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Fatigue et d

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Fatigue et d conditionnement l effort : pr venir et traiter par la r ducation Professeur Claude Hamonet, M decin-r ducateur, H tel-Dieu de Paris – PowerPoint PPT presentation

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Title: Fatigue et d


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Fatigue et déconditionnement à leffort
prévenir et traiter par la rééducation
  • Professeur Claude Hamonet,
  • Médecin-rééducateur,
  • Hôtel-Dieu de Paris

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 La plus sûre façon de tuer un Homme cest de
lempêcher de travailler, cest de le payer à ne
rien faire Félix Leclerc, poète de  la Belle
province 
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Mal - adaptation à leffort Physique et
situations de handicap
  • La fatigue est une cause fréquente de
    consultation et de mal-être au travail.
  • Tous les fatigués ne se ressemblent pas il faut
    distinguer la fatigue physique et la lassitude
    qui est comportementale.
  • Dans les deux cas le handicap est identique
    une difficulté à faire face,en quantité ou en
    durée, aux besoins dune dépense énergétique
    accrue dans une situation donnée.

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LE HANDICAP
Modifications du corps
Limitations fonctionnelles
Subjectivité
Obstacles dans les situations de la vie
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CORPS
PERSONNE
CAPACITÉS
SUBJECTIVITÉ
SITUATIONS DE LA VIE
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LHomme, lâge, leffort et la fatigue
  • 40 ans on ne peut, sans entraînement, rattraper
    un bus en courant.
  • 50 ans 50 de la population de Saint Cyr-sur le
    Rhône ( étude microsituationnelle  de Pierre
    Minaire, Inserm, Inrets) pour monter dans un
    autobus.
  • Larthrose de la colonne vertébrale à 50 ans est
    banale et ne fait pas mal.
  • 70 ans on est toujours jeune !
  • 80 ans la fatigue permanente cette mauvaise
    compagne apparaît
  • 90 ans le poids des ans, du temps et

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Vieillissement au travail et handicap
  • Le fait davoir des lésions corporelles
    préexistantes ( Paralysies post-poliomyélite,
    paraplégie, amputation des membres inférieurs,
    séquelles de cérébro lésions néo-natales ou IMC)
    favorise le processus de maladaptation ou de
    désadaptation physique précoce au travail. Ceci
    implique une surveillance particulière par le
    médecin du travail et une possibilité daccéder à
    la retraite plus précocement.
  • Il en est de même pour les personnes avec
    handicap mental (dorigine génétique ou
    traumatisés cérébraux).

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Des préjugés et dogmes qui nous coûtent cher sur
le plan de la santé au travail
  • Le dogme du repos dans certaines affections,
    notamment cardiaques ou rhumatismales, a
    longtemps prévalu et reste encore prégnant dans
    l'esprit de bien des médecins et aussi des
    malades sur des bases plutôt culturelles que
    scientifiques.
  • Selon Halar et Bell, c'est à un chirurgien
    anglais J. Hilton, (1882) que l'on doit la
    promotion du repos au lit en tant qu'approche
    thérapeutique de base dans le traitement des
    maladies humaines. Il faut dire que le fameux
    "gardez le lit" a eu du succès et a la vie dure.
    Il a même pris lallure dune sorte de
    thérapeutique avec la notion de convalescence,
    confondant, fatigabilité et adaptation à
    leffort, repos et réadaptation.

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Et pourtant les anglais ne sont pas tous comme çà
  • Un autre Anglais publiait en 1740
  • "Gymnastique médicale ou à chacun son propre
    médecin. Traitement, par le mouvement, de la
    tuberculose, l'hydropisie, l'hypochondrie".
  • En 1947, Sir Ludwig Guttmann créait et
    inaugurait, à Stoke-Mandeville près de Londres,
    les premiers jeux olympiques pour personnes
    handicapées

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Les dos, les cœurs et leffort, les freins
médicaux iatrogènes
  • Interdits de tennis.
  • N. 43 ans, professeur de mathématiques a une
    passion le tennis. Après deux pontages et un
    réentraînement poussé dans le service, il
    reprend son travail à un poste adapté
    (décision de la commission médicale)
    téléenseignement à domicile. Ses temps de loisir
    lui permettent de reprendre avec succès son sport
    favori et de se classer .
  • Il n'y a pas si longtemps,une de mes amies,
    rhumatologue, était accusée de  faute grave ,
    publiquement, lors d'un staff  hospitalier, par
    son patron, parce qu'elle proposait à son patient
    lombalgique de faire du tennis.

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Les anciens nous avaient pourtant bien montré la
voie à suivre
  • Les effets bienfaisants de l'activité physique
    sont très largement connus dans l'histoire de
    notre médecine, d'Hippocrate à Wetterwald
    ( Manuel pratique de kinésithérapie , 1912), en
    passant par Tissot ( la gymnastique médicale et
    chirurgicale, ou essai sur lutilité du mouvement
    ou des différents exercices du corps et du repos
    dans la cure des maladies , 1781) Ling (1804),
    et Bourneville avec Séguin ( Hygiène et
    traitement moral des idiots ) (1847).
  • Ces principes ont contribué à fonder la Médecine
    Physique et de réadaptation contemporaine.

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(No Transcript)
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De la peur de leffort au déconditionnement
social et à lexclusion
  • La plupart des médecins aujourd'hui redoutent de
    conseiller une rééducation à l'effort chez un
    cardiaque ou un dosalgique et sont
    restrictifs (obligation de précaution ?) dans
    leurs prescriptions et conseils, même par rapport
    à l'activité quotidienne.
  • Ou bien, ils donnent des conseils d'activité
    modérée dont on sait qu'elle est inefficace pour
    redonner à la personne désadaptée une fonction de
    tolérance à l'effort compatible avec une bonne
    qualité de vie.
  • Le résultat est néfaste et se solde par des
    arrêts de travail prolongés avec exclusion,
    parfois définitive du milieu du travail et par un
     déconditionnement social .

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Naissance de la rééducation moderne à leffort
  • Le réentraînement, (ou mieux la rééducation à
    l'effort), fait partie, depuis longtemps, des
    programmes de rééducation des paraplégiques et
    des accidentés du travail (SNCF, Renault).
  • L'utilisation d'un programme particulier de
    rééducation par l'effort est une donnée assez
    nouvelle qui a été induite principalement par
    l'introduction de la lutte contre la
    désadaptation à l'effort dans le traitement des
    coronaropathies par les médecins -rééducateurs
    Goepfert Pierquin (Nancy), Chignon Hamonet
    (Créteil) et les cardiologues Broustet
    (Bordeaux).
  • Ceci est à l'origine, depuis une trentaine
    d'années, de travaux et d'expériences cliniques
    qui permettent, aujourd'hui, de dégager une
    méthodologie simple et efficace, largement
    diffusée dans de multiples indications.

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Bases physiologiques I Les différentes formes
d'exercices et d'activités humaines selon J.C.
Chignon F. Jan.
Selon la topographie -Exercices "locaux"
sollicitant un seul groupe musculaire (se
soulever sur la pointe des pieds", "tirer des
bras en arrière") -Exercices "régionaux"
sollicitant plusieurs groupes musculaires (la
marche, le vélo, le tapis roulant, par
exemple). -Exercices "généralisés" mettant en
jeu la quasi-totalité des groupes musculaires
(course, natation). ll faut savoir que chacun de
ces exercices a des effets métaboliques sur
lensemble du système endocrinien,
cardio-vasculaire et musculaire. Ils sont
dautant plus importants que les masses
musculaires mises en jeu sont volumineuses. Le
vélo, à cet égard, est particulièrement
intéressant.
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Bases physiologiques II
  • Selon le coût énergétique
  • Il est possible pour chacune de nos activités de
    fixer leur coût énergétique en tenant compte de
    la consommation d'oxygène (Le VO 2 Max) au repos.
  • L'expression en est le MET (Metabolic Equivalent)
    ou quantité d'oxygène par unité de poids au repos
    (3,5 ml d'O2 par kilogramme de poids et par
    minute).
  • La comparaison de la valeur de repos avec la
    valeur à l'effort permet d'évaluer l'activité par
    le coefficient de multiplication (doublement,
    triplement ou plus).

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Bases physiologiques II
  • Le jogging (8km à l'heure) est évalué à 7 MET,
  • La bicyclette (20 km à l'heure) à 7- 8,5 MET,
  • Repasser à 3 MET,
  • Tondre le gazon à 4-6 MET,
  • Monter lentement un escalier à 5-6 MET.
  • On peut ainsi mesurer la puissance énergéti-que
    de nos activités quotidiennes, de loisirs et de
    travail. C'est là un instrument précieux pour
    l'adaptation et la réadaptation.

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Bases physiologiques II
  • Tables de conversion des actes courants de la vie
    en MET, J.C. Chignon et F. Jan
  • Moins de trois MET manger, se laver,
    s'habiller, faire la cuisine, laver la vaisselle
    (sans machine),
  • Trois à quatre MET repasser, balayer, faire un
    lit, avoir un rapport sexuel,
  • Trois à cinq MET faire les courses, passer
    l'aspirateur, faire du jardinage (sarcler, biner)
  • Cinq à six MET Peindre un plafond, monter
    lentement un escalier, tailler des haies, porter
    15 à 20 kilos.

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Bases physiologiques III
  • Selon le type d'effort et le mode de
    sollicitation des chaînes biologiques
    énergétiques
  • Exercices "de vitesse", d'intensité maximale et
    de durée très brève (moins de10 secondes),
  • Exercices "de résistance", d'intensité
    submaximale, de durée comprise entre 10 secondes
    et 2 minutes,
  • Exercices "d'endurance", d'intensité plus
    modérée, supérieure à 3 minutes, et pouvant se
    prolonger plusieurs heures.
  • En rééducation, ce sont le deuxième et le
    troisième type d'exercices qui sont les plus
    utilisés. Les efforts brefs et intensifs ayant un
    effet défatigant rapide par leur action sur
    l'ensemble des masses musculaires, les efforts
    moins intenses et plus prolongés ayant plutôt un
    effet vasculaire périphérique.

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Modalités pratiques et moyens I
  • Les moyens spécifiques.
  • Le principal est le cycle ergométrique. Il
    permet de réaliser des efforts diversifiés,
    faciles à doser, avec un encombrement moindre. Il
    est facile de surveiller les paramètres
    cardiovasculaires. Il est possible d'organiser
    des séances de groupe dans un minimum d'espace.
    Il peut être utilisé, au domicile, en
    autorééducation. Il est cependant difficilement
    utilisable par certaines personnes handicapées.
  • Il peut alors être remplacé par des ergocycles à
    bras, des machines à ramer.

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Modalités pratiques et moyens I
  • Les moyens spécifiques
  • Le tapis de marche avec vitesse et pente variable
    est une autre méthode souvent utilisée pour une
    rééducation individuelle à l'effort et, pour
    certaines indications, comme la rééducation des
    artéritiques ou des amputés des membres
    inférieurs.
  • Une part de proprioceptivité est alors
    introduite, de fait, dans le programme.

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Modalités pratiques et moyens II
  • Les moyens non spécifiques
  • Les activités quotidiennes, comme la mar-che, le
    jardinage, le bricolage, le footing, la natation
    et peuvent être intégrés plus facilement dans
    l'organisation de vie du sujet.
  • On peut ainsi, en utilisant les tables de
    conversions des actes quotidiens en MET, mesurer
    l'activité énergétique d'une personne et lui
    apporter le complément jugé indispensable.
    L'idéal est de confier cela à un ergothérapeute.
  • Le mouvement  imaginé 

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La réalisation de la rééducation à l'effort et
par l'effort, aspects pratiques I
  • Toute séance d'entraînement à l'effort doit être
    précédée d'une phase d'échauffement
  • Leffort doit être suffisamment intense et être
    longtemps et souvent répété mais en laissant des
    temps de repos suffisants entre deux séances.
  • Ce temps est nécessaire pour permettre une
    reconstitution physiologique et tissulaire et
    éviter la phase réfractaire pendant laquelle
    les tissus ne se remanient pas, si un nouvel
    effort survient.
  • En pratique, un jour de repos entre deux
    séances est souhaitable.

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La réalisation de la rééducation à l'effort et
par l'effort, aspects pratiques II
  • La durée des séances est de 30 minutes environ
    (échauffement compris), moins si ce sont des
    exercices intenses qui sont choisis.
  • Le contrôle de la réaction physiologique à
    l'effort ne nécessite pas une installation
    instrumentale complexe. Un contrôle
    électrocardiographique (surtout du rythme)
    intermittent est nécessaire, en début de
    rééducation, chez certains patients. Il n'est
    pas indispensable en dehors de ces cas
    particuliers.
  • Par contre, chez les patients cardiaques
    récents, on doit disposer de moyens de diagnostic
    et de traitement durgence à proximité.

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La réalisation de la rééducation à l'effort et
par l'effort, aspects pratiques III
  • Le meilleur contrôleur reste le médecin qui doit
    assurer lui-même ces séances chez les patients
    cardiaques et non pas les confier à des
    paramédicaux.
  • C'est à ce prix qu'en trente années de
    rééducation ambulatoire à l'effort des
    coronariens, nous n'avons eu aucun accident au
    cours dune rééducation, dans le Service de
    Médecine Physique et de réadaptation du CHU Henri
    Mondor.

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La réalisation de la rééducation à l'effort et
par l'effort, aspects pratiques IV
  • Dans tous les cas, le meilleur instrument de
    contrôle est le patient lui-même. Ce sont ses
    propres sensations d'intolérance à l'effort qu'il
    faut éduquer.
  • La plus importante est l'essoufflement ne plus
    pouvoir parler durant l'effort est un excellent
    signe d'anoxie. La pratique en groupe est de ce
    point de vue très utile car, à l'occasion des
    échanges verbaux entre les participants, on
    remarque très vite celui qui a atteint sa limite
    de tolérance à l'effort.
  • D'autres sensations sont utiles et significatives
    la lassitude, l'oppression respiratoire, la
    gêne musculaire plus ou moins diffuse.
  • Ce sont ces mêmes sensations qui permettront,
    ultérieurement au patient de s'adapter aux
    activités quotidiennes et de contrôler son
    autorééducation.

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La réalisation de la rééducation à l'effort et
par l'effort, aspects pratiques V
  • Les prises de la pression artérielle et du pouls
    sont des paramètres faciles à mesurer (y compris
    en autocontrôle) et nécessaires.
  • La mesure du pouls doit être "instantanée" avec
    des pulsemètres. Son temps de retour aux chiffres
    de base normale après l'effort est une indication
    très utile de tolérance ou d'intolérance. Le fait
    d'utiliser des bêta-bloquants modifie, bien
    entendu, cette donnée.

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La réalisation de la rééducation à l'effort et
par l'effort, aspects pratiques VI
  • Modalités de réalisation
  • - Le conseil médical, simple, avec orientations
    des activités physiques et quotidiennes, selon
    les aptitudes et l'indication.
  • - La réalisation dans une structure Médicalisée
    de réadaptation.
  • - La rééducation dans un cabinet de
    kinésithérapie avec un programme précis à
    lexception des cardiaques.
  • Le nombre de séances est lié à l'indication et
    aux facteurs individuels 15 à 20 séances
    dirigées sont habituellement souhaitables.
  • ll est souhaitable de répéter ces séances, par
    courtes séries, longtemps car les progrès sont
    étalés sur plusieurs années et cela permet de les
    maintenir.

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Contre-indications
  • Absolues elles sont pratiquement inexistantes
    (HTA instable, grande insuffisance cardiaque qui
    peut aussi bénéficier dune rééducation
    appropriée dune prise en charge spécifique.
  • Relatives elles sont liées à des atteintes
    associées (arthrose du genou par ex.) qui peuvent
    être contournées et bénéficier dune prise en
    charge rééducative spécifique.

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Indications
  • Prévention et traitement du syndrome
    d'immobilisation.
  • Les effets de l'alitement sont rapides sur les
    muscles (chute de la force musculaire de 30 en
    15 jours) et le système cardio-vasculaire
    aboutissant à un véritable "déconditionnement
    circulatoire"
  • En un mois de décubitus, 500 mml supplémentaires
    de sang stagnent dans les membres inférieurs.
  • Le risque d'hypotension orthostatique est
    important, après plusieurs jours d'alitement,
    surtout chez les personnes les plus âgées. Les
    possibilités d'augmentation du débit cardiaque à
    l'effort diminuent de 27 en 3 semaines.
  • Le meilleur traitement est évidemment la
    prévention par le lever précoce une heure de
    verticalisation debout et trois heures de
    verticalisation assise permettent de prévenir les
    effets les plus importants de l'alitement.
  • Les levers seront prudents et progressifs
    utilisant au besoin, dans les formes les plus
    exposées à l'hypotension orthostatique des bandes
    élastiques. La surveillance du pouls et de la
    pression artérielle est une impérieuse
    obligation. Secondairement, un programme de
    réadaptation pourra être mis en place, si l'état
    de l'alité le nécessite.

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(No Transcript)
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Indications
  • Le mal de dos... Non seulement, il ne faut plus
    interdire aux personnes souffrant du dos les
    activités physiques. Il faut, au contraire, les
    encourager com-me cela se fait dans les écoles du
    dos et les prog-rammes de réentraînements
    intensifs à l'effort tels que ceux des
    "back-centers" américains.
  • Il n'y a pas de "désadaptation énergétique" à
    proprement parler dans ce cas, contrairement à
    ce que l'on pouvait imaginer, mais un
    "déconditionnement à l'effort" (Boulay Hamonet)

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Indications
  • Les coronaropathies.
  • Les insuffisants respiratoires
  • Les affections rhumatologiques
  • Les personnes avec un syndrome neurologique
    (hémiplégie, paraplégie, cérébrolésés
  • Les personnes avec des douleurs (mal de dos et
    autres)
  • La pathologie vasculaire. Les artéritiques et les
    hypertendus
  • Les personnes âgées ou vieillissantes

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Conclusions
  • La rééducation à l'effort et par l'effort est,
    sans aucun doute, une avancée considérable en
    Médecine physique et de réadaptation. Elle est en
    train de bousculer bien des habitudes qui
    s'appuyaient sur des préceptes, qui trouvaient
    leur origine, davantage dans des préjugés
    culturels que dans les observations médicales.
  • Ce type de rééducation symbolise bien la
    particularité de la démarche de la réadaptation
    médicale et sociale l'objectif n'est pas le
    diagnostic et le traitement de la lésion mais la
    récupération fonctionnelle et la qualité de vie
    avec participation sociale.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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"Parce que noussommes malades on nous retire
notre liberté" (Jack London, "l'île des
lépreux")
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Jean Paul SARTRE, Réflexions sur la question
juive
  • Pour nous, lhomme se définit avant tout comme un
    être en situation . Cela signifie quil forme
    un tout synthétique avec sa situation biologique,
    économique, politique, culturelle, etc. On ne
    peut le distinguer delle car elle le forme et
    décide de ses possibilités, mais, inversement,
    cest lui qui lui donne son sens en se
    choisissant dans et par elle.
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