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Sémiologie d'Urgence Troubles de la conscience

• Pr Enrique Casalino
• SAU Bichat-Claude Bernard

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Introduction

• Tout bon examen clinique commence par
• Un bon interrogatoire (anamnèse), qui repose sur
  des qualités
• Relationnelles et cliniques
• Empathie, capacité découte
• Capacité entretien
• Organisation
• Anamnèse exhaustive/anamnèse ciblée

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Introduction

• Les antécédents et lhistoire actuelle
• Interroger le patient, la famille, les
  pré-hospitaliers,
• Céphalées (majoration par les mouvements)
• Photophobie, phonophobie
• Vertiges
• Etourdissements
• Malaise, perte de conscience, syncope
• Faiblesse
• Engourdissement
• Convulsions, absences
• Tremblements

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Examen clinique

• Observer
• attention le patient vous regarde aussi!!!
• Lexamen clinique doit être complet/ciblé

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Cas 1

• Patient de 18 ans
• Conduit par la BSSP
• Pour  ivresse 
• Problème de langue
• T 38.2C
• FC 122
• FR 16
• TA 11672

• Originaire dInde
• Amaigri
• Allongé
• En  chien de fusil 
• Se plaint de maux de tête
• Agité

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Examen neurologique durgence

• Fonctions supérieures
• Conscience
• Langage
• Mémoire
• Orientation
• Jugement
• Force musculaire et tonus musculaire
• ROTs et réflexes cutanés

• Sensibilité
• Coordination des mouvements
• Station debout
• Marche
• Nerfs crâniens
• Pupilles
• oculomotricité
• Signes méningés

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Examen de létat mental du patient

• Aspect et comportement
• Parole et langage
• Humeur
• Pensées et perceptions
• Fonctions cognitives

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Sémantique

• Niveau de conscience vigilance ou létat de
  perception de environnement
• Attention capacité à se concentrer sur une tâche
  ou une activité (linterrogatoire par exemple)
• Orientation connaissance de son identité, du
  temps et du lieu (nécessité mémoire et attention)
• Opérations de la pensée logique, cohérence et
  pertinence de la pensée
• Processus de la pensée ce que le patient pense.
• Lhumeur
• Langage
• Fonctions cognitives

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Aspect et comportement

• Niveau de conscience
• Patient éveillé?
• Patient vigile?
• Semble t-il comprendre les questions?
• Léthargique? Obnubilé?
• Comportement catatonique
• stupeur, mutisme, postures rigides bizarres,
  agitation (sans but)

• Posture et comportement moteur
• Agitation? Anxiété? Comportement approprié?
• Habillement et soins corporels
• Expression du visage
• Relation avec environnement

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Cas 2

• Patiente de 56 ans
• Antécédent de HTA et DID
• Trouvée ce matin vers 8h par son mari évanouie
• Ne réagissez pas
• Conduite par son fils au SAU

• TA 165/72
• FC 68
• FR 18
• Dextro 1.8 mMol/l

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La conscience

• Quest ce que  la vigilance ?
• Un sujet vigilant ouvre les yeux si vous lui
  parlez, vous regarde et répond de façon
  appropriée aux stimuli (conscience normale)
• Le patient
• vous suit-il du regard?
• réagit-il à votre présence?
• répond-il à vos questions?
• connaît-il
• son nom?
• lendroit où il se trouve?
• la date du jour?

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Cas 3

• Patient de 35 ans
• Ingénieur
• Antécédents PMD
• Sa femme le conduit aux urgences pour troubles du
  comportement
• A fait caca dans le salon ne reconnaît pas sa
  femme ni ses enfants

• Hospitalisé en psychiatrie
• Quelques jours après, T 38.9C, toujours confus,
  désorienté

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Examen des fonctions supérieures

• Niveau de conscience (éveil)
• Léthargie?Obnubilation?Stupeur?Coma
• Glasgow Coma Scale
• OY 1 absence 2 à la douleur 3 au bruit 4
  spontanée.
• RV 1 absence 2 incompréhensible (sons) 3
  inappropriée (mots) 4 confuse 5 orientée.
• RM 1 absence 2 décérébration (extension) 3
  décortication (flexion) 4 évitement 5 orientée
  (localise la douleur) 6 sur ordre.
• Fonctions cognitives
• Mémoire
• Langage
• Geste
• Gnosie

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Coma

• Cest l'abolition de
• Léveil cortical (phénomènes conscients)
• Léveil comportemental (réactivité non
  spécifique)
• Que faut-il chercher???
• notion de prise de toxiques (s)
• Antécédents psychiatriques
• Glycémie, TA, FR, FC
• Signes de déshydratation
• Synd méningé
• Fièvre/hypothermie
• Odeur anormale de lhaleine
• Morsure de langue
• Trauma crânien
• Examen cutané

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Syndrome Confusionnel

• Troubles de lattention
• Troubles de la mémoire
• Troubles de la réflexion
• De lorientation spatiotemporelle
• Obnubilation
• Contact difficile
• Troubles de la concentration
• Délire onirique
• Hallucinations (visuelles)
• troubles du comportement (agressivité, TS)
• Perplexité anxieuse

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Syndrome démentiel

• Troubles des fonctions cognitives
• mémoire
• Trouble du jugement
• Trouble du langage (aphasie)
• Apraxie
  
  
• Agnosie
• Idées délirantes, hallucinations
• Vigilance respectée

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Cas 4

• Patient de 82 ans
• Séjour récent à Bichat pour chutes
• Atcd
• HTA, DNID, Alzheimer, hypertrophie de la prostate
• Adressé par la maison de retraite car confus
  depuis hier et ce matin somnolant

• TA 119/75
• FC 110
• FR 22
• Glasgow 9 (OY 2, RV 2, RM 5)
• Pas de signe déficitaire
• Abdomen sensible en hypogastre (masse?)

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Cas 5

• Patient de 19 ans
• AVP
• Moto
• gt50Kms/h)
• Douleur genou droit
• TA 116/80
• FC 108
• FR 20
• Sat 99

• Casque
• Enfoncement du casque
• Sang sur loreiller
• Tuméfaction
• Ne se souvient pas de laccident, ne se souvient
  pas des quelques minutes/heures avant laccident
• Vomissements
• Glasgow 15

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Cas 6

• Patiente de 18 ans
• Etudiante en médecine
• Arrive conduite par son ami
• Elle a perdu connaissance pendant un rapport
  sexuel

• TA 189/102
• T 37.6C
• FC 52
• Glasgow 8 (OY 2 RV 2 RM 4)
• Pupilles dilatées, pas ou faible réaction à la
  lumière

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Cas 7

• Patient 28 ans
• Schizophrénie
• Sous zyprexa
• Conduit pas sa femme car depuis quelques jours,
  ne sort plus, ne veut plus manger, assis avec les
  jambes recroquevillées, ne parle pas