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Évaluation en médecine préhospitalière, de la
qualité de linduction en séquence rapide ainsi
que de la sédation. Place de lindex bispectral ?
Faculté de Médecine de PARIS XIII
Thèse pour le Doctorat en médecine Présentée par
Jérôme MARTIN
Jury - Président de thèse Pr Gilles DHONNEUR
- Rapporteur de thèse Pr Frédéric ADNET -
Membres du Jury Dr Didier CHALUMEAU
Dr Jean-Luc SEBBAH - Directeur de thèse Dr
Loïc TUAL
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Introduction

• Maintien dune sédation optimale difficile en
  réanimation comme en préhospitalier 1
• Intérêt du BIS au bloc opératoire et en
  réanimation 234
• Induction à séquence rapide méthode de
  référence en préhospitalier 5
• Importance dune sédation de qualité du fait des
  conditions difficiles de médicalisation
• Actuellement non validation du BIS en réanimation
  et en médecine préhospitalière
• Intervalle de 40 à 60 défini comme optimal au
  bloc opératoire 6

1 Billard V, 2001 2 Gan TJ, 1997 3
Sebel PS, 1997 4 De Deyne C, 1998 5
Cantineau JP, 1997 6 Rosow C, 2001
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Problématique

• Objectifs
• ISR et sédation, suffisantes pour éviter
  réactions neurovégétatives ?
• Valeurs de BIS comprises entre 40 et 60 ?
• Sédation adaptée aux objectifs préhospitaliers ?
• Situations mettant le BIS en défaut ?
• Hypothèses émises
• BIS applicable lors de lISR et de la sédation
  préhospitalières
• Évaluation de la qualité de lISR et de la
  sédation par le BIS
• Sédation insuffisante et/ou trop profonde

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Méthodologie

• Pré-étude prospective, réalisée au SMUR du CH de
  Gonesse
• Critères dinclusions nécessité dune ISR pour
  intubation orotrachéale, suivie dune sédation
• Critères dexclusions ACR, patients mineurs,
  état clinique trop précaire nécessitant une
  intubation immédiate
• Valeurs de BIS enregistrées en aveugle
• Gestes nociceptifs, modification de sédation et
  critères cliniques de sédation comparés a
  posteriori aux valeurs du BIS
• Défaut de sédation BIS supérieur à 60
• Excès de sédation
• BIS inférieur à 20 intubation orotrachéale
• BIS inférieur à 40 entretien de la sédation

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Résultats Description de la population

• Sexe 30 patients inclus dont 9 femmes, soit un
  sexe ratio hommes/femmes de 2,33
• Age Lâge  moyen 62 ? 18 ans
• Score de Glasgow GCS médian 6,5 (25ième
  percentile 5  75ième percentile 9).
• Pathologies neurologiques prédominantes (73)
  dont crises convulsives (45)

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Valeurs de BIS au cours de lIOTréalisée selon
lISR
Moyenne et Ecart Type
Avant lISR (à T0) 73 15
Après lISR (juste avant introduction laryngoscope) 55 20
Pendant la laryngoscopie 41 13
A 5 minutes de la laryngoscopie 40 18
ISR Induction à séquence rapide (N27, défaut
denregistrement dans 3 cas)
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Réactivité clinique lors de lIOT
Avant induction Avant induction Post intubation Post intubation Post intubation Différence des moyennes
Moyenne Écart Type Moyenne Ecart Type Différence des moyennes
PA systolique (mmHg) 135 38 133 35 -2
PA diastolique (mmHg) 80 19 80 25 0
PA moyenne (mmHg) 99 22 97 27 -2
FC (bat./min) 94 26 99 24 5
Toux 10
Mouvements 6,6
PA Pression artérielle, FC Fréquence cardiaque
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Évaluation de la qualité de la sédation
Pourcentage moyen de temps avec une valeur de
BIS supérieure à 60 durant la sédation 33 ? 23
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• Influence des différentes associations
  hypnotiques-morphinomimétiques sur la qualité de
  la sédation

Association hypnotiques morphinomimétiques Nombre de patients () Pourcentage de temps de sédation avec une valeur de BIS supérieure à 60
Midazolam- fentanyl 13 (43) 42 22
Midazolam-sufentanil 11 (37) 20 20
p0,03 (Test de Mann et Whitney).
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Influence des pathologies neurologiques sur le
défaut de sédation
Étiologies Neurologiques Pourcentage de temps avec un BIS supérieur à 60 Écart Type Nombre de patients
Convulsions 40 27 10
AVC 36 23 5
Intoxications médicamenteuses 24 23 5
Traumatisme crânien 48 1
Coma dorigine indéterminée 4 1
AVC Accident vasculaire cérébrale
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Discussion

• Age et sexe
• Population proche de celle dune étude précédente
  
• Pathologies rencontrées
• Prédominance des pathologies neurologiques
• Évaluation de la qualité de lhypnose lors de
  lISR
• Niveau dhypnose adapté aux besoins des patients
  en concordance avec létude réalisée à
  Versailles 7
• Réactivité lors de lintubation
• Myorelaxation insuffisante démasquant un défaut
  danalgésie

7 Cléro J, 2005
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• Évaluation de la qualité de la sédation 
• Jugée de qualité médiocre par le BIS, forte
  proportion de valeurs de BIS supérieures à 60 et
  inférieures à 40
• Influences des morphinomimétiques utilisés
• Intérêt de lassociation midazolam-sufentanil vs
  midazolam-fentanyl 8
• Influences des pathologies neurologiques sur la
  sédation
• Défaut de sédation chez les patients intubés pour
  crises convulsives et traumatismes crâniens
• Explications
• Probable mise en défaut du BIS par la présence de
  pointes-ondes sur le tracé électroencéphalographiq
  ue 9
• Trop faible dose dhypnotiques lors de la sédation

8 Costa MG, 2006 9 White PF, 2003
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Conclusion

• BIS réalisable en préhospitalier
• LISR à laide détomidate induit un niveau
  dhypnose adapté
• Hémodynamique conservée
• Probable myorelaxation insuffisante
• Sédation insuffisante et/ou excessive durant le
  transport
• Mise en défaut du BIS dans certaines pathologies
• Le monitorage par le BIS devrait pouvoir
  améliorer la qualité de la sédation
  préhospitalière mais cela reste à valider par une
  étude prospective