visée gériatrique

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DEFINITION DES OBJECTIFSobjectif général
Favoriser le maintien dans le cadre de vie
Intervention 24 heures / 24 7 jours sur 7, sur
lagglomération dijonnaise pour toute personne
âgée en situation de crise à domicile ou en
institution à la demande du médecin traitant, ou
en son absence par lintermédiaire du
SAMU/centre 15/15bis ou du médecin de garde
Réduire le nombre dhospitalisation et de
recours indus au SAU de Dijon
Coordonner la continuité des soins avec les
acteurs de proximité

• Situation  aiguë  médicale,
• psychologique ou sociale
• (ou intrication des trois)

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Association de Gérontologie GER 21

• Association type Loi 1901
• Formée de professionnels
• sanitaires et sociaux
• Un comité dadministration
• Un comité de pilotage
• Un bureau

Gestionnaire du réseau et promoteur de
lexpérimentation
Objectifs spécifiques
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Création dune Plate Forme Gérontologique 1
secrétariat 1 comptable 1 médecin Coordonnateur
Centre de coordination des moyens et des
informations
Disposant de moyens rapidement mobilisables

• Equipe Mobile
• SSIAD

• gestion administrative
• du réseau
• suivi du financement
• suivi de lévaluation
• élaboration des
• plannings et des
• procédures

Mission réduite à quelques jours afin de très
vite rétablir le suivi avec le médecin traitant
Et avec les autres acteurs sanitaires et sociaux
de proximité
Objectifs spécifiques
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Missions de soins durgence
Objectifs spécifiques
Mission de coordination
Mission de conseils
Equipe Mobile Gérontologique Libérale EMGL
4 Médecins perfectionnés en gériatrie 6
Psychologues et 9 Kinésithérapeutes dastreintes
les weeks end et fériés
Mission dévaluation
coordinateurs
Aucune prescription réservée au médecin traitant

• 1 Assistante sociale
• 1 Diététicienne
• 1 Ergothérapeute
• 1 Kinésithérapeute
• 1 Médecin perfectionné
• en gériatrie
• 1 Psychologue

ou au médecin de garde
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Définitions de critères dadhésion préliminaires
à lintervention, pour ne pas prendre en charge
des situations trop lourdes nécessitant une
hospitalisation à court termes
infirmière
SSIAD Service de soins infirmiers à domicile
intervention dans les plus brefs délais Pour
évaluation des besoins Surveillance Aide aux
soins dhygiène Transmissions Soins (petits
pansements, pose de perfusion simple)
aide à la vie quotidienne
Objectifs spécifiques
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Equipe Mobile Gérontologique Libérale
Unité Mobile Gérontologique du CHU
Structures de soins à Domicile et H.A.D.
SAMU Centre 15/15bis
Secrétariat de la Plate forme Gérontologique
FEDOSAD
conventions
conventions
S.A.U. et Hôpital de jour gérontologique
SSIAD (Personnels mis à disposition)
Objectifs spécifiques
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Médecins traitants
Para médicaux libéraux
Médecins spécialistes

Structures Sociales CCAS/CLIC
Ergothérapeutes et CICAT 21
Réseau
EMGL
SSIAD
SSIAD
Psychologues de ville
Patients bénéficiaires
Référent Conseil Général / DDASS
HAD
Plate Forme Gérontologique
Référent CPAM/CRAM
Association dusagers et de bénévoles
PRESAGE
Autres réseaux
Pôle Personnes Agées du CHU
SAU et SAMU centre 15
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Calendrier prévisionnel

• De juin 2003 à septembre 2004 étude de
  faisabilité, de recherche de financeurs, de
  formalisation du budget prévisionnel, de
  rencontres avec les différents interlocuteurs
  pouvant travailler avec la Plate Forme,
  présentation du projet au FAQSV/DRDR.
• Octobre 2004 à fin 2004  phase de recrutement
  des personnels de la Plate Forme et de lEquipe
  Mobile Gérontologique Libérale, recherche dun
  local.
• Janvier 2005  installation dans les locaux,
  début dactivité du réseau par étapes (14 février
  2005) et début de la phase dinformation.
• Formalisation de protocole dinterventions en
  concertation avec le SAMU/centre 15, 15bis, le
  SAU adulte du CHU, et le Pôle Gérontologique.
  Procédures avec les structures sociales CCAS,
  CLIC, SSIAD, associations de maintien à domicile.
• Mai et Septembre 2005  bilans dactivité
  intermédiaires.
• janvier 2006  bilan annuel et rapport du
  commissaire aux comptes.

LOCAL !
Recrutement du personnel !
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Pilotage du projet

• 1 médecin coordonnateur du réseau PRESAGE.
• 1 représentant des médecins de garde.
• 1 représentant de lassociation GER 21
  gestionnaire du réseau.
• 1 représentant du SAMU/centre 15/15bis.
• 1 représentant des Unions Professionnelles des
  Médecins Libéraux de lagglomération dijonnaise.
• 2 représentants des paramédicaux de
  lagglomération dijonnaise,
• (1 pour infirmière, 1 pour kinésithérapeute)
• 4 représentants des structures de soins à
  domicile, (1 par structure).
• 1 représentant du service dAccueil des Urgences
  du CHU de Dijon.
• 1 représentant du Pôle Personnes Agées du CHU de
  Dijon.
• 1 représentant du Conseil Général.
• 1 représentant de la COMADI.
• 1 représentant des CCAS.
• 1 représentant des caisses dAssurance Maladie.
• 1 représentant de la DDASS.
• 1 représentant dassociation dusagers.

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Budget prévisionnel

• Les dépenses de fonctionnements et de personnels
  ont été acceptées par le FAQSV pour une
  expérimentation sur 2 ans.
• Une demande de dérogations tarifaires a été
  acceptée par la DRDR et la CPAM, pour rémunérer
  les périodes de prise en charge de la  crise
  gérontologique, prenant en compte le temps passé
  auprès du malade pour coordonner les moyens du
  maintien à domicile.

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Budget

• Dérogations tarifaires pour  rémunérer  des
  actions de formation pour les libéraux (médecins,
  kiné, infirmières, psychologues, ergo)
• Mais les hospitaliers sont exclus de cette
  procédure, les professionnels du social aussi
• Doù difficultés pour faire rencontrer des
  professionnels du social en soirée et les
  libéraux en journée

21
Budget

• Autres difficultés rencontrées
• Financement versé par trimestre selon des
  objectifs fixés dans le cahier des charges
• Doù la nécessité davoir dans léquipe du
  personnel administratif impérativement une
  comptable !
• Procédures quelquefois longues à écrire avec les
  structures existantes surtout sociales et avec
  certains partenaires
• Et les procédures font parties des objectifs à
  remplir !

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Fonctionnement

• Aucune avance de frais pour le patient
• Quelque soit son degré de dépendance ou pas
• Nécessité dêtre interpellé par un médecin
  (hospitalier, traitant, de garde, régulateur)
• Signalement possible par réseau social, mais le
  médecin traitant est systématiquement mis au
  courant de la situation
• Acte dadhésion remis au patient expliquant les
  missions du réseau, sa  gratuité , la
  possibilité détudes statistiques (CNIL), la
  collaboration avec le médecin traitant

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Fonctionnement

• Création dun dossier  patient  en cours de
  validation, secondairement dupliquée et dont une
  partie sera laissée à domicile
• Évaluations à domicile par différents
  professionnels de lEMGL, selon les besoins,
  collaboration directe avec les médecins de ville,
  possible réunion de synthèse chez le patient avec
  tous les protagonistes du  soutien  à domicile

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Contacts très
diff
positifs

• Avec SAU (mais souvent situations lourdes) pour
  des évaluations qui nont pas eu le temps dêtre
  effectuées à lhôpital
• Avec SAMU/centre 15 pour éviter des passages
  inadaptés aux urgences
• Avec médecins de ville quand situation complexe
  (souvent contexte social)
• Avec médecins de garde pour des conseils ou des
  aides à la décision dhospitalisation

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Conclusions 1

• Autant que les économies quapporterait une
  diminution du nombre dhospitalisation, la
  création dun réseau ville hôpital de réponse à
  lurgence gérontologique,
• pourrait favoriser
• une amélioration de la qualité de prise en charge
  hospitalière par le moindre encombrement des
  services daccueil et de courts séjours,
• une amélioration de la collaboration entre
  soignants hospitaliers et libéraux,
• une aide significative à lévaluation multi
  professionnelle de la personne âgée à domicile,
  dans son contexte de vie,
• enfin et surtout une moindre répercussion sur
  laggravation de la dépendance du sujet âgé en
  améliorant la gestion de lurgence gérontologique
  à domicile, pendant labsence du médecin traitant
  ou à sa demande.

26
Conclusions 2

• Des volontaires ?

Tél. [phone] Fax. [phone]
56 reseaupresage_at_wanadoo.fr 15 bis rue Roger
Salengro 21300 CHENOVE