Pr

1

• Alzheimer
• La maladie
• Les malades
• Les aidants
• La prise en charge

2
ATTENTION !!

• TOUT DEBUT AIGU D'UNE DEGRADATION DES FONCTIONS
  INTELLECTUELLES, LE CARACTERE FLUCTUANT DES
  SYMPTOMES
• DOIT FAIRE RECHERCHER UNE CAUSE ORGANIQUE

3
syndrome confusionnel

• désorganisation globale, mais fluctuante au cours
  de la journée, de l'ensemble des fonctions
  intellectuelles.
• Caractéristique RAPIDITE D'INSTALLATION.
• des troubles de l'orientation temporo-spatiale
• une AGITATION ou une apathie
• un trouble de l'attention
• une atteinte de la vigilance
• une pensée et un discours incohérents
• une désorganisation du cycle veille sommeil
• troubles de la mémoire sont présents mais au
  second plan

4
"démences"

• Dégradation progressive des capacités
  intellectuelles ("cognitives") avec un
  retentissement sur l'autonomie, les activités
  sociales, professionnelles.
• Cause majeure de dépendance chez les personnes
  âgées

5
Critères de "démence"DSM IV

• Mise en évidence d'une altération de la mémoire
  
• Au moins une des manifestations suivantes 
• 1. Aphasie
• 2. Apraxie
• 3. Agnosie
• 4. Altération des fonctions exécutives (projets,
  organisation, pensée abstraite)
• Les perturbations en A et B interfèrent de façon
  significative avec les activités
  professionnelles, sociales , ou dans d'autres
  domaines importants.

6
Critères de "démence"DSM IV

• Ne survient pas au cours d'un syndrome
  confusionnel
• Soit (1) soit (2) 
• Mise en évidence d'après l'histoire de la
  maladie, l'examen physique ou les examens
  complémentaires d'un (ou de plusieurs) facteur
  organique spécifique jugé étiologiquement lié à
  la perturbation.
• En l'absence d'une telle mise en évidence, on
  peut présumer l'existence d'un facteur organique
  à l'origine de ce syndrome si aucun trouble
  mental non organique ne peut expliquer les
  symptômes, comme par exemple une Dépression
  majeure ou une Schizophrénie expliquant les
  altérations des fonctions cognitives.

7
Problème majeur de santé public

• Coût total annuel 9.900 millions d'euros
• 44,8 à la charge des familles
• 21,6 pour les Conseils Généraux (APA)
• 33,7 pour l'assurance maladie

Source rapport Gallez
8
Les grandes causes

• Maladie d'Alzheimer 2/3
• Maladies à Corps de Lewy
• Maladies à composante vasculaire (ex "démences
  vasculaires")
• Autres causes rares

1/3
9
Maladie d'Alzheimeret maladies apparentées
("démences")

• 860.000 malades en France (données PAQUID 2004)
• 60 vivent au domicile
• Maladie d'Alzheimer 80 (France)
• 80 des cas après 70 ans
• formes précoces ( lt 60 ans ) plus rares
• 220.000 nouveaux cas / an (France)

10
Prévalence fréquence de la maladie

• gt 75 ans, France
• Hommes 13,2
• Femmes 20,5
• 73 des malades ont de 80 ans

11
Incidence nombre de nouveaux cas / année
12
Dans le Loiretchiffres 2004

• Environ 11.000 malades
• Dont Maladie d'Alzheimer 8.800
• 2.500 à 3.000 nouveaux malades / an
• D'après PAQUID résultats 10 ans
• et projections INSEE 2010

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Les causes

• la maladie d'Alzheimer résulte de la conjugaison
  de deux principaux mécanismes dégénératifs
  différents, qui se cumulent pour provoquer la
  destruction de certaines cellules nerveuses

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LESIONS CEREBRALES

• "Plaques amyloïdes" (protéine ß amyloïde)
• "dégénérescence neuro fibrillaire" (protéine Tau)
• Mais présentes aussi chez des sujets sains
• "démence sénile" et maladie d'Alzheimer sont une
  seule et même entité Les lésions cérébrales sont
  identiques dans les deux cas.

15
DNF
PS
PS
16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
3 catégories de symptômes

• Cognitifs
• Comportementaux
• autonomie

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Les premiers signes

• Cognitifs
• Le plus souvent mnésiques (incapacité à former de
  nouveaux souvenirs)
• Troubles de l'orientation
• Psycho-comportementaux
• Désintérêt
• Apathie
• Irritabilité
• Anxiété
• Isolement, repli
• ? Autonomie vie quotidienne

20
IADL 4 items (version PAQUID)

• Gérer ses comptes
• observance médicamenteuse
• utiliser les transports
• utiliser le téléphone

0 fait seul entièrement et sans faute sinon 1 à
4 (ne fait pas du tout)
Sensibilité (élimination démence si 0) 94
Spécificité (affirme démence si gt 1) 71
21
(No Transcript)
22
Les troubles comportementaux
23
Symptômes

• troubles mémoire des faits récents
• retentissant sur la vie quotidienne (papiers,
  rendez vous, conduite, argent,
• Fréquemment sous estimés
• Difficultés d'orientation dans le temps, l'espace
• troubles du raisonnement
• troubles du comportement
• Indifférence
• Troubles du caractère (désintérêt, perte des
  initiatives)
• une dépression de survenue tardive notamment si
  résistante au traitement

24
Symptômes

• Grande variabilité
• d'une personne à l'autre. (mode de début,
  évolution)

25
Dépression Vieillissement Médicaments,
ENCODAGE Mémoire à court terme)
Alzheimer
STOCKAGE (mise en mémoire à long terme gt 90"
Vieillissement Dépression Autres maladies
intellectuelles,
RECUPERATION Aide de l'indicage Rôle du cortex
préfrontal)
26
(No Transcript)
27
Troubles mnésiques
autrefois
hier
maintenant
28
Désorientation
domicile
quartier
ville
29
"MCI" - asymptomatique - plainte cognitive -
quelques anomalies aux tests. 10 - 15 MA / an
?
1ers symptomes. AVP, iatrogénie, confusion si
patho aiguë, post op., hospit.,. Diag
souvent non fait
3 ans
Soins au domicile. trbles comportement, perte de
poids, épuisement des aidants
3 ans
Institution - complications de decubitus,
grabatisation
D'après B. Vellas, in minutes du 2d Forum
Alzheimer
3 ans
30
Symptomes psycho-comportementaux

• conduites et des attitudes inadaptées aux lieux
  et aux situations, en référence aux normes
  culturelles communément admises (Ohnen S.H.,
  2002).

31
Des troubles difficiles à vivre

• Apathie ou excitation
• Hallucinations, idées délirantes
• Anxiété, dépression
• Agressivité
• Déambulation
• Agitation
• Stéréotypies
• Cris

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Troubles versant "positifs"les perturbants

• agressivité verbale,
• cris,
• agitation,
• déambulation, "fugues"
• agressivité physique,
• impatiences

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Troubles versant "négatifs"fréquemment précoces

• retrait,
• apathie (indifférence affective),
• adynamie,
• démotivation globale, d'une aboulie,
• Voire une somnolence quasi constante.

34
Chercher à comprendre -1-

• Le patient ne peut communiquer son malaise
  physique
• inconfort, douleurs, etc
• ou son mal-être
• Dépression, hallucinations, angoisse
• Les sentiments, les émotions sont encore intacts
  bien après que les mots aient perdus leur sens.

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Chercher à comprendre -2-

• Un entourage trop exigeant pour les capacités
  résiduelles du patient
• Un environnement pas assez stimulant et/ou
  motivant pour le patient.
• Une communication non-verbale inadaptée.
• Des symptômes spécifiques à la démence
  (déambulations, persévérances) vécus par
  lentourage comme une mauvaise volonté ou de la
  malveillance.

36
(No Transcript)
37
analyser
Où ? Quand ? Quoi? Pourquoi ?
38
Prise en charge

• éliminer la ou les causes si possible
  traitement étiologique,
• toujours rechercher des améliorations non
  médicamenteuses pas de solution miracle,
• calme, présence et attention portée à la personne
  (parler, toucher, regarder), techniques de
  communication.
• gestes brusques à éviter.

39
Prise en charge

• éviter les stimuli incompréhensibles pour le
  patient
• bruit (télévision, radio, portes, conversations)
  et lumière brutale

Skyrock M6
40
Face à un trouble du comportement

• Les médicaments
• sont parfois utiles
• rarement indispensables
• toujours dangereux
• sont prescrits après analyse du trouble, et
  accompagnées d'une prise en charge non
  médicamenteuse

41
Un Diagnostic Précoce - pour quoi ?

• pour dépister précocement les pathologies
  associées aggravantes
• pour envisager et organiser l'avenir (médical,
  affectif, familial, social, juridique, etc...)
• donc pour prévenir l'épuisement de l'entourage
  ("prévenir sinon prévoir")
• Pour améliorer la qualité de vie des malades,
  préserver leur autonomie
• pour proposer tôt un ttt symptomatique lorsque
  c'est possible

42
Le diagnostic

• Repose sur des critères précis
• Mais demande du temps
• Est finalement peu coûteux (quelques centaines
  d'euros)

43
Et pourtant

• Seuls 50 des malades sont diagnostiqués
• au stade précoce, 1/3 seulement
• En France, il s'écoule environ 2 ans entre les
  premiers signes et le diagnostic
• Après 80 ans, 1 malade / 5 accède au procédures
  de diagnostic et de prise en charges recommandées.

d'après PAQUID 10 ans - Rev Neurol 2003 159 (4)
405-411
44
Facteurs retardants

• Confusion entre vieillissement et maladie
  d'Alzheimer
• Déni des troubles
• Attitude souvent fataliste des familles et des
  soignants
• Méconnaissance de la part de la population et des
  décideurs
• Doutes sur l'utilité des traitements
• Manque de temps et de formation des soignants
• Insuffisance et manque de disponibilité des
  structures de diagnostic

Source rapporte Gallez Enquête Facing Dementia
Survey
45
Peu / pas de recours au système de soin
Manque de confiance dans le médecin
Manque d'intérêt / de formation ,des soignants
Pas de prise en charge spécifique
Source rapport Gallez
46
Plainte / Trouble de la mémoire
bilan
dépression ?
Troubles bénins
médicaments ?
Alzheimer ?
autres causes
rééducation
Traitement si possible
entrainement
47
Prise en charge et suivi- projet de soin et
d'aide individualisé -

• Pathologies associées
• Troubles du comportement
• Nutrition
• Information et soutien des aidants
• Traitements médicamenteux spécifiques
• Aides au domicile
• Préparer une éventuelle entrée en structure

48
Plusieurs paramètres

• Nutritionnel ?
• Comportemental ?
• Cognitif ?
• Fardeau des aidants ?
• Autonomie ?
• Social ?

Poids, MNA Échelle NPI MMS, CDR, GDS Zarit ou
EXISTE ADL, KATZ, aides en place, aides
nécessaires,
49
Les Aidants

• Moyenne de 5,6 ans daide avant
  linstitutionnalisation
• Durée moyenne plus de 60h par semaine (Haley
  1995)
• Consommation de psychotropes augmentée
• Résistance immunitaire diminuée

Se préserver
loyauté
50
Évaluation du fardeau de l'aidant
51
(No Transcript)
52
Mittelman et al. Neurology 200667 1592-1599
53

• AN-TI-CI-PER
• "Prévenir sinon prévoir"

54
Accueil temporaire les besoins

• Pour 40.000 malades (région centre), et un besoin
  pour 71 d'entre eux, il faudrait
• 1.050 places (COM 85 )
• 890 places (COM 100)

Où sont les places annoncées ???
55
(No Transcript)
56
Traitements spécifiques

• Anticholinestérasiques
• aricept
• Exelon
• Reminyl
• Mémantine
• Ebixa

57

• bénéfice démontré, modeste , sur le plan
• cognitif
• échelles d'évaluation globales avec aidants
• autonomie vie quotidienne
• action sur les troubles comportementaux
• retard à l'institutionnalisation ?
• allègement du fardeau des aidants

58

• effets modestes mais certains (surtout si débuté
  tôt)
• efficacité dose dépendante, mais non
  proportionnelle à la posologie
• Moins d'1/3 des patients sont traités (en France)

59
dans tous les cas...

• Les médicaments spécifiques n'ont d'intérêt et
  d'efficacité qu'à condition d'être intégrés dans
  le "puzzle" de la prise en charge globale, et en
  aucun cas prescrits sans accompagnement.

60
(No Transcript)
61
L'avenir

• Immunothérapie ("vaccination") ?
• Substances anti-amyloïde ?
• Anti-oxydants (sélégiline, vit E) possible
• Hormonothérapie de la ménopause ? NON
• Pas d'intérêt en curatif
• Préventif effet possiblement délétère (étude
  WHI)
• Autres molécules clioquinol, AINS, gingko,
  huperzine, piracétam, statines, etc, coxibs,
• Ttt antihypertenseur intérêt préventif démontré

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Recherche (hors ttt spécifiques)

• Imagerie (diagnostic précoce)
• Méanismes biologiques de la maladie
• Prise en charge des troubles comportementaux
• Adéquation des structures de prise en charge
  ("unités Alzheimer")
• Évaluations des interventions auprès des aidants

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Plan Alzheimer 2004-2007 10 mesures

• Reconnaître la maladie dAlzheimer et les
  maladies apparentées, comme des maladies à part
  entière et promouvoir le respect de la personne
  malade
• Anticiper et mieux prendre en compte les besoins
  des malades et des familles, et faciliter
  ladaptation de loffre aux besoins
• Faciliter un diagnostic précoce de qualité afin
  de ralentir lévolution de la maladie et prévenir
  ses complications
• Mettre en place une politique daccompagnement
  renforcée pour les malades et les familles dès le
  stade précoce de la maladie
• Mieux accompagner les malades qui vivent à
  domicile

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• Adapter les établissements dhébergement pour
  personnes âgées pour prendre en compte la
  spécificité de ces maladies
• Développer la formation des professionnels et
  aider les bénévoles
• Faciliter la prise en charge des malades en
  situation de crise
• Prendre en compte la spécificité des patients
  jeunes
• Favoriser les études et la recherche clinique

65
(No Transcript)