S

1
Sédation en réanimation

• M. Borel

2
Sédation

• Ensemble des moyens, médicamenteux ou non,
  destinés à assurer le confort physique et
  psychique du patient et à faciliter les
  techniques de soins.
• Recommandations pour la pratique clinique
  SFAR-SRLF 2000

3
SédationAnalgésie

• Sédation en réanimation doit être distinguée et
  évaluée spécifiquement/ Analgésie
• Mais
• Sa prise en charge ne doit pas se concevoir sans
  prise en compte de lanalgésie de façon parallèle.

4
Objectifs

• Améliorer le confort et la sécurité du patient et
  de son entourage
• ?lutter contre la douleur
• Permettre actes thérapeutiques ou
  dinvestigations
• Kt, drainage, fibroscopie. . .
• Améliorer conséquences physiopathologiques liées
  à des pathologies spécifiques
• VM,SDRA, HIC,
• ?améliorer loxygénation tissulaire

5
Curarisation?

• Thérapeutique ne peut survenir quaprès une
  sédation et une analgésie adaptée
• Indications admises
• Facilitation VM SDRA, Etat de mal Asthmatique. .
  .
• Actes ponctuels en réa ou au bloc
• Diminution consommation doxygène liée au frisson
  ou au travail des muscles respiratoires

6
Confort et sécurité(1)

• Vécu du patient
• Études multiples, variables en terme de
  recrutement et de méthodologie sintéressant au
  vécu à distance et causes dinconfort
• Souvenir du séjour 50 des patients
• Turner, Crit Care Med 1990 (n100, MC)

7
Confort et sécurité (2)

• Douleur
• 22 Turner, Crit Care Med 1990 (n100, MC) à 70
  Puntillo Heart lung 1990 (n24 MC)
• Ex période post-op, actes thérapeutiques ou
  dinvestigation
• Anxiété ou angoisse chez 4 à 55,
• réactionnelle situation, stress émotionnel,
  souffrance
• Fish Clin Pharm 1991
• Agitation observée chez 5 à 55
• Fish Clin Pharm 1991
  

Démarche diagnostique
8
Distinguer douleur, anxiété et agitation (1)
douleur
pathologie
soins
patient
Post-opératoire incisions, drains type de
chirurgie Traumatologie fractures
instables œdème parties molles brûlure
Soins des plaies et incisions Cathéter
artériel Sonde urinaire, naso-gastrique Aspiration
trachéale Ventilation mécanique Mobilisation,
kinésithérapie Toilette Immobilisation prolongée
Milieu socio-culturel Expérience
antérieure Angoisse préalable
réponse immédiate à un stimulus supposé douloureux
9
Distinguer douleur, anxiété et agitation (2)
anxiété
agitation
Absence de communication Ambiance
bruyante Lumière permanente Stimulations
répétées Manque de sommeil
Angoisse extrême Délire Effets secondaires
traitement Douleur Troubles métaboliques Troubles
ventilatoires Infection sévère
état fluctuant
10
Elaborer des algorithmes décisionnels
Park, Crit Care Clin, 2001
analgésie adéquate, puis sédation
11
Évaluer
12
Évaluer

• Pré-requis fondamental à la mise en route dune
  sédation ou dune analgésie adaptée
• Doit se poursuivre après mise en œuvre
  Thérapeutique adaptée
• ?monitorer
• Pour éviter
• Sédation trop lourde
• ? durée VM, morbidité, coût
• Sédation trop légère
• Extubation accidentelle

13
Comment?
14
Utiliser des outils de surveillance pertinents

• critères de choix
• sensible, fiable, valide
• échelles de sédation
• Soliman, Br J Anaesth, 2001
• 647 médecins, 16 pays européens
• 40 dutilisation en France
• De Jonghe, Intensive Care Med, 2000
• Étude rétrospective adulte-enfant, littérature
  parue
• sur 25 échelles, 4 testées pour leur fiabilité et
  validité
• Ramsay échelle de sédation-agitation
  (SAS) échelle dactivité motrice (MAAS)
  échelle de Comfort scale

15
Ramsay
1 Malade anxieux, agité
2 Malade coopérant, orienté et calme
3 Malade répondant aux ordres
4 Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense
5 Malade endormi répondant faiblement aux stimulations ci-dessus
6 Pas de réponses aux stimulations nociceptives
1er développé, le plus répandu Ramsay Br Med J
1974 Intérêt reproductible, simple Pb peu
précis, mauvaise quantification de létat
dagitation, ne prend pas en compte la réaction
du patient au respirateur
16
Échelle de sédation-agitation
Riker, Crit Care Med, 1999
17
Échelles de douleur(1)

• Évaluation difficile en réanimation
• Patient communiquant?
• auto-évaluation (EVA, EN, EVS)
• Rare!
• Patient non communiquant
• Évaluation par un tiers
• Douleur sous-évaluée systématiquement par 35 à
  55 des soignants
• Hamill-Ruth Crit Care Clin 1999
• Échelles comportementales

18
Échelles de douleur(2)

• Échelles comportementales
• échelle de Comfort (pédiatrie) Marx, Crit Care,
  1994
• échelle comportementale de douleur (BPS)
• Payen Crit Care Med 2001

19
Paramètres physiologiques et tests paracliniques

• fréquence cardiaque, PA, PICinsuffisant
• PEA
• index bispectral

20
Index bispectral (1)

• Non invasif
• traitement du signal EEG ( lobes frontaux)
• Algorithme
• Chiffre entre 0 (pas dactivité cérébrale)-100
  (éveil)

21
Index bispectral (2)

• Littérature riche
• Essentiellement en anesthésie
• Lien score de sédation sujet sain-sédation
• Liu, Anesthesiology 1996
• Pas suffisante pour recommander son utilisation
  systématique en réanimation
• Artéfact dans lanalyse
• Incidence de lutilisation dun myorelaxant,
• Vivien B, Anesthesiology 2004

22
Donc

• Méthodes multiples
• Choix déquipe
• Nécessité de formation des différents intervenants

23
Moyens
24
Moyens non médicamenteux (1)

• Techniques psychologiques
• Patterson, J Burn Care Rehabil 1995
• Agir sur lanxiété
• Communication, information,
• approche cognitive, approche comportementale
• Musique Chan, Am J Crit Care 1995

25
Moyens non médicamenteux (2)

• Modifications de lenvironnement
• Rythme nycthémeral, fenêtre, horloge
• Keep, Anesthesia, 1980
• Limitation alarme inutiles, intensité
• Kan Chest 1998
• Facilitation visites des familles

26
Sédation, Analgésie, en Europe

• Soliman , Br J Anaesth, 2001
• Sondage, 647 praticiens,16 pays européens
• Hypnotique
• Souvent ou toujours midazolam 63, propofol 35
• France midazolamgtpropofol
• Opïoide le plus souvent utilisé
• Morphine 33, fentanyl 33, sufentanyl 33
• France fentanyl 1er
• France combinaison la plus fréquente
• midazolamfentanyl
• Utilisation échelle de sédation
• 18 à 72 selon les pays
• Score de Ramsay le plus utilisé

27
Analgésique?
28
Morphine, fentanyl, sufentanyl ou rémifentanyl ?

• Recommandations pour la pratique clinique SFAR,
  SRLF 2000
• Morphine ou fentanyl
• Pas de données de littérature suffisante pour le
  choix dun morphinique

29
Morphine, fentanyl, sufentanyl ou rémifentanyl ?

• Cheng, Anesth Analg, 2001
• Étude prospective, randomisée, 304 patients
• Remifentanyl/fentanyl,
• Fast track anesthésie (chirurgie coro.)

Rémifentanyl (1 mg/kg/min) Fentanyl (10 mg/kg)
Extubation (h) Durée séjour USI (j) Durée hôpital (j) Score de douleur 0-1 à J1 3,6 (0,73-61,7) 1,1 (0,25-7,82) 5,0 (2,0-41,9) 64 3,7 (0,58-30,3) 1,0 (0,18-6,81) 4,9 (2,72-33,2) 72
30
Remifentanyl en réanimation?

• AMM récente en réanimation, napparaît donc pas
  RPC 2000 (recommandationgt3j)
• Des Breen, Crit Care, 2005,
• Étude multicentrique, ouverte, 105 patients
• 2 bras remifentanyl midazolam/ fentanyl ou
  morphine midazolam
• Objectif sédation fction SAS, et score de douleur
• Réduction en faveur remifentanyl durée VM (-2j,
  p0,033), début processus de sevrage VM (-26h,
  plt0,001), tendance réduction durée de séjour en
  réa (-1j)

31
Hypnotique
32
Midazolam ou propofol?

• Recommandations pour la pratique clinique SFAR,
  SRLF 2000
• Sédation courte (lt36h) propofol
• Sédation prévisible prolongée midazolam

33
Midazolam ou propofol?

• Sédation en réanimation? débit continu, plusieurs
  heures
• Compromis délai de réveil-extubation-coût
  (médicament-durée de séjour indue)
• Diprivan
• délai de réveil identique ou court
• Weinbourn, Intensive Care Med, 1997
• Dautant plus que durée de perfusion longue
• Délai de réveil moins variable
• Kress Critical Care 1997
• Retard de réveil exceptionnel
• Effet hémodynamique
• Coût (...générique)

34
Syndrome du propofol (1)

• Cremer, Lancet 2001, Long-term propofol infusion
  and cardiac failure in adult head injured
  patients
• 5 patients, unité de neuro-réanimation, ACR
  inexpliqués
• Survenus après introduction sédation propofol à
  haute dose
• Pour comprendre
• Etude rétrospective sur 3 ans, 67 patients
  intubés, ventilés dont 7 dc propablement dû au
  syndrome du propofol
• OR 1,93 (95 IC, 1,12- 3,32, p0,018), pour
  chaque mg/kg/h au dessus de 5mg/Kg/h

35
Syndrome du propofol (2)

• Entité clinique pouvant associer
• Acidose métabolique
• Hyperlipidémie
• Hyperkaliémie
• Rhabdomyolyse
• Insuffisance cardiaque
• Recommandations
• ? Doselt4mg/kg/h

36
Sédation par halogénés(1)

• Intérêt
• Facilement modulable, monitorable (fe)
• Pas daccumulation
• Bronchodilatateur
• Sédation stable, réveil rapide
• Pb
• Hépatotoxicité, néphrotoxicité
• Technique (pollution, CF/CO)

37
Sédation par halogénés (2)

• Filtre anaconda (anesthesic conserving device)
• Permet de simuler un circuit fermé pour halogéné
• Halogénés diffusés sous forme liquide à travers
  ce filtre
• Réabsorption dune partie des gaz expirés

38
(No Transcript)
39

• AnaConDa (ACD) is a modified heat and moisture
  exchanger (HME) and a bacterial filter
  incorporating an extra layer of activated carbon.
  The anaesthetic is supplied in liquid status via
  a syringe pump to a porous rod (evaporator) which
  diffuses the anaesthetic over a large surface.
  The anaesthetic is instantaneously dragged and
  vaporized inside the ACD by the inspiratory gas
  flow and delivered to the lungs. The activated
  carbon layer absorbs some of the expired
  anaesthetic vapour and desorbs some of it in the
  next inspiration

40
Sédation par halogénés(3)

• En anesthésie
• Tempia, Anesth Alnalg, 2003
• 81 patients, chirurgie lourde,
• Randomisée
• sévo classique ou anaconda
• Utilisation équivalente à un circuit fermé
• consommation, pollution, efficacité au bloc

41
Sédation par halogénés(4)

• En réanimation
• Sackey Critical Care Med 2004
• 40 patients, sédation prévisiblegt12H,
• Isoflurane /Hypnovel
• Etude 96h ou jusquà extubation
• Faisabilité de la sédation en réa sûr, efficace,
  réveil court, titration aisée, utilisation sûre
  possible par léquipe infirmière
• Sackey Critical Care Med 2005 pollution/consommat
  ion
• 15 patients ventilés, Isoflurane
• Fiable en terme de pollution environnementale,
• consommation moins importante/ vaporiseur
  classique,

42
Curare?

• Curare dépolarisant
• suxamethonium-celocurine
• Indication intubation trachéale en urgence
• R hyperkaliémie
• Curare non dépolarisant
• Pancuronium-Pavulon
• Anciennement le plus employé
• Seul curare , durée dactiongt1h
• Cisatracurium-Nimbex
• Seul curare ayant lAMM pour lutilisation
  prolongée chez le patient de réanimation
• ...

43
Modalité dadministration
44
Mode dadministration des agents intra-veineux(1)

• Objectifs
• maintien dans une fenêtre thérapeutique
• Éviter sur ou sous dosage
• Pouvoir rapidement modifier les concentrations
• Prévoir le futur (délai de réveil)

45
Mode dadministration des agents intra- veineux(2)

• Bolus intra veineux
• Perfusion continue/ séquentielle
• Perfusion à objectif de concentration
• Principe acquis en anesthésie
• En développement en réanimation
• ? privilégier adaptation permanente de la
  sédation et de lanalgésie aux besoins du
  patient
• Évaluation régulière au repos, et après stimulus,
• titrer, algorythme

46
PCA analgésie contrôlée par le patient

• Répandu dans le cadre de lanalgésie
  post-opératoire
• Nécessite un état de conscience suffisant
• Prévention du risque de dépression respiratoire
• Principe

47
PCA, principe théorique
MALADE
ANALGESIE RETROCONTÔLE
Système de contrôle
Système de perfusion
PRESCRIPTION DES REGLAGES
Daprès Scherpereel, 1993, Analgésie
péri-opératoire, Arnette
48
PCA, en réanimation

• Situation où la douleur est un objectif
  prioritaire
• IDM, crise hyperalgique de la drépanocytose
• Traumatisé thoracique-kinésithrapie précoce
• PCS Loper Anesth Analg 1988
• Sédation contrôlée par le patient (hypnovel bolus
  0,25mg, PR10mn)
• Anxiolyse et analgésie

49
Quand arrêter la sédation?

• Kress, N engl J Med, 2000
• Étude randomisée 128 patients VM
• 2 groupes interruption tous les jours/ en
  fonction du prescripteur

Interruption Contrôle p
Durée VM (médiane) 4,9j 7,3j 0,004
Durée de séjour en réa (médiane) 6,4j 9,9j 0,02
Complication (n) 3 4 0,088
50
Comment arrêter la sédation?(1)

• Arrêt brutal
• Risque syndrome de sevrage
• Arrêt progressif
• Risque retard de réveil, prolongation indue de la
  VM

51
Comment arrêter la sédation?(2)

• Pas de recommandations actuelles
• Etude en cours (3S)
• Surveillance
• Éviter une auto extubation
• épreuve deffort ?consommation doxygène,
  débit cardiaque, pression artèrielle

52
Incidence économique(1)

• Part non négligeable en réanimation
• Facteur 1 à 10 selon les produits
• ? les coûts
• Prescription rationnelle, protocole, surveillance
• Effet 2aire ? morbidité induite

53
Incidence économique(2)

• Muellejans , Crit Care 2006
• étude de pharmaco économique
• Patients de chirurgie cardiaque, étude
  monocentrique, inclusion post-op
• remifentanil (6-max. 60 µg/ kg/ h) propofol (0.5
  to 4.0 mg /kg/ h) si sédation insuffisante
• midazolam (0.02 to 0.2 mg /kg/ fentanyl (1.0 to
  7.0 µg/ kg/ h)
• Après extubation titration morphine analgésique
  standard
• Groupe RP/ MF
• Délai arrivée réa-extubation court plt0,05
• Délai arrivée réa-sortie court plt0,05
• Coût de séjour totaux identiques

54
Complications de la sédation

• Curarisation prolongée (délai supérieur à 2heures
  pour la récupération train de 4)
• Prévention monitorage
• Neuromyopathie
• FDR curare, corticoïde
• Prévention poser lindication
• Syndrome de sevrage
• Sevrage progressif?

55
Mesures de bonne pratiquesédation et analgésie
en réanimation

• Mesurer et traiter la douleur en premier
• Tenir compte de la variabilité inter-individuelle
  (actes nociceptifs, IR, IH, état de choc, SDRA,
  TC)
• Titrer en fonction de leffet recherché
• Mesurer lanalgésie et la sédation de façon
  régulière
• Elaboration et respects de protocoles
• Impliquer lensemble des soignants, pour définir
  et ajuster des objectifs thérapeutiques