Title: Dr B
1Le diagnostic et la prise en charge rapides et
précocesdes maladies de la mémoire
- Dr Bénédicte DEFONTAINES
- Neurologue
- Directrice du Réseau Mémoire Aloïs
- Paris
- 15-10-2009
2Quelques chiffres
Prévalence de la MA 4,8 à 65 ans
17,8 ) 75 ans La
prévalence des MA à un stade léger après 75 ans
7,2 soit 315.000 malades (étude PAQUID) (Or
100.000 malades seulement sont diagnostiqués) Inc
idence 11,7/1000 habgt65 ans/an 41 des
patients sont au stade léger
3La maladie dAlzheimer
- Véritable problème de santé publique dans les
pays développés (850 000 en France et 220 000
nouveaux cas par an) 5 des personnesgt65 ans,
croissance exponentielle 25 si gt 85 ans 40
non diagnostiqués -
- - Le nombre de patients double tous les 5 ans de
65 à 85 ans - retarder la maladie de 5 ans gt
diminution de 50 du nombre de patients - retarder la maladie de 10 ans gt
diminution de 75 du nombre de patients - En France délai entre la plainte et la pose du
dg 24 mois (trop long) et le MMS moyen au
moment de la pose du dg 18 (stade modéré) - - Les maladies de la mémoire majorent la
mortalité(MA par un facteur 3, DV par un facteur
4 soit autant que la cancer) - Les efforts des Cliniciens et des chercheurs le
diagnostic précoce, lorganisation en réseaux et
les Nouveaux traitements
4Le diagnostic précoce
- Recommandé par lANAES, lAAN, la HAS, lINSERM,
lOPEPS - État actuel gt en France temps moyen
nécessaire pour faire le diagnostic 24 mois
(score moyen du MMS 18/30) - gt en Europe 20 mois (Allemagne 10 mois)
- Intérêts gt initiation thérapeutique (medts
spécifiques et non spécifiques..) - gt mise en place dune médicalisation
- gt anticipation des complications (conduite
automobile) - gt évaluation des pb posés par la maladie et les
capacités de lentourage à y faire face - gt déterminant pour les progrès de la recherche
5Avec pour conséquences -amélioration de la
qualité de vie des patients -retard à
linstitutionnalisation des patients -amélioration
de la santé des aidants -réduction du nombre des
arrêts de travail des enfants des patients
6Le continuum des différents troubles cognitifs
Vieillissement normal MCI
Démence
- -Vieillissement normal la plainte mnésique est
le seul signe - -MCI (mild cognitif impairment ou déclin cognitif
lié à lage!!!) déficit objectivable par des
tests. Lentourage peut noter des troubles du
comportement (apathie, irritabilité) - -Démence retentissement sur lautonomie du
patient
7Le MCI
- Sur 100 sujets MCI 12 à 15 par an évoluent vers
une MA - Au bout de 4 ans 50 des MCI évoluent vers une
démence -
Repérer et suivre les MCI Moyen de faire un
diagnostic précoce
8La plainte mnésique
- Le malade
- jai un trouble de la mémoire
- Le médecin
- -prendre en considération la plainte de mémoire
- -A quel niveau se situe le trouble (encodage,
stockage ou restitution)? - -Troubles fonctionnel ou trouble lésionnel?
9Prendre en considération la plainte de mémoire
Questionnaire de plainte cognitive (QPC)1
- A - Avez-vous ressenti un changement de votre
mémoire dans les 6 derniers mois écoulés - B - Avez-vous limpression que votre mémoire
fonctionne moins bien que celle des sujets de
votre âge - Avez-vous ces 6 derniers mois (et ce, de façon
plus importante quavant question que lon
repose avant chaque item) - 1- RESSENTI limpression denregistrer moins
bien les évènements et/ou entendu plus souvent
vos proches dire je te lai dèjà dit - 2- OUBLIE un rendez-vous important
- 3- PERDU vos affaires plus souvent et/ou plus
longtemps que dhabitude - 4- RESSENTI des difficultés plus grandes à vous
orienter et/ou le sentiment de ne pas connaître
un endroit où vos proches vous ont dit que vous
étiez déjà venu - 5- Oublié complètement un événement y compris
lorsque vos proches vous lont raconté et/ou
lorsque vous avez pu revoir des photos de
celui-ci - 6- RESSENTI limpression de chercher les mots en
parlant (sauf les noms propres) et dêtre obligés
dutiliser dautres mots, de vous arrêtez de
parler ou de dire plus souvent que dordinaire
truc ou machin - 7- REDUIT certaines activités (ou demander de
laide à un proche) de peur de vous tromper
activités personnelles (papiers administratifs,
factures, déclaration dimpôt, etc) ou
associatives - 8- OBSERVE une modification de votre caractère
avec un repli sur soi, une réduction des contacts
avec autrui voire le sentiment davoir moins
dintérêt pour les choses ou moins dinitiative - Bilan ou surveillance à instituer score 3
et/ou réponse oui à la question 5 et/ou 2
réponses oui aux questions A, 4, 5, 7, 8.
1 - Thomas Antérion C et al L'année
Gérontologique 2003 17(1) 56-65
10Les processus physiologiques de la mémoire à long
terme
- Trois étapes
- -encodage
- -mise en mémoire (stockage)
- -restitution
11Etape 1 Encodage
- Entrée où lenregistrement des information repose
sur les processus attentionnels. - Analyse et organisation à partir des perceptions
sensorielles - Etape perturbée en cas de
- Dépression/anxiété/insomnie
- Confusion
- Médicaments (Bzd..)
-
- Vieillissement normal
Trouble fonctionnel
12Etape 2 Mise en mémoire
- Intervention du circuit hippocampo-mammillo-thalam
ique (HMT) - (hippocampe entonnoir vers lequel converge les
infos si son fonctionnement est normal gt Traces
mnésiques puis stockage au niveau du cortex
cérébral) - Etape perturbée en cas de
- -Maladie dAlzheimer
- -Korsakoff
- -Encéphalites (herpétiques, limbiques)
Trouble lésionnel Véritable syndrome amnésique
13Etape 3 Restitution
- Activation de stratégies de recherche sous le
contrôle du lobe frontal (cortex associatif)
linformation est stockée doit être restituée
(Le rappel libre) - 2 mécanismes principaux de restitution
- -lévocation
- -la reconnaissance
- Perturbée en cas de dysfonctionnement frontal
- -DFT
- -Démence sous cortico-frontales
- -Dépression
- -Vieillissement normal
- -.
Trouble fonctionnel Trouble lésionnel
14Quels tests en cabinet?
- -Le MMS
- -Lépreuve des 5 mots de Dubois
- -Le test de Lhorloge
- -La fluence verbale
- -Les empans
- Si MMS lt 18 gt avis spécialisé en direct
- Si MMS gt 18 gt bilan neuropsychologique
-
15Le MMS Version GRECO(groupe de réflexion sur les
évaluations cognitives)
- Orientation temporospatiale/10
- item 6 si lexamen est réalisé en cabinet
demander le nom du cabinet ou de la rue ou du
médecin. - Item 8 Le n du département nest pas admis.
- Item 9 Si le nom du département est celui de la
région (ex Nord) demander dans quel payes est
situé ce département - Apprentissage des 3 mots
- Si le sujet ne répète pas les 3 mots au premier
essai, les redonner jusquà ce quils soient
répétés correctement. En effet lépreuve des 3
mots en peut être analysée que si les 3 mots ont
bien été enregistrés (max 6 essais) - Attention
- Comptez à partir de 100 en retirant 7 à chaque
fois, jusquà ce que je vous arrête .
Possibilité daider le sujet en lui présentant la
1 soustraction 100-7, combien cela fait-il? - Lépreuve sarrête après 5 soustractions. Si le
sujet demande au cours de épreuve combien
faut-il retirer? il ne faut pas lui répéter la
consigne mais dire seulement continuez comme
avant - Compter un point par réponse correcte (cad dès
que le pas de 7 est respecté) - Epeler le Mot MONDE à lenvers noter le nombre
de lettres dans lordre correct. Ce chiffre ne
doit pas figurer dans le score global
16MMS version GRECO
- Rappel
- aucune tolérance nest admise
- Langage
- Désignation
- Répétition
- Compréhension orale
- Compréhension écrite
- Ecriture la phrase comprend au minimum un sujet
et un verbe, sans tenir compte des fautes
dorthographe ou de syntaxe - Praxies constructives
- Tous les angles sont présents et les deux figures
se coupent sur 2 cotés différents
17Le test de 5 mots de Dubois
- MUSEE
- LIMONADE
- SAUTERELLE
- PASSOIRE
- CAMION
18- Lecture et encodage
- Etape dapprentissage
- Rappel spontané
- Rappel avec indice
- Tache interférente (test de lhorloge)
- Etape de mémoire
- Rappel spontané
- Rappel avec indice
19- Lecture en encodage
- -lecture des mots
- -Encodage indicé pouvez vous tout en regardant
la feuille, me dire quel est le nom de la
boisson) - Etape dapprentissage (score /5)
- Rappel spontané si les 5 mots sont rappelés,
passer directement à la tâche interférente sinon
passer au - Rappel avec indice
- Si certains mots ne sont pas rappelés, présenter
à nouveau la liste au patient et montrer du doigt
les mots non rappelés
Le nombre total de bonnes réponse à létape
dapprentissage correspond à la somme du score
au rappel spontané et du score au rappel avec
indice cest le score dapprentissage
20- Etape de mémoire (score/5)
- Rappel spontané Si les 5 mots sont rappelés le
test est terminé. Sinon passer au - rappel avec indices pour les mots non rappelés
demander quel était le nom de
Le nombre total de bonnes réponse à létape de
mémoire correspond à la somme du score au rappel
spontané et du score au rappel avec indice
cest le score de mémoire
21- Chaque étape donne lieu à un score/5
- Un score inférieur à 5 à létape de mémoire peut
résulter - -dun trouble de mémorisation par atteintes des
structures temporales internes (formations
hippocampiques). Ex Maladie dAlzheimer - -dun trouble de la récupération des infos
pourtant stockées, par difficultés dactivation
des stratégies de récupération (états dépressifs,
DFT, DCSF
Le sore global doit normalement être égal à
10 Tout scorelt10 peut être considéré comme
suspect et doit inviter à un bilan plus
approfondi
22Le test de lhorloge
- Tache interférente.
- voici le cadran dune horlogejattends que
vous le complétiez. Marquez les nombres qui
indiquent les heures - Après que le patient ait placé les nombres, lui
demander - maintenant, dessinez les aiguilles marquant
quatre heures moins vingt
23La cotation sur 7
- Compter un point si les nombres sont présents
-incorrect sil manque un nombre ou plus sil y
a des nombres superflus - Un point si les nombres sont dans le bon ordre
les nombres doivent être en position croissante,
ils peuvent ne pas atteindre 12 - Un point si la position est correcte. Diviser
mentalement lhorloge en 4 cadrans contenant 3
nombres chacun. Les nombres doivent être disposés
dans le bon cadran (1,2,3 dans le cadran sup
droit) - Un point si les aiguilles sont présentes. Des
traits ou nombres cerclés gt incorrect - Un point si lheure 4 est indiquée
- Un point si les mn moins vingt . Sur le 8
- Un point si les aiguilles sont dans des
proportions correctes
Le score maximum est de 7 A titre indicatif, un
score inférieur à 4 est probablement anormal
24Quels examens complémentaires pour faire un
diagnostic précoce?
- -la neuropsychologie à lhôpital, difficile
daccès, délais longs, problème du coût si
effectués en libéralgt intérêt des réseaux de
santé ville-hôpital - -la biologie
- -la radiologie morphologique et fonctionnelle
25Focus sur les réseaux mémoire lANREM présidée
par Aloïs
Réseau Mémoire Aloïs Structure innovante et
pilote visant à lamélioration et à la
coordination des soins en ville
Carte nationale des réseaux mémoire (formels et
informels)
26Les quatre missions du réseau Mémoire Aloïs
- Consultation mémoire en ville avec bilan
neuropsychologique en ville - Prise en charge du patient et de laidant, en
amont de la dépendance, en partenariat avec les
réseaux gérontologiquesde proximité - Formation des professionnels partenaires
- Participation de la recherche médicale
27Réseau Mémoire Aloïs
- Des moyens
- 10 salariés
- 500 partenaires professionnels
- Un dossier patient informatisé médical et
médico-social (Calliope) à utilisation
nationale - Des résultats
- 2500 patients diagnostiqués et suivis
- - dont 70 de maladie dAlzheimer au stade
débutant - - Moyenne dâge 71 ans
28Zone dintervention du réseau mémoire Aloïs
VIII
IX
VII
XV XIV
Extension souhaitée de la zone dintervention du
Réseau mémoire Aloïs
Zone actuelle dintervention du Réseau mémoire
Aloïs
Lieux actuels de consultations neuropsychologiques
du Réseau mémoire Aloïs
Lieux souhaités de nouvelles consultations
neuropsychologiques du Réseau mémoire Aloïs
29Le bilan neuropsychologique en pratiquedans le
Réseau mémoire Aloïs
- Trois neuropsychologues Marielle MENOT,
Morgane LANGLAIS et Fabrice SULLY-ALEXANDRINE - Six lieux de consultations à Paris
- VII (34, av de la Motte-Picquet), VIII (12,
rue Clapeyron), IX (bd Bonne Nouvelle), XIV
(87, bis rue Didot) et XV (83, rue de la
Convention) et X (CM2R Nord). - Durée du bilan environ 2 heures
- Conditions daccès pour les patients
domiciliés à Paris, à Vanves, à Malakoff, à
Châtillon, à Montrouge, à Issy-les-Mx, à
Clamart, à Neuilly-sur-Seine ou à
Boulogne-Billancourt - Délai dattente 1 mois environ pour le RV
- Compte-rendu adressé au médecin dans les 3
jours - Participation demandée 25, non remboursés
par la Sécu. - Gratuité si le patient ne peut pas payer.
Certaines mutuelles le prennent en charge. - Possibilité également de verser un don, avec
remise dun reçu fiscal. - Qui prescrit ? le spécialiste (neurologue,
psychiatre, gériatre) ou le généraliste sil est
membre du réseau et sil a suivi une formation - Comment prendre RV ? directement auprès du
réseau au 01 40 29 90 41
30Bilan neuropsychologique si MMSgt18 et plainte de
mémoire
31Progression de latrophie hippocampique
32Traceur amyloïde en TEP (Pittsburgh Compound-B
PIB)
Klunk et al. 2004
33Les traitements
Traitements non-médicamenteux
- Soccuper de la personne malade et de son
entourage - Les professionnels sorganisent au sein dun
réseau sanitaire et social comprenant - - Médecins généralistes et spécialistes
- Intervenants paramédicaux (neuropsychologues,
orthophonistes, kinésithérapeutes,
infirmières, aides soignantes, psychologues,
ergothérapeutes) - - Institutions, hôpitaux, hospitalisation à
domicile - - Accueil de jour
- - Structures dhébergement temporaire ou
permanent - - Secteur social
- - Secteur juridique
- - Association de familles
34- Les médicaments anti-Alzheimer
- -3 inhibiteurs de lacétyl-cholinestérase
- LAricept
- Le Reminyl
- LExelon
- -un inhibiteur des récepteurs du glutamate
- LEbixa
35Acétylcholinestérase et récepteurs nicotiniques
Acétylcholine (Ach)
récepteurs nicotiniques
Choline acétate
ACh
récepteurs muscariniques
36- Etude Rogers à long terme
- Bénéfice cognitif maintenu à plus de 4 ans pour
le donepezil
Etude ouverte (n133), extension de létude 201
(randomisée en double aveugle). Le donepezil a
été administré à un maximum de 10 mg/j en prise
unique. Les scores ont été relevés pendant plus
de 4 ans.
Rogers SL et al.. Long-term efficacy and safety
of donepezil in the treatment of Alzheimers
disease final analysis of a US multicentre
open-label study. Eur Neuropsychopharmacol 10
(2000) 195-203 Berg et al. Mild senile dementia
of the Alzheimer type 4. Evaluation of
intervention. Ann Neurol 1992 31 242-249
37Marcusson et al. efficacité chez les patients
âgés
- Résultats à 12 mois
- Fonctions cognitives (ADAS-cog) (2)
- Maintien des scores ADAS-cog à 12 mois sous
galantamine - Stabilisation des patients ayant décliné sous
placebo
gt 80 ans
38Sano et al. galantamine et fardeau des aidants
- Dans le groupe des aidants de patients traités
par GALANTAMINE - Réduction significative du temps dassistance de
laidant - Stabilisation du temps sans nécessité de
surveillance - Résultats plus marqués dans le sous-groupe de
formes modérées de MA -
Au total, possibilité de retarder
linstitutionnalisation des patients
39Ebixa et déclin clinique
- Afin dévaluer les effets du traitement par
Ebixa sur laggravation des symptômes des
patients aux stades modérés à sévères (score MMSE
lt20), a été développée une nouvelle forme
danalyse de répondeurs dans laquelle la
réponse était définie comme un déclin et non
comme une amélioration. - Les analyses présentées sont les premières à
sintéresser à linfluence dun traitement
anti-démentiel sur la réduction du déclin du
patient, défini comme une aggravation
concomitante dans les 3 domaines-clés de la
maladie dAlzheimer (cognitif, global et
fonctionnel) - Les analyses réalisées avec dautres traitements
ont été restreintes à un seul domaine.
Wilkinson D. et al. Analysis of the effect of
memantine in reducing the worsening of clinical
symptoms in patients with moderate to severe
Alzheimers disease Dement Geriatr Cogn Disord
2007 24 138-145
40Déclin clinique dans les 3 domaines-clés Score
MMSE lt20 ITT-OC
Critères analysés déclin à lADAS-Cog ou la SIB
ET déclin à la CIBIC-Plus ET déclin à
lADCS-ADL Semaine 24/28
plt0,0001
18
Score MMSE lt 20
28
Pourcentage de patients
Significativement moins de patients présentent un
déclin clinique sous Ebixa comparativement au
placebo
Wilkinson D. et al. Analysis of the effect of
memantine in reducing the worsening of clinical
symptoms in patients with moderate to severe
Alzheimers disease Dement Geriatr Cogn Disord
2007 24 138-145 Avis de la Commission de
Transparence Extension dindication Ebixa
20/06/2007
41Méta-analyse de 6 études (score MMSE lt20)En
résumé
- Ebixa apporte un bénéfice cliniquement pertinent
pour les patients dès le stade modéré de la
maladie dAlzheimer dans les 4 domaines (1) - COGNITIF
- GLOBAL
- FONCTIONNEL
- COMPORTEMENTAL
La taille deffet de la mémantine sur les
domaines cognitif, fonctionnel et global de la
maladie dAlzheimer est du même ordre de grandeur
que celle des inhibiteurs de lacétylcholinestéras
e (2).
(1) Winblad B. et al. Memantine in moderate to
severe Alzheimers disease a meta-analysis of
randomised clinical trials. Dement Geriatr Cogn
Disord 2007 24 20-27 (2) EPAR Ebixa EMEA / H
/ C /463 / II / 15 Scientific discussion
42Les nouveaux traitements
Les traitements médicamenteux
- Nombreux médicaments en cours détude
- Le vaccin ?
43La visualisation des plaques
C Jack, M Garwood et al. MRM 2005 Microscopie par
RMN 9,4 Tesla Souris transgénique (APP et
presenilin) Taille moyenne des plaques 26µm
In vivo
In vitro
Thio-S
SE
GE
44(No Transcript)
45- Trous de mémoire béninsou maladie de la mémoire
débutante ? - Consultation, tests, examens complémentaires
- Initiation thérapeutique (médicamenteuse et non
médicamenteuse) précoce
46Importance du rôle du MG
Jai tellement confiance en Vous que, la
plupart du temps, je Vous appelle Docteur Sempé
47En conclusion
pense à ne pas moublier ! Sempé