XIV Forum de Psiquiatria-UERJ Comportamentos amea

1
XIV Forum de Psiquiatria-UERJComportamentos
ameaçadores e violentos devem ter um manejo
seguro.

• Dr. Silvio Saidemberg
• Ex diretor médico do Behavioral Health Services,
  do Aspirus GeneraL Hospital, Wausau, Wisconsin
• Adjunct Professor of Psychiatry NYCOM- New
  York
• Psiquiatra e Psicoterapeuta
• Campinas, SP
• Email ssaidemb_at_yahoo.com
• http//www.geocities.com/ssaidemb

2
Reflexão

• "Tomamos, e parece mais fácil tomar por
  fatalidade atos agressivos, como cremos ser
  fatalidade os surtos psicóticos ou a má eficácia
  de um tratamento médico."
• Marcos Klar Dias da Costa, Psiquiatra,
  Piracicaba, SP

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
3
Resposta ousada de profissionais

• Deu certo, causou perplexidade, mas, como é que
  você poderia jurar que iria dar certo? São
  episódios que parecem ter solução perfeita depois
  que já ocorreram, sem maiores conseqüências.  Eu
  tenho um desses episódios na minha lembrança, bem
  resolvido após uma resposta igualmente ousada,
  fruto da inexistência de opções mais plausíveis.
  Uma dessas situações cujo modelo de resposta não
  dá para recomendar aos outros pelo alto risco de
  falhar em nova oportunidade, com alguém menos
  convincente no desempenho.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
4
Tragédias

• Dr. Wayne Fenton do NIMH, recentemente
  assassinado por um paciente de 19 anos e
  esquizofrênico. Anos atrás, o Dr. Bernardo Blay
  Neto foi assassinado por uma paciente
  septuagenária com idéias delirantes paranóides.
• Poderíamos pensar em um modelo preventivista
  para reduzir a ocorrência desses episódios
  graves, tanto para a vítima quanto para o
  agressor?

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
5
Wayne Fenton, M.D., " Photo Courtesy of NIMH
Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
6
Wayne Fenton, M.D.

• Wayne Fenton, M.D., frequentemente afirmava
  tudo que alguém tem que fazer é andar através de
  qualquer área central para constatar que uma
  falta de tratamento adequado para pacientes com
  esquizofrenia e outra doenças mentais é um sério
  problema nos EUA. Nós não deixaríamos nossa mãe
  de 80 anos com Alzheimer viver sobre uma grade de
  esgoto. Por que isto está bem para uma filha de
  30 anos com esquizofrenia?
• Dr. Fenton foi assassinado em seu consultório em
  setembro de 2006 por um jovem paciente
  esquizofrênico de 19 anos.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
7
Lancaster Pennsylvania October 2006
Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
8
Lancaster Pennsylvania October 2006 Charles
Carl Roberts IV, 32.
9
Lancaster Pennsylvania October 2006 Charles
Carl Roberts IV, 32.
10
Lancaster Pennsylvania October 2006 Charles
Carl Roberts IV, 32.

• Marie (esposa)
• Eu não sei como você me tolerou todos esses anos.
• Eu não a mereço,
• Você é a esposa perfeita
• Você merece tão muito mais
• Nós tivemos tantas boas memórias juntos como
  também a tragédia de Elise. Ela mudou minha vida
  para sempre Eu não tenho sido o mesmo desde que
  isto me afetou de forma que eu nunca acreditara
  ser possível
• Eu estou preeenchido por tanto ódio, ódio contra
  mim mesmo, ódio contra Deus e um vazio
  inimaginável
• Parece que sempre que fazemos algo aqui eu penso
  que Elise não estava aqui para compartilhar isto
  conosco e eu retorno imediatamente para a raiva.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
11
Summary

• One common belief is the assumption that through
  our recognition of patients needs and also by a
  lot of empathic attention we will be stamping out
  the risk of the worst violent behaviors. Skillful
  handling of patients should not preclude us from
  recognizing that more should be done to prevent
  violence from patients against other patients and
  staff members. One single occurrence may be too
  tragic to be ignored as a possibility.
  Predicting, understanding and developing
  reasonable interventions are a continuous
  exercise towards safety.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
12
Sumário

• Uma crença comum está no se assumir que através
  do nosso reconhecimento das necessidades do
  paciente e também através de um bocado de atenção
  empática, nós estaremos erradicando o risco dos
  piores comportamentos violentos. O manejo
  habilidoso de pacientes não deveria impedir-nos
  de reconhecer que mais deveria ser feito para
  prevenir violência de pacientes contra outros
  pacientes e membros da equipe profissional . Uma
  única ocorrência pode ser demasiado trágica para
  ser ignorada como uma possibilidade. Predizendo,
  compreendendo e desenvolvendo intervenções
  razoáveis são um exercício contínuo na direção da
  segurança.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
13
Pesquisa

• Keywords prediction of threatening and violent
  behavior, violence and psychopathy within
  inpatient mental health services, violence in
  psychiatric patients. .
• Unitermos predição de comportamentos ameaçadores
  e violentos , violência e psicopatia dentro de
  serviços hospitalares de saúde mental, violência
  em pacientes psiquiátricos.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
14
Definição

• Comportamentos ameaçadores ou violentos
  significam qualquer ato físico ou verbal, ameaça
  ou comportamentos fisicamente violentos que
  causam sofrimento físico ou emocional, ou dano
  material para outros ou para a instituição.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
15
Instituições

• Relevância para uma estrutura de internação
  infelizmente, a crença que ataques pessoais
  somente acontecem a outras pessoas pode
  deixar-nos vulneráveis. Poucos de nós acreditamos
  que podemos ser submetidos à violência e
  agressão. Através da compreensão de como um
  atacante comporta-se , nós poderemos aprender a
  responder de tal forma a reduzir a agressão e a
  violência a ser infligidas contra outros ou nós
  mesmos.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
16
Objetivos

• Providenciar uma compreensão abrangente dos
  fatores e gatilhos que possam precipitar e
  amplificar comportamentos agressivos.
• Avaliar situações potencialmente perigosas.
• Através do entendimento dos comportamentos do
  agressor e da vítima, existe a esperança que
  haverá desenvolvimento de confiança com o uso de
  meios mais efetivos de manejar e prevenir
  comportamento violento/agressivo.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
17
Método

• Revisão de trabalhos na literatura psiquiátrica
  sobre o tema. Sumário de indícios e atitudes que
  precisam ser revistas no preparo de equipes de
  atendimento na área da saúde mental,
  principalmente no caso de pacientes internados.
  Atitudes e indícios que apesar de aparentemente
  úteis devem ser continuamente investigados.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
18
Exemplo ilustrativo

• Uma mulher com idade acima de 50 anos, com uma
  história de temperamento violento desde a
  infância, ela apresenta um agravamento de suas
  explosões verbais ao ponto de bater em seu
  marido. Como isto era um episódio recente, o
  marido consulta uma popular colunista
  conselheira. Ele diz que enquanto ele estava
  dirigindo durante as suas férias, ele se riu de
  alguma coisa que a esposa considerava séria
  então as crianças do casal estavam no assento
  traseiro. A resposta dela aos risos do marido foi
  esbofeteá-lo. A esposa não demonstrou nenhum
  remorso pelo seu comportamento violento contra o
  esposo, mesmo muito depois da ocorrência.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
19
Exemplo ilustrativo

• A colunista faz 5 comentários importantes
• O reconhecimento que a violência não pode ser
  tolerada, seja ela verbal ou física.
• A raiva fora de controle da esposa deve ser
  efetivamente inibida em sua expressão para a
  proteção dos outros.
• Toda pessoa sente-se enraivecida em algum
  momento. Raiva pode ser desencadeada por muitas
  coisas, incluindo-se o se sentir amedrontado e
  desamparado.
• Suprimir raiva até que ela entre em erupção é uma
  das causas de explosões violentas.
• A esposa necessita ser ajudada a expressar sua
  hostilidade de maneira mais efetiva e
  construtiva, como aprendendo a dizer umas poucas
  palavras selecionadas para defender o seu ponto
  de vista.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
20
Discussão

• Uma questão é inevitável quanto ao exemplo
  ilustrativo anterior conhecendo a sua
  sensibilidade, não poderia o esposo evitar se rir
  da esposa? A raiva pode ainda ser dificil de ser
  predita, compreendida ou conquistada através de
  intervenções razoáveis, como as que acima foram
  sugeridas. Profissionais na área de saúde mental
  necessitarão manejar comportamentos ameaçadores
  e violentos a despeito de possuírem muito menos
  contato prévio com o paciente do que o marido
  vitimizado pela sua esposa tinha com ela, neste
  nosso exemplo. Também, mesmo que um melhor
  manejo de emoções seja possível, acredita o
  paciente estar com necessidade urgente de
  aprender maneiras melhores para se expressar?
  Além disto, quanto tempo alguém leva para mudar
  sua maneira de reagir?

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
Avaliação de potencial violência

1. Investigação de qualquer ameaça de violência
   feita pelo paciente.
2. Estabelecer os 4 parâmetros importantes tipo de
   injúria, severidade de injúria, iminência de
   causar injúria, probabilidade de injúria ser
   causada.
3. Determinar que ameaças são provavelmente reais,
   baseando-se nos detalhes a respeito da ameaça.
4. História passada de violência, (o fator de risco
   mais importante para violência futura),
5. Impulsividade, capacidade de resistir a impulsos
   violentos, reação à violência, motivação para
   manter o auto-controle, uso de álcool e drogas
   (um outro fator de risco maior para violência).
6. Tentar obter dados históricos a partir de outros
   membros da família.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
24
A- Avaliação do Risco de comportamento

• (1)Conhecimento direto prévio do paciente, (2) o
  paciente faz ameaça de violência, (3) agressão
  verbal, (4) o avaliador sente-se ameaçado e (5)o
  paciente causou destruição de propriedade. Estes
  são os critérios mais importantes. Procedência
  étnica e gênero são as menos importantes. (ref.
  2)
• Tem a pessoa uma história de comportamento
  impulsivo, agressivo/violento?
• Temos nós uma compreensão dos gatilhos passados
  para aqueles comportamentos?
• Estamos nós como membros da equipe de tratamento
  a par daqueles gatilhos em cada novo paciente?

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
25
A- Avaliação do Risco de comportamento

• Estamos despendendo tempo para rever aqueles
  gatilhos e nos certificando que nossos
  companheiros de trabalho e outros pacientes
  naquele mesmo ambiente sejam advertidos a
  respeito da maior possibilidade para a perda de
  controle naquele paciente?
• Tem aquele paciente qualquer preconceito contra
  os membros da equipe de tratamento ou contra
  outros pacientes? Está sendo o preconceito
  apropriadamente identificado?
• Sente o paciente que está sendo discriminado?

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
26
A- Avaliação do Risco de comportamento

• Existe uma história de trauma que o paciente pode
  ou não revelar?
• Existe alguma razão para o paciente acreditar que
  em sendo verbalmente ou mesmo fisicamente abusivo
  para outros, isto não trará qualquer
  conseqüência?
• Está o paciente tão auto destrutivo a ponto de
  não se importar mais com conseqüências?
• Está o paciente inquieto, andando sem parar, com
  sinais de irritabilidade?

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
27
(No Transcript)
28

B- A avaliação do risco de se tornar vitima

• Confronta-se por hábito ou faz-se afirmação
  contundente que revela a fragilidade da outra
  pessoa?
• Usa-se humor de uma forma muito pessoal?
• Ao se negar uma solicitação, faz-se isso de forma
  descuidada e rude?
• São os possíveis sentimentos injuriados
  considerados e reconhecidos?

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
29

B- A avaliação do risco de se tornar vitima

• Após se negar a atender a uma solicitação, ações
  substitutivas são propostas ao paciente?
• Estamos cientes que reforços para comportamentos
  podem não ser reforços em absoluto para os
  objetivos desejados? Aquilo que se conceitua como
  reforço pode não ter nada a ver com o que é
  realmente reforçador para outros. Nós podemos ser
  percebidos como manipuladores e moralmente
  errados em nossa intenção de influir no
  comportamento do outro.
• A aceitação para a ação substitutiva proposta por
  nós é cuidadosamente medida em termos de
  satisfação? Nós refletimos aqueles sentimentos de
  frustração infligida quando se priva alguém da
  realização de sua intenção original? Realmente,
  queremos dizer o que comunicamos? Estamos sendo
  realmente empáticos?

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
30
B- A avaliação do risco de se tornar vitima

• No caso de recusa para a substituição sugerida, é
  o paciente consultado a respeito de como vê
  opções e escolhas?
• Tem o paciente uma aliança com os profissionais
  da equipe de tratamento para aceitar mudanças?
• Algumas vezes o mau discernimento de um paciente
  causará a resposta raivosa não importa o que
  seja feito ou proposto, o paciente continuará em
  risco de perder o controle.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
31
C- Circunstâncias que facilitam comportamentos
contrários e explosões

• Dor.
• Cansaço.
• Fome/Sede/outras necessidades fisiológicas.
• Abstinência de drogas, incluindo-se cigarros e
  álcool.
• Medo/ suspeição.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
32
C- Circunstâncias que facilitam
comportamentos contrários e explosões.

• Irritabilidade.
• Sentir-se emocionalmente injuriado.
• Sentindo-se humilhado.
• Tendo que esperar para que necessidades sejam
  satisfeitas.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
33
C- Circunstâncias que facilitam comportamentos
contrários e explosões

• Ser tratado psiquiatricamente contra o próprio
  desejo.
• Percepção de que os membros da equipe
  profissional respondem com rudeza.
• Percepção de que a equipe está fraturada e se ele
  não pode obter o que deseja de um membro da
  equipe, ele o obterá de um outro.
• Percepção de ser ridicularizado. A equipe tem que
  ser cuidadosa com piadas e com risadas mesmo que
  uma atmosfera leve deva ser criada com humor para
  aproximar pessoas.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
34
D- Medidas úteis que se contrapoem a
comportamentos desregrados e agressivos

• Manter atitude de respeito e de sensibilidade aos
  sentimentos dos pacientes e membros da equipe.
• Manter flexibilidade e comunicação com a equipe
  profissional para estimular as necessárias
  mudanças do curso de ação sempre que possível ou
  julgado necessário.
• Ter uma estrutura hierárquica clara, com a
  liderança sendo consultada e seguida. Trabalho
  profissional implica em se assumir
  responsabilidade como uma conseqüência da tomada
  de decisão. Identifique comportamentos que
  impliquem em Eu tomo todas as decisões e você
  assume toda a responsabilidade.
• No meio profissional, manobras passivo-agressivas
  têm de ser detectadas e corrigidas. Naturalmente,
  os profissionais desejam corrigir esses
  comportamentos inadequados em seus pacientes.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
35

D- Medidas úteis que se contrapoem a
comportamentos desregrados e agressivos

• Evitar prometer qualquer coisa para o paciente
  que pode não estar claramente dentro das regras
  da instituição, da equipe de tratamento, dos
  regulamentos da saúde mental e da lei. Às vezes,
  o que propomos parece ser adequado contudo, tem
  o paciente capacidade de entender a nossa
  intenção? Em caso contrário, não podemos propor.
• Faça o paciente tão confortável quanto possível,
  necessidades básicas precisam ser satisfeitas. Em
  um hospital, restrições são muitas vezes
  necessárias, a equipe deve apoiar as restrições
  que são essenciais e evitar ser indulgente com o
  paciente para prevenir a desaprovação/raiva
  dele.
• Peça para um paciente desconfortável para
  sentar-se sobre uma cadeira confortável ou para
  deitar-se na cama, usando-se o que possa trazer
  algum alívio à medida que necessidades são
  avaliadas.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
36
D- Medidas úteis que se contrapoem a
comportamentos desregrados e agressivos

• Sempre que avaliarmos camas, assentos e meio
  ambiente, nós temos que nos certificarmos que o
  máximo conforto e considerações ergonômicas estão
  ocorrendo na escolha de mobiliário.
• Muitos pacientes possuem dor crônica a idéia que
  mais conforto convidará os pacientes a
  permanecerem na cama pertence à era do tratamento
  moral, quando a doença mental era vista como
  resultado direto dos sete pecados capitais a
  preguiça sendo um deles.
• Nós queremos que os pacientes assumam uma vida
  moral e saudável em um meio ambiente confortável
  e respeitoso.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
37
D- Medidas úteis que se contrapoem a
comportamentos desregrados e agressivos

• Agir rapidamente quando qualquer paciente estiver
  abusando verbalmente ou fisicamente de membros da
  equipe ou outros pacientes. Certifique-se que
  cada episódio seja cuidado imediatamente.
• Poderá ser necessária uma intervenção de crise
  com a participação de mais de um membro da equipe
  de tratamento. Contudo, o paciente poderá
  continuar agressivo sem poder expressar
  sentimentos de forma apropriada.
• Alguma medicação de uso ocasional ou medicação de
  uso oral imediato deveria ser oferecida tão logo
  quanto o transtorno do paciente é avaliado e
  existe concordância que a ação agressiva brota a
  partir do elevado nível de transtorno emocional
  que o paciente não consegue manejar de forma
  resolutiva.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
38
D- Medidas úteis que se contrapoem a
comportamentos desregrados e agressivos

• Um quarto no qual o paciente pode permanecer em
  repouso pode ser oferecido como uma alternativa,
  quando o paciente não consegue comunicar
  sentimentos/necessidades ou lidar com as regras
  apropriadas para a expressão social.
• Um quarto de isolamento deve ser oferecido quando
  o paciente estiver tendo dificuldade em não agir
  de forma violenta.
• Restrição física é assegurada quando o risco de
  violência e auto-injúria é muito elevado.
  Restrição física e medicamentos de apliçação
  imediata por via intramuscular devem ser
  propostos depois que as abordagens menos
  invasivas falharem.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
39
Reflexão

• É sempre melhor conversar o procedimento de
  sedação com o paciente que está perdendo o
  controle. Na maioria das vezes isto é possível, e
  freqüentemente a decisão recai sobre o uso de
  medicação oral para ficar clara a participação do
  paciente no processo de recuperação do controle.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
40
D- Medidas úteis que se contrapoem a
comportamentos desregrados e agressivos

• Mecanismos de adaptação deveriam ser revistos com
  o paciente depois que a crise se acalma.
• Revisão de medicamentos terá lugar para melhorar
  a resposta em todos aqueles casos onde a
  explosões de sentimentos não são passíveis de
  serem controladas de outra maneira. Contudo a
  equipe de tratamento não deve esperar milagres de
  medicamentos, particularmente quando um paciente
  tem atitudes profundamente arraigadas que
  glorificam violência e abuso cometido contra
  outros. Em tais casos um paciente pode necessitar
  ser transferido para uma instituição de segurança
  máxima ou para um programa de tratamento de longo
  curso que irá lidar com o comportamento violento.
  Ação legal contra o agressor deve ser considerada
  à discreção das vítimas e de acordo com a
  severidade do ataque.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
41
Conclusão

• A avaliação do risco de comportamentos, avaliação
  do risco de ser vitima, identificação de
  circunstâncias que possam facilitar
  comportamentos agressivos e um conjunto de
  medidas úteis para se contrapor a comportamentos
  descontrolados ou agressivos são práticas que
  necessitam ser desenvolvidas e pesquisadas mais
  profundamente em todos os programas de saúde
  mental. Provavelmente isto não é feito de uma
  forma mais freqüente, devido à presunção que a
  proficiência profissional naqueles programas
  será suficiente. Provavelmente não será.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006
42
Leitura Recomendada

• Dolan, Mairead and Doyle, Michael- Violence risk
  prediction Clinical and actuarial measures and
  the role of the Psychopathy Checklist, Br. J.
  Psychiatry, Oct 2000 177 303 - 311.
• Haim, Rachel, Rabinowitz, Jonathan, Lereya,
  Joseph, and Fennig, Shmuel - Predictions Made by
  Psychiatrists and Psychiatric Nurses of Violence
  by Patients, Psychiatric Serv 53622-624, May
  2002.
• Raja, Michele and Azzoni, Antonella - Hostility
  and violence of acute psychiatric inpatients,
  Clinical Practice and Epidemiology in Mental
  Health July 29, 2005 - 111 doi10.1186/1745-0179-
  1-11
• Szmukler, G. Violence risk prediction in
  practice, The British Journal of Psychiatry
  (2001) 178 84-85.
• Van Buren, Abigail Wifes outbursts of temper
  escalate to physical assault, Express - Oct 19,
  2001.

Dr. S. Saidemberg Nov. 2006