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Rééducation et réadaptation en neurologie

• Carlo BERTONCELLI

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CONDUITE DE l'EXAMEN NEUROLOGIQUE STANDARD

• 1. MOTRICITE
• 2. SENSIBILITE
• 3. REFLEXES
• 4. FONCTIONS VEGETATIVES
• 5. FONCTIONS SENSORIELLES
• 6. FONCTIONS SUPERIEURES
• 7. TROUBLES A EXPRESSION MOTRICE
• 8. TROUBLE A EXPRESSION SENSITIVE
• 9. TROUBLES DES REFLEXES
• 10. TROUBLES DES FONCTIONS SUPERIEURES

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7. TROUBLES A EXPRESSION MOTRICE

• Symptômes
• Troubles de la marche et de l'équilibre
• Gêne manuelle
• Troubles de la parole
• Troubles de la déglutition dysphagie.
• Troubles de l'oculomotricité

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II. Examen clinique

1. Mouvements anormaux
2. Marche
3. Station debout
4. Trophicité musculaire
5. Force segmentaire
6. Études des mouvements volontaires
7. Tonus musculaire

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B. Examen clinique de la MARCHE

1. Déficitaire
2. Ataxique
3. Marche " parkinsonienne " 
4. Astasie - Abasie

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1. Déficitaire

• spastique un syndrome pyramidal hémicorporel
  se caractérise à la marche par un fauchage, lié à
  l'hypertonie élastique
• le membre inférieur est raide, décrit un
  demi-cercle au sol, le pied racle le sol.
• Le membre supérieur est habituellement raide, en
  flexion, et ne se balance pas naturellement.

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• Steppage paralysie des muscles de la loge
  antéro-externe de la jambe avec impossibilité de
  dorsiflexion et éversion du pied " le pied tombe
  ", les pas sont réguliers mais la pointe du pied
  est vers le sol. Pour marcher, le patient doit
  fléchir (et remonter) anormalement haut le genou,
  pour éviter que le pied ne racle le sol.
  L'atteinte peut être unie ou bilatérale. Le plus
  souvent en rapport avec une atteinte nerveuse
  périphérique mais parfois, pseudo-steppage
  d'origine centrale.
• Dandinement marche " en canard " en rapport
  avec un déficit musculaire de la ceinture
  pelvienne très souvent associé à une hyperlordose
  lombaire.

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2. Ataxique

• Ataxie cérébelleuse
• Marche les jambes écartées, instable,
  irrégulière, avec des embardées latérales, marche
  dite " ébrieuse ", la marche est surtout instable
  au démarrage, (le lever du fauteuil est difficile
  et nécessite un appui) et à l'arrêt brusque. Le
  patient ne peut marcher un pied devant l'autre
  sur une ligne (funambule) après un ou deux pas,
  le patient est déstabilisé et place un pied sur
  le côté pour ne pas tomber.

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• Ataxie sensorielle
• a) ataxie proprioceptive
• La marche est instable, les mouvements des
  jambes sont brusques et le pied frappe le sol
  marche talonnante.Ce trouble de la marche est
  nettement accentué par la suppression du contrôle
  visuel la marche les yeux fermés devient
  impossible.

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• b) ataxie vestibulaire
• La marche est instable avec difficultés à la
  course et au demi-tour rapide.
• Test suppression du contrôle visuel lors de
  la marche
• trois pas en avant, trois pas en arrière les yeux
  fermés ou marche aveugle ou
• épreuve de Babinski-Weill piétinement sur
  place les yeux fermés
• accentue l'instabilité et s'accompagne d'une
  latéro- déviation du côté lésé dans les syndromes
  vestibulaires périphériques.

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3) Marche " parkinsonienne "

• Marche à petits pas, tronc penché en avant,
  bras collés au corps, avec coudes légèrement
  fléchis, avec souvent apparition d'un tremblement
  d'une ou des deux mains, le demi-tour est lent et
  décomposé.

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4) Astasie - Abasie

• Incapacité ou difficulté de la position debout
  (astasie) ou de la marche(abasie) avec un examen
  neurologique normal en position couchée.
• Astasie - abasie rétropulsive avec tendance à la
  chute vers l'arrière.
• Astasie-abasie trépidante où le patient "trépigne
  " sur place au moment du démarrage.

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Examen clinique de la Station debout

• Élargissement du polygone de sustentation dans
  les ataxies quelles qu'elles soient lors de la
  station debout pieds joints,
• Danse des jambiers antérieurs se traduisant
  par des oscillations, lors d'un syndrome
  cérébelleux statique.

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• EPREUVE DE ROMBERG
• suppression du contrôle visuel lors de la
  station debout pieds joints.
• Positive aggravant le trouble de l'équilibre
  dans les ataxies sensorielles, lemniscale et
  vestibulaire. Dans le syndrome vestibulaire on
  note une déviation des bras tendus du côté lésé
  dans l'atteinte périphérique, du côté sain dans
  l'atteinte centrale.
• Négative dans l'ataxie cérébelleuse.
• . Résistance à la poussée anté-, latéro- ou
  rétro-pulsion. Recherche d'une hypotonie par
  l'étude du ballant passif des bras (signe du
  fléau).

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Examen clinique de laTrophicité musculaire

• AMYOTROPHIE Indicateur d'une lésion
  périphérique portant sur le neurone ou le muscle.
• Associée à une diminution de la force
  musculaire, préciser sa topographie
• soit prédominance distale main d 'Aran-Duchenne
  ou main de singe.
• soit répartition tronculaire ou radiculaire.

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• MYOKYMIES secousses plus prolongées d'un groupe
  d'unités motrices avec souvent tendance à
  diffuser de proches en proches.
• CRAMPE contraction involontaire, intense et
  douloureuse de tout ou d'une partie d'un muscle.
• HYPERTROPHIE MUSCULAIRE
• . soit de " sur-utilisation ". soit myogène
  (maladie de Becker) mollets

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Examen clinique de laForce segmentaire

• Étude segment par segment, plus ou moins
  sélectif en fonction des plaintes
  fonctionnelles.Cotation de la force musculaire
  selon l'échelle MRC.
• 5 - Mouvements de force normale, y
• compris contre résistance,4 - Mouvement
  possible contre résistance3 - Mouvement possible
  contre pesanteur2 - Mouvement possible mais non
  contre
• la pesanteur1 - Absence de mouvement,
  mais
• contraction perceptible à la palpation.

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• Étude globale
• EPREUVE DE BARRE aux membres supérieurs bras
  tendus, chute en escaliers par à coups mais
  aussi main creusemain instable ataxique
  (lemniscale)tremblement d'attitudedéviation des
  index (vestibulaire).
• Épreuve de BARRE et de MINGAZZINI aux membres
  inférieurs.

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D. Études des mouvements volontaires

• les mouvements " fins " et répétitifs.-
  pianotage des doigts, battre la mesuredépistent
  un trouble moteur léger
• pas de valeur physiopathologique.
• les mouvements alternatifs rapides épreuve des
  marionnettes à la recherche d'une adiadococinésie
  (syndrome pyramidal, extra-pyramidal,
  cérébelleux).

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• les mouvements vers un but, perturbés en cas
  d'ataxie
• - 1) doigt- nez 2) talon- genou 3)doigt-doigt
  controlatéral 4) doigt- objet)
• recherche une dysmétrie (hypo ou hypermétrie)
• sensibilité par la fermeture des yeux-
  positive ataxie sensorielle- pas de
  modification ataxie cérébelleuse.
• les mouvements enchaînés séquence motrice
  poing- paume- tranche.

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E. Tonus musculaire

• HYPOTONIE
• passive ballant de la main épreuve du fléau
  des bras, oscillations pendulaires lors de la
  recherche du ROT rotulien.
• active
• MANOUVRE DE STEWART- HOLMES
• élévation contrariée et brusquement relâchée
  d'un membre
• réaction exagérée au relâchement brusque d'une
  contraction contrariée.

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• HYPERTONIE
• Spastique (ou Élastique) , caractéristiques du
  syndrome pyramidal mouvements imposés
  rencontrent une résistance qui s'accroît avec le
  degré d'étirement, le membre reprenant sa place
  dès qu'il est relâché.
• - ROT polycinétiques et vifs, trépidation
  épileptoïde du piedclonus de rotule.

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• Plastique caractéristique du syndrome
  extra-pyramidal. Résistance invariable au
  déplacement passif, fixant la nouvelle position
  de l'articulation (en tuyau de plomb).- par
  l'activité motrice volontaire dans un autre
  territoire ( épreuve facilitatrice).
• 1) roue dentée, cède par à coups, SIGNE DU
  COMPTOIR DE FROMENT.2) Cède uniformément.3)
  Oppositionnelle résistance proportionnelle à la
  vitesse du déplacement.

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• MYOTONIE
• Lenteur de la décontraction musculaire,
  s'épuisant le plus souvent après plusieurs
  contractions.
• spontanée, favorisée par le froid
• déclenchée par la percussion du muscle myotonie
  mécanique (éminence thénar, langue)
• enregistrée par l'aiguille intramusculaire au
  cours d'un EMG myotonie électrique.
• Presque spécifique de la myotonie de STEINERT.

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• OCULOMOTRICITE
• Les mouvements oculaires sont conjugués
  c'est-à-dire synchrones aussi bien pour la
  verticalité que la latéralité ou la convergence.
• La diplopie de cause neurologique est
  binoculaire.
• L'examen de l'oculomotricité doit se faire
  selon trois modes . en mode volontaire, . en
  mode automatique (poursuite
• d'une cible),. en mode réflexe.

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• PARALYSIE MASTICATRICE
• bouche oblique ovalaire avec déviation du
  côté atteint.
• PARALYSIE FACIALE
• - Périphérique (atteinte du VII) déviation
  spontanée du visage du côté sain, se majorant par
  la mimique, effacement des rides et pli naso-
  génien du côté atteint.- Centrale atteinte de
  la partie inférieure de l'hémiface car
  innervation bilatérale (opposé), supranucléaire
  du noyau supérieur du VII.
• PARALYSIE DE L'HEMI-VOILE
• Déviation de la luette du côté sain lors de la
  vocalisation.
• PARALYSIE DE L'HEMILANGUE
• Atrophie de la langue et déviation de la
  langue vers le côté atteint lors de la
  protraction

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8.TROUBLE A EXPRESSION SENSITIVE

• Symptômes
• Les paresthésies
• Perception sensitive sans stimulation
  déclenchante, impression de fourmillements, de
  picotements, sans caractère douloureux. Parfois
  impression de striction ou d'eau chaude ou froide
  ruisselante.
• Il faut en préciser la topographie et l'évolution
  dans le temps.

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• Les dysesthésies
• perception sensitive anormale en réponse à une
  stimulation indolore.
• LE SIGNE DE LHERMITTEsensation de décharge
  électrique déclenchée par la flexion du cou et
  descendant le long de la colonne vertébrale et
  des membres.

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• Signe d'examen
• Il faut préciser
• le type de sensibilité concernée - Tactile,
  douloureuse, thermique, vibratoire ou
  positionnelle.
• Hyperesthésie  stimulation indolore perçue
  comme exagérée ou désagréable
• Hyperpathie stimulation indolore perçue
  comme douloureuse.

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• En cas d'atteinte de la sensibilité profonde on
  remarque
• Ataxie locomotriceavec épreuve de Romberg
  positive
• Ataxie segmentaireLes épreuves doigt- nez et
  talon -genou sont normalement réalisées les yeux
  ouverts les yeux fermés, on observe une errance
  du doigt ou du talon.Lors de la manœuvre de
  Barré aux MS main instable ataxique.

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9.TROUBLES DES REFLEXES I. LES REFLEXES
OSTEO-TENDINEUX

• Réflexes ostéo-tendineux
• - diminués
• - exagérés - inversé
• L'examen doit être comparatif
• 1) Réflexes ostéo-tendineux diminués ou
  abolis.- s'assurer du relâchement suffisant du
  muscle exploré.

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• 2) Réflexes ostéo-tendineux exagérés
• Vif, brusque et d'amplitude excessive
• Polycinétique réponse itérative pour une seule
  stimulation.
• Diffusant diffusion de la zone réflexogène
  (indice d'un état pathologique).Le CLONUS
  série ininterrompue de secousses de rythme
  régulier, intéressant un muscle dont le tendon
  est soumis à une tension constante.- Clonus de
  rotule- Trépidation épileptoïde du pied

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• 3) Réflexes ostéo- tendineux inversé abolition
  de la réponse normale et diffusion aux muscles
  antagonistes indice d'une exagération
  pathologique des réflexes ostéo - tendineux
  associé à une aréflexie localisée.

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II. LES REFLEXES CUTANES

• LE SIGNE DE BABINSKI - Membre inférieur en
  demi- flexion, on fait parcourir une épingle le
  long du bord externe du pied arrière en avant.-
  Le signe de Babinski est une extension lente et
  progressive du gros orteil, souvent associé à une
  écartement en éventail des autres orteils.-
  Témoigne d'une atteinte de la voie pyramidale
• LE SIGNE D'HOFFMANN Flexion des doigts et du
  pouce induite par le relâchement brusque d'une
  flexion forcée de l'index.

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III LES REFLEXES ARCHAIQUES

• - Grasp-reflex- Succing reflex- Réflexe
  tonique d'évitement.

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IV. TROUBLES VEGETATIFS

• Troubles sphinctériens, Vésicaux
• Les symptômes sont
• Les phénomènes de rétention urinaire, complète ou
  incomplète. Les fuites urinaires. Un non-contrôle
  sphinctérien.
• Satellites des troubles vésicaux
• Troubles sexuels
• Impuissance étiologie la plus fréquente est
  psychogène. Anéjaculation.- Troubles du
  comportement sexuel.

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• L'hypotension orthostatique
• L'expression clinique est variable
• perte de connaissance avec chute au lever.
  malaise avec trouble visuel ou sensation
  vertigineuse.
• Faire préciser les médicaments pris par le
  patient .

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• Troubles sudoraux
• Le plus souvent, anhydrose
• sudation d'une hémiface dans le syndrome
  Claude-Bernard-Horner.
• sudation dans le territoire sous- lésionnel de
  lésion médullaire.
• Aux MI en cas de neuropathie des membres
  inférieurs.

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V. TROUBLES SENSORIELS

• I. Symptômes
• 1) Sémiologie déficitaire
• 2) Sémiologie productive
• Illusion altération de la perception d'objet
  réel.
• hallucination perception sans objet dont il
  faut préciser - le contenu sensoriel (visuel,
  auditif, olfactif, somesthésique).- Le
  caractère élémentaire ou complexe.- Le vécu de
  l'hallucination (adhésion complète ou critique).

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• II. Signes d'examen
• 1) Olfaction et goût
• 2) Vision
• 3) Audition
• 4) Système vestibulaire
• Composante subjective vertige souvent
  intense, rotatoire, accompagné de nausées et de
  vomissements.
• L'ataxie locomotricesouvent majeure avec
  impossibilité totale de la station debout et de
  la marche. Nettement majorée par la suppression
  du contrôle visuel.

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• Les signes d'examen
• L'ataxie locomotrice avec épreuve de Romberg
  positive et latéralisée (chute du côté lésé dans
  le syndrome vestibulaire périphérique).A la
  station debout, pieds joints, les yeux fermés,
  déviation des index.

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• Le NYSTAGMUS mouvement oculaire involontaire
  composé d'une déviation lente des yeux et d'une
  secousse rapide de sens contraire. Le nystagmus
  se définit
• par le sens dans lequel il bat, ce qui correspond
  au sens de la secousse rapide.
• par sa direction horizontale, verticale,
  rotatoire, multidirectionnelle.
• Dans une atteinte périphérique, le nystagmus
  est horizonto- rotatoire et bat du côté opposé à
  la lésion. Dans une atteinte centrale, le
  nystagmus est souvent multidirectionnel, parfois
  vertical dans une atteinte pédonculaire.

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10.TROUBLES DES FONCTIONS SUPERIEURES

• I. Les troubles spécifiques
• Les troubles de la mémoire
• Les troubles du langage
• II. Les déficits globaux
• 2.1 . Les troubles de la vigilance
• 2.2. Les détériorations mentales plurimodales.
• Échelles dévaluation (GLASGOW COMA SCALE, MINI
  MENTAL STATE

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• I. Les troubles spécifiques
• 1) Les troubles de la mémoire
• Examen
• Évocation de trois faits de l'actualité récente
  si épreuve satisfaisante, cela exclut un trouble
  de la mémoire.
• Des apprentissages moteurs.

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• 2) Les troubles du langage
• La communication comporte 2 versants
  (l'expression et la compréhension) et 2 codes
  (oral ou écrit).
• 2.1. Examen
• Langage oral L'expression, Langage spontané,
  Désignation d'objets et énumération de
  séries.Répétition mots simples, difficiles,
  phrases complexes,Langage élaboré. La
  compréhension
• Langage écrit
• L'écriture spontanée, dictée, copiée,La
  lecture.

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• 2.2. Troubles de l'expression orale
• a) Le mutisme.b) Trouble de l'expression
  orale AVEC perte de la fluidité verbale.
• Les DYSARTHRIES
• Troubles de l'articulation
• Souvent associée à un trouble de la
  déglutition.
• D'étiologie variée (paralytique,
  extra-pyramidale, cérébelleuse, dystonique).

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• LANARTHRIE
• Réduction de la production du langage avec
  déformation des phonèmes (qui sont inversés,
  substitués, manquants. Exemple spectacle
  sepectable, pestacle).
• Caractéristique des aphasies de BROCA.

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• 2.3 Troubles de la compréhension du langage
  oral.
• Non compréhension d'ordres simples ou
  complexes.- surtout rencontrés dans les aphasies
  (aphasie de WERNICKE )
• 2.4 Troubles du langage écrit
• Les AGRAPHIES Le plus souvent associées à une
  aphasiepeuvent être pures (lésion gauche).

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• 3) Les APRAXIES
• Difficulté à la manipulation d'objet, sans
  anomalie à l'examen neurologique.
• On distingue l'apraxie de
• manipulation (ou idéatoire)
• gestuelle (ou idéomotrice) incapacité de
  reproduire sur commande verbale ou sur imitation,
  des gestes ayant au non une signification
  symbolique.
• constructive difficulté à reproduire une figure
  géométrique.
• d'enchaînement de mouvements ou manœuvre de
  Luria poing - paume - tranche.

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• 4) Les AGNOSIES
• Perception déshabillée de sa signification
  (TEUBER, 1965).
• Visuelle le patient ne reconnaît pas les
  images, les objets, les couleurs, les visages
  (prosopagnosie).
• Auditive
• Astéréognosie.

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• II. Les déficits globaux2.1 . Les troubles de
  la vigilance
• altèrent les possibilités de relation avec le
  monde extérieur. Ils sont liés à un déficit des
  fonctions activatrices soit par lésion de la
  formation réticulée ascendante soit par troubles
  métaboliques diffus.
• Il existe différents degrés de troubles de la
  vigilance
• obnubilation réponse verbale obtenue.
• stupeur réponse motrice adaptée.
• Coma somnolence irréversible, absence de
  motricité volontaire, rupture de communication.

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• 2.2. Les détériorations mentales plurimodales.
• Diminution syndrome confusionnel déficit
  cognitif global avec. désorientation
  temporo-spatiale . trouble de la mémoire.
  trouble du langage. trouble du raisonnement et
  du comportement.
• Associé à un trouble de la vigilanceun
  retentissement viscéral