ANJIYOPLASTI

1
ANJIYOPLASTI

• DR. ÜMIT BELET
• ONDOKUZ MAYIS ÜNIVERSITESI
• RADYOLOJI ANABILIM DALI

2
Anjiyoplasti Patofizyolojisi

• Balon anjiyoplasti vasküler bir darlik ya da
  tikanikligin balon kateterle genisletilmesi
• Etki mekanizmasi
• Plak komprese edilemez
• Arteryel plakta kirilma
• Arter duvarinda lokalize
  diseksiyon

3

• Yirtik media içine kadar ilerleyebilir
• Adventisyal tabaka- gerilir ve uzar
• Lümende kazanç
• olusan yariklar
• adventisyadaki uzama
• Birkaç haftada intimada yeniden sekillenme süreci
  
• Neointimal hiperplazi - düzgün intimal yüzeyi

4

• Konsantrik arteryel lezyon daha iyi yanit
• Arteryel plak ve arteryel duvar tabakalari ayni
  sekilde diseke olur, bu da lümen çapindaki artisi
  fazlalastirir

5

• Ekzantrik lezyon - daha az yanit
• Plagin kendisinden çok karsi tarafindaki damar
  duvari gerilir
• Balon söndürüldügünde normal elastik duvar geri
  çekilir (elastik recoil) ve yetersiz bir sonuç
  elde edilir

6
NASIL YAPARIM

1. Hasta degerlendirilmesi
2. Tedavi planinin yapilmasi
3. Giris ve lezyona erisim
4. Lezyonun geçilmesi
5. Lezyonun genisletilmesi
6. Sonucun kontrol edilmesi

7
I. Hastanin Degerlendirilmesi

• Tedavi hem hemodinamik olarak anlamli lezyonu
  olan hem de bu lezyonla iliskili semptomlari olan
  hastalarda yapilmalidir
• Semptom ve bulgularin nedeninin iskemi oldugunu
  göstermek
• Ayrintili bir klinik öykü
• Vasküler semptomlar
• Eslik eden hastaliklar (kardiyak hst., KRY, DM)
• Vasküler hastaliklar için risk faktörleri
  (sigara, hiperlipidemi, vb)
• KM allerjisi öyküsü

8

• Ayrintili fizik inceleme (özellikle vasküler
  hastalikla ilgili)
• Nabizlari palpe et, cilt isisi ve lezyonlarina
  bak, ABI degerlendir
• Hasta uzun süre (2 saat) yatabilir mi?
• Konfüzyon, ajitasyon, agri var mi?
• Anestezi gerekir mi? IV sedasyon/GA
• Aydinlatilmis onam
• Islemden hedeflenen sonuç
• Islemin nasil yapilacak
• Orta ve uzun dönem sonuçlar
• Potansiyel komplikasyonlar ve riskler
• Re-stenoz olasiligi
• Alternatif tedavi seçenekleri neden PTA

9
II. Tedavi planinin yapilmasi

• PTAda basarinin anahtari pek çok girisimsel
  islemde oldugu gibi hazirliktir
• Baslamadan önce
• Islemin endikasyon ve kontraendikasyonlari
  degerlendir
• Var olan görüntülemeleri incele
• Kullanilacak olasi yaklasim ve malzemeleri seç

10

• Endikasyonlar
• PTA genel olarak kisa segment darlik ve
  oklüzyonlarda endikedir
• Renal arterde FMDe bagli darliklarda
• Mezenter arterlerde distal darliklarda
• SFA ve diz alti darliklarinda

11

• Kontraendikasyonlar
• Büyük bir ülser ya da anevrizmal bir segmente
  komsu lezyon
• embolizasyon ve rüptür riski ?
• Stent ya da kapli stent daha uygun seçenek
• Göreceli kontraendikasyonlar
• Ekzantrik plak
• Uzun stenoz ve oklüzyonlar
• Agir kalsifiye lezyonlar

12

• Görüntülemede degerlendirilecekler
• Lezyonun morfolojisi
• Stenoz - oklüzyon
• Uzunluk
• Kalsifikasyon
• Plak dagilimi
• Inflow ve outflow akimlarin degerlendirilmesi
• TASC2 siniflandirmasi ve önerileri
• En uygun giris yeri ve yönü
• Lezyon tedavisi için en uygun ekipman

13
Ekipman

• Balon kateterler 
• Diagnostik kateterler
• Kilavuz kateterler
• Kilavuz teller
• Kronik total oklüzyon (CTO) araçlari 
• Kiliflar
• Sisirme cihazi
• Aspirasyon trombektomi ekipmani
• Stentler
• Kapli stent
• Iyi bir Kalp Damar Cerrahi arkadas

14
Balon seçimi

• Balon çapi
• Preop anjiyolarda lezyona hemen komsu olan arter
  segmentinin çapini ölç
• Post-stenotik dilatasyondan ölçüm yapma
• Balon uzunlugu
• Lezyonu tedavi edecek en kisa uzunluk
• Komsu normal damarda minimum intimal hasar
• Ardisik uzun segment lezyonlarda uzun balonlar

15
III. Giris ve Lezyona Erisim

• Olasi oldugu kadar en kisa ve en düz yol
• Kilifla lezyon arasinda yeterli çalisma alani
  birak
• Gnl ipsilateral ana femoral a. girisi
• Kontralateral ana femoral a. giris
• Lezyon tarafi ana femoral arter giris yerinde
  lokal problem
• Ana femoral arterin üstünde ve altinda lezyon
  oldugunda
• örnegin kombine iliak ve SFA hastaligi

16

• Antegrad ana femoral a. girisi
• Ekstremite lezyonlarinda lezyonun proksimal
  kesiminden geçilemezse ? distal tarafindaki
  arterden retrograd giris
• subklavyen arter orijininde tikaniklik varsa
  aksiler ya da brakial giris
• popliteal arter ya da pedal arterlerden giris

17
IV. Lezyonun Geçilmesi

• Mutlaka anjiyografi yap
• Lezyonu tekrar degerlendir
• PTA en iyi seçenek mi?
• Oklüzyonda damarin tekrar doldugu yeri göster
• Distal dallari degerlendir
• Roadmap kullan

18

• Basit stenozlar tek basina bir kilavuz telle
  kolaylikla geçilir
• Ancak kateter içerisinden gönderilirse hem daha
  stabil olur hem de yönlendirilebilir
• Egri uçlu kateter-düz tel
• Düz kateter-açili uçlu tel

19

• Daha karmasik lezyonlar sorun olabilir
• Sekilli bir kateter ve açili hidrofilik tel
  kullanarak dar segment içerisinden teli
  yönlendirin
• Teli çevirmek için bir torker kullanin
• Acele etmeyin ve asla zorlamayin.
• Eger tel egilmeye baslarsa ve ileriye dogru
  spiral sekil olusturursa yol açiyordur.

20

• Oklüzyonlari geçmek daha karmasiktir ve sabir
  gerektirir.
• Tikanma noktasinda damarin sekline bak. Arter
  siklikla incelerek bir noktaya gider- hedef
  burasidir.
• Önce düz bir tel kullan ve açili kateter
  kullanarak teli tikanikligin apeksine yönlendir .
• Kilavuz tel siklikla oklüzyonun içerisinden geçer

21

• Transluminal geçis basarisiz
• ?
• subintimal geçis dene

22

• Tel lümen içine girmezse baska bir
  lokalizasyondan tekrar subintimal girmeyi dene
• Re-entry kateter kullan (Outback, Pioneer)

23

• Subintimal geçis
• Pozitif yönleri
• uzun dönem açik kalma hizlarinin daha yüksek
• düzgün subintimal yüzey
• Negatif yönleri
• gerçek lümene tekrar girmenin bazen çok güç
• damar perforasyon insidansi yüksek
• subintimal trakt basarisiz olursa kollaterallerin
  kapanmasi

24
Kilavuz tel lezyonu geçtiginde

• Islem sonuçlanan dek tel mutlaka lezyonun diger
  tarafinda olsun!
• Sorun olursa müdahale etmek için
• Hedef damarin içinde oldugundan emin olmak içi
  her zaman anjiyografi yap
• Hedef damarin ötesinde telin küçük bir kollateral
  damarda olmasi olasidir ve istenmeyen sonuçlara
  yol açabilir
• Heparin ver (50-100 U/kg)

25
Lezyonu geçme sirasindaki sorunlar

• Lezyonu geçememek
• Yaklasim ve teknigini degistirmeyi düsün
• Farkli kateter ve telleri dene (0.035"?0.018")
• Dur, daha sonra dene

26

• Tel lezyonu geçmesine ragmen üzerinden kateter
  ilerlemiyor
• Uzun introdüser kilif kullan
• Kilavuz teli gergin tut ve kateteri iterken bir o
  tarafa bir diger tarafa çevir.
• En düsük profilli balon kateterle predilatasyon
  yap
• 0.035" tel üzerinden hiçbir kateter
  ilerlemiyorsa, çek
• Stiff hidrofilik tel
• 0.018 " tel - düsük profilli balon

27
V. Lezyonun Genisletilmesi

• Balonun pozisyonunu belirlemek için roadmap yap

• Floroskopik gözlem altinda sisir
• Balonun yerinde mi?
• Olusan bel tamamen açildi mi?
• Bu sirada basinç göstergesine bakarak önerilen
  basinçlari geçmemeye çalis

28

• Multiple lezyonlar oldugunda strateji nasil
  olmalidir?
• Ayni damar trasesi boyunca tüm lezyonlara
  anjiyoplasti yapilmalidir.
• Sadece bir kismina anjiyoplasti yapmak anatomiyi
  degistirir, fakat hemodinamik iyilesme saglamaz.
• Anjiyoplasti yapilan yerler de dilatasyondan
  sonra yavas akim devam ettigi için tromboze
  olabilirler
• Distalden proksimale

29

• Sisirme süresi uygulayiciya ve lezyona göre
  degisir
• Stenoz için 1 dakika sisir
• Oklüzyon için 2-3 dakika sisir

30

• Balon sisirilmesi sirasinda agri
• Adventisyadaki gerilme sinir liflerini uyarir
• Agri oldugunda balon daha fazla sisirme
• Balonun söndürüldükten sonra devam eden agri
  rüptüre ya da diseksiyona baglidir.
• Kontrol anjiyogram yap, bu olasiliklari hemen
  ekarte et

31

• Kissing balon teknigi

32

• Yan dal çikisina uzanan lezyonlar

33
Genisletme sirasinda karsilasilan sorunlar

• Balonun ileri ya da geri migrasyonu

34

• Balonun tam açilmamasi
• Balonda olusan bel kaybolmayabilir
• Ayni çapli balonla daha uzun süreli sisir
• Sisirme basincini çok artirma balon patlar
• Ayni çapta ancak yüksek basinçli balon dene
• Cutting balon kullan
• Cutting balonu komsu normal damar çapindan çok
  stenozun oldugu segmentin çapina göre seç
• Daha sonra ilk balonla tekrar anjiyoplasti yap

35

• Balonunun patlamasi
• çok siki kalsifiye stenozlar içerisinde
  patlayabilir
• Gnl uzunlamasina yirtilir sorun yok
• lt 1 çevresel sekilde yirtilir

36

• Balon söndükten sonra kilifin içine girmemesi

37
VI. Sonucun Kontrol Edilmesi

• Sonlanma noktasi
• lt30 rezidü darlik kalmasi
• Distal arteryel akimin açik olmasi
• Komplikasyon olmamasi
• Kontrol anjiyografi yap

38
30dan fazla rezidüel stenoz

• Rezidüel stenoz iki neden bagli olabilir
• Elastik recoil söz konusudur stentle
• Lezyon az genisletilmistir
• 1 mm daha genis çapli bir balonla tekrar PTA yap
• Eger olasiysa gradient ölç, gradient yoksa dur
• Kritik olmayan damarda 30-50 rezidüel stenoz
  varsa birak (pek çok stenoz anjiyoplasti sonrasi
  tekrar sekillenir)

39
Komplikasyonlar

• Diseksiyon
• Distal embolizasyon
• Rüptür

40
Diseksiyon

• Uygun olmayan sekilde fazla dilatasyon
• Pek çok anjiyoplasti yerinde post-PTA
  anjiyografide diseksiyon olur
• Distal akimi engelliyor mu?- önemli
• Inflow akim plagi karsi duvara dogru itmesi ?
  arteryel akimda durma
• PTAdan hemen sonra anjiyoplasti yerinde olusan
  akut oklüzyon - gnl diseksiyona 20

41

• Akimi kisitlayan bir diseksiyon varsa
• Düsük basinçli bir balonu diseksiyon bölgesinde
  3-5 dakika kadar sisir
• Siklikla flap duvara yapisir
• Kontrol anjiyografi - iyi bir akim - sorun yok

42

• Diseksiyon nasil önlenebilir?
• Uygun dilatasyon
• Balon çapi
• Balon basinci
• Risk ? Stent

43
Distal embolizasyon

• Klinik olarak anlamli olagan degil, fakat organ
  veya ekstremite kaybi olabilir
• Embolizasyon nasil önlenebilir?
• Uygun antikoagülasyon kullanilmasi,
• Endovasküler cihazlarin dikkatli ilerletilmesi
• Lezyonun en az manipulasyonu
• Distal protection device kullanmak
• PTA yerine stent, hatta kapli stent kullanmak

44

• Embolizasyon saptanirsa ne yapilmalidir?
• Ekstremitenin ya da hedef organin klinik durumunu
  degerlendir.
• Heparinle tam doz antikoagülasyon uygula
• Hastada bulunan kiliflara bak, aspire et ve yika
• Vasodilatör ver
• Distale etkilenen outflow damar yatagi içerisine
  çok delikli bir kateter yerlestir
• r-tPA
• Glikoprotein IIb/IIIa reseptör antagonistleri
• Bir aspirasyon kateteri (Pronto ya da Export
  gibi) ile aspire et
• Mekanik tromboliz dene

45
Rüptür

• Akut, keskin ve sürekli agri
• Hemodinamik instabilite
• Infrainguinal rüptürler siklikla akut oklüzyonla
  sonuçlanir
• Rüptür nasil önlenebilir?
• Balonun çapini dogru seçmek
• Ideal sonuç elde etmeye çalisma
• excellent is the enemy of good
• Balon anjiyoplasti ile sonuç alamiyorsan, dur.
• Darligi stentle ya da cerrahiye ver.

46
(No Transcript)
47

• Rüptür tespit edilince ne yapilmalidir?

48
Dikkatiniz için tesekkürler