GISSI-prevenzione

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GISSI-prevenzione

• Gruppo Italiano per lo Studio della
  Sopravvivenza nellInfarto miocardico

ANA GARCÍA CAMPOS. MIR IV Cardiología Complejo
Hospitalario Universitario A Coruña
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AC. GRASOS OMEGA3

• Esenciales
• Poliinsaturados
• Proporción omega 63 (Para beneficio ? lt 41)
• FUENTES
• Pescados pescado azul
• Vegetales nueces, cañamones, semillas lino
• FUNCIONES
• Efectos en membranas
• Metabolismo eicosanoides
• Transcripción genética

Ác. a-linoleico (ALA 183n-3)
Ác. eicosapentaenoico (EPA 205n-3)
Ác docosahexaenoico (DHA 226n-3)
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AC. GRASOS OMEGA3

• Efectos observados
• antiaterogénicos
• antitrombóticos
• antiarrítmicos
• Posibles mecanismos
• Descenso nivel TG
• Modificación composición de membranas

• ESTUDIOS PREVIOS
• DART (Diet And Reinfarction Trial)
• Health Professionals Study
• US Physicians Health Study
• Zutphen study
• Western Electric study
• Multiple Risk Factor Intervention Trial
• Honolulu Heart Program
• Lyon Diet Heart study

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VITAMINA E

• a-tocoferol
• Liposoluble
• Transportada
• en LDL-c
• FUENTES
• Aceites vegetales
• Soja
• Levadura de cerveza
• Germen de trigo
• FUNCIONES
• Antioxidante

• Antiaterogénica??
• Hipótesis modificación-oxidativa LDL-c
• Apoyado por estudios observacionales de cohortes
• Resultados contradictorios en ensayos clínicos
• Nurses Health Study
• Health Professionals study
• Physicians Health study
• ATBC (fumadores finlandeses)
• CHAOS ?

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GISSI-PREVENZIONE

• Vitamina E y Ac. Grasos poliinsaturados n-3 ?
  estudio de efectos sobre mortalidad y morbilidad
  tras el IAM.
• Ensayo clínico
• DISEÑO
• prospectivo,
• multicéntrico (172 centros en Italia)
• abierto
• aleatorizado

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POBLACIÓN

• 11,324 pacientes con Infarto de Miocardio
  reciente (3 meses)
• Reclutamiento oct 1993 / sept 1995
• Seguimiento 42 meses.

• EXCLUSIONES
• Contraindicaciones a los suplementos dietéticos
• alergia conocida a n-3 PUFA o a a-tocoferol
• defectos congénitos de coagulación conocidos
• Pronóstico desfavorable a corto plazo
• Insuficiencia Cardiaca Congestiva manifiesta
• Cáncer
• Imposibilidad de dar el consentimiento informado
  escrito
• Sin límite de edad.

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• TRATAMIENTO COMÚN
• Tratamiento preventivo recomendado al inicio del
  estudio
• AAS
• ß-bloqueantes
• IECA
• Dieta mediterránea
• Estatinas ? no apoyadas en evidencia al inicio!

• TRATAMIENTO DEL ESTUDIO
• n-3 PUFA (1 cáps de 1g)
• ? 850-882 mg de EPA y DHA diarios
• (razón EPA/DHA 12)
• equivalente a 100g pescado azul/día
• Vitamina E
• ? 300mg de a-tocoferol sintético diarios

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OBJETIVOS

• OBJETIVO PRIMARIO (Combinado)
• Muerte de cualquier causa, infarto de miocardio
  no fatal y accidente cerebrovascular no fatal
• y
• Muerte cardiovascular, infarto de miocardio no
  fatal y accidente cerebrovascular no fatal.
• OBJETIVOS SECUNDARIOS
• Cada componente del objetivo primario
• Principales causas de muerte

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SEGUIMIENTO Y ANÁLISIS

• SEGUIMIENTO
• A los 6, 12, 18, 30 y 42 meses
• Reconocimiento médico
• Analítica ? lípidos
• Cuestionario sobre hábitos dietéticos

• ANÁLISIS
• Por intención de tratar
• de acuerdo con el diseño factorial (2 grupos) y
  por grupo de tratamiento (4 grupos).

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CARACTERÍSTICAS BASALES
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EDAD
SEXO
16.3
14.7
85.3
Relativamente POBLACIÓN DE BAJO RIESGO
GRADO DE DISNEA
FEVI
10.0
11.6
12
DIETA
DIETA MEDITERRÁNEA
13
TERAPÉUTICA
TRATAMIENTO MÉDICO
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RESULTADOS
VARIACIÓN DE NIVEL DE LÍPIDOS EN SANGRE A LOS 6
MESES
Diferencia ()
Diferencia ()
Diferencia ()
Diferencia ()
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EFECTOS DE n-3 PUFA

• Descenso significativo del RR del 10 del
  objetivo primario combinado muerte, IAM
  no-fatal, ACV no-fatal

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EFECTOS DE n-3 PUFA
NNT 476 50 50 556 625
RAR 21 20 20 18 16

• DESCENSO SIGNIFICATIVO DEL RIESGO RELATIVO DE
• 15 de muerte, IAM no-fatal, ACV no-fatal
• 20 de muerte cardiovascular, IAM no-fatal, ACV
  no-fatal
• 20 muertes totales
• 30 muertes cardiovasculares
• 45 muerte súbita

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EFECTOS DE VITAMINA E

• Sin evidencia de efecto sobre el objetivo
  primario o sus componentes individuales
• Posible efecto beneficioso sobre muerte
  cardiovascular y muerte súbita

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EFECTOS DE TTO COMBINADO

• No beneficio adicional de combinar n-3 PUFA con
  Vitamina E en mortalidad total/objetivo primario
  combinado

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SUPERVIVENCIA LIBRE DE EVENTOS
SUPERVIVENCIA TOTAL
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ABANDONO DEL TRATAMIENTO
TRATAMIENTO 12 meses 42 meses
N-3 PUFA 116 285
Vitamina E 73 262
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CONCLUSIONES

• n-3 PUFA disminuyen significativamente la tasa de
  mortalidad, IAM no-fatal y ACV.
• Mayor efecto sobre Muerte Súbita
• Posible efecto directo sobre arritmogénesis ?
  necesarios estudios posteriores
• Ausencia de beneficio sobre eventos
  atero-trombóticos
• No se ha objetivado efecto de la Vitamina E.

Primer fármaco derivado dietético que demuestra
reducción de mortalidad!
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n-3 PUFA

• Por cada 1000 pacientes/año con IAM tratados ?
  54 vidas salvadas

MORTALIDAD TOTAL
FÁRMACO Estudio Tº seguimiento RR RRR RAR NNT NNT durante 1 año
N-3 PUFA (1g/d) GISSI-Prevenzione 35 años 080 20 21 47 164
Pravastatina LIPID 61 años 078 22 31 32 195
Carvedilol CAPRICORN 13 años 078 22 34 29 43
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ACTUALMENTE

• En prevención secundaria post IAM es
  recomendación IIb (B) ? n-3 PUFA 1g al día
• (actualización Guías del SCASEST de la ACC/AHA
  2007)
• Abiertas nuevas líneas de investigación
• Prevención de arritmias fatales y MS
• En pacientes de alto riesgo portadores de DCI
  Circulation.20051122762-2768.
• JAMA.20052932884-2891. JAMA.20062952613-26
  19.
• Otros factores dietéticos relacionados
• J Cardiovasc Med.2007 Sep8 Suppl 1S38-41