C

1
Cómo poner en marcha una Unidad de Nutrición
Clínica y Dietética

• Gestión en Nutrición Clínica en Hospitales.
• Dra. Begoña Molina.
• Sº Endocrinología y Nutrición.
• H. Universitario de Getafe. Madrid.

2
Malnutrición hospitalaria

• La incidencia de malnutrición hospitalaria varia
  según los estudios entre 11 y 40.
• El 70 al 82 de los pacientes con riesgo
  nutricional no son identificados durante el
  ingreso.
• La pérdida de peso se da en 63 al 75 de los
  pacientes hospitalizados y 12 presenta
  desnutrición severa.
• Frente a pacientes con diagnósticos similares, la
  presencia de desnutrición conlleva mayor estancia
  hospitalaria, con mayor índice de complicaciones,
  unas tasas de reingreso mas altas y mayor
  morbi-mortalidad.

3
Por qué el hospital decide crear una Unidad de
Nutrición Clínica y Dietética?

• Impacto clínico y económico negativo de la
  malnutrición en el hospital.
• Coste-efectividad demostrado de la terapia
  nutricional.
• Menor tasa de complicaciones infecciosas.
• Menor estancia media hospitalaria.
• Menor duración de la ventilación mecánica.
• Ausencia de efectos perjudiciales si la
  indicación del soporte nutricional es correcta.

Gales BJ. Nutritional support teams a review of
comparative trials. Ann Pharmacother 199428
227-35. Montero M. Evaluación económica de la
implantación por un equipo multidisciplinar de un
protocolo de nutricion parenteral en pacientes
tras resección intestinal. Farm hosp 2006 30
(1) 20-28.
4
Análisis de coste-efectividad del soporte
nutricional especializado

• Cuál es la alternativa preferible entre varias
  posibles para que los beneficios sanitarios sean
  los mejores con menos coste?
• Identificar alternativas posibles, utilizando
  algoritmos de decisión.
• Estudio entre recursos y resultados.
• Medir los resultados de las distintas
  alternativas estudiadas, en términos de salud y
  económicos
• El análisis coste-efectividad no es directamente
  proporcional a la reducción de coste, sino que su
  finalidad es una optimización del proceso

Payne-James J. Cost-effectiveness of nutrition
suport teams. Are they necessary? Nutrition 1997
13 (10) 928-930. Eisenberg JM. Clinical
economics a guide to the economic analysis of
clinical practices. JAMA 1989 262 2879-2886.
5
Análisis de coste-efectividad del soporte
nutricional especializado

• Medida de la efectividad de una intervención
  nutricional
• Efectividad clínica impacto positivo del
  tratamiento sobre la evolución de la salud e
  incidencia de complicaciones.
• Coste-efectividad efecto de un tratamiento
  (mejoría clínica) en relación a la cantidad de
  recursos empleados (dinero o unidades de cuidado)
  
• Análisis coste-beneficio
• Todos los beneficios que pueden producirse de un
  programa o intervención y convertirlos en
  unidades monetarias.
• Aquel programa cuya diferencia entre coste y
  beneficio sea mayor será el elegido.

6
Análisis de coste-efectividad del soporte
nutricional especializado

• Impacto económico el Equipo de Soporte
  Nutricional hospitalario
• Estudio comparativo prospectivo (2 años) antes y
  después de la implantación de un Equipo de
  Soporte Nutricional (ESN) en el manejo de
  pacientes con NPT hospitalaria.
• Objetivos
• 1º Estudio coste-efectividad Evaluar costes
  directos e intangibles.
• 2º Tasa de sepsis por catéter, duración de la
  NPT y mortalidad hospitalaria .

• Kenedy JF, Nightingale J. Cost savings of an
  adult hospital nutrition support team. Nutrition
  21 (2005) 1127-1133. Leicester Royal Infirmary
  Hospital, United Kingdom

7
Análisis de coste-efectividad del soporte
nutricional especializado

• Conclusiones
• A pesar de aumentar el numero de días de NPT,
  los costes tangibles por NPT evitadas por
  indicación incorrecta (41) y descenso de la
  incidencia de sepsis por catéter (71 pre-ESN al
  29-7 post-ESN) tras la implantación del ESN
  supusieron un ahorro de 50.715 en dicho año.
• Supuso un ahorro de costes totales, tangibles
  (50.715 o 381/paciente) e intangibles
  (250.337 o 1882/paciente) de 301.052 o
  2264/paciente.
• La efectividad del ESN se debe fundamentalmente a
  la educación del personal medico y de enfermeria
  y al trabajo de un equipo multidisciplinar como
  unidad consultora especializada.
• Kenedy JF, Nightingale J. Cost savings of an
  adult hospital nutrition support team. Nutrition
  21 (2005) 1127-1133. Leicester Royal Infirmary
  Hospital, United Kingdom

8
Por qué el hospital decide crear una Unidad de
Nutrición Clínica y Dietética?

• Los Equipos de Soporte Nutricional resultan ser
  coste-efectivos por
• Utilización de protocolos de actuación con un uso
  mas eficiente del tratamiento nutricional tras su
  intervención.
• Ajuste de las indicaciones entre NP y NE,
  evitando intervenciones inapropiadas.
• Menor incidencia de complicaciones
  postquirúrgicas, infecciosas (sepsis por catéter)
  y metabólicas.
• Criterio de calidad en la asistencia sanitaria.

August DA. Creation of a speciaized nutrition
support outcomes research consortium If not now,
when? JPEN 1996 20 (6) 394-400. Garcia de
Lorenzo A. Coste-efectividad de la intervención
nuricional. Cap. 33. Tratamiento nutricional de
la investigación a la gestión. Ed.Garcia de
Lorenzo. Aula Medica.2002.
9
Análisis de coste-efectividad del soporte
nutricional especializado

• Cómo conseguir que un Equipo de Soporte
  Nutricional sea coste-efectivo?
• Identificación precoz de pacientes con alto
  riesgo de desnutrición.
• Proveer de cuidados apropiados.
• Proveer de recursos económicos.
• Monitorización.
• Acceso apropiado a la intervención nutricional
• Los que lo necesitan, lo reciben los que lo
  reciben, lo necesitan

10
Sº Endocrinología y Nutrición. H.U.G.

• En relación con la gestión de calidad se
  establecen objetivos que vienen desarrollándose
  tanto en aspectos relacionados con la calidad
  cientifico-técnica como en otros orientados al
  ciudadano asi como a la gestión de la calidad
  total.
• por parte de Atención Especializada se debe
  revisar la idoneidad de la oferta y garantizar
  los recursos de cara a asumir la demanda
  pactada
• Contrato de Gestión 2005

11
Sº Endocrinología y Nutrición. H.U.G.

• H. Universitario de Getafe
• (Area 10 C.A.Madrid.)
• 311.845 habitantes.
• Nivel III Hospital Intermedio.
• 540 camas, con 24.962 ingresos anuales.
• 7.100 intervenciones quirúrgicas programadas/ año.

12
Sº Endocrinología y Nutrición. H.U.G.

• Staff Hospital
• 6 Endocrinólogos
• 1 Hospitalización (4 camas / 2 hab. Tto. I131).
• 4 Consultas externas
• Hospital
• Centros de especialidades del área.
• 1 Nutrición.
• 1 Residente de Endocrinología / año
• 1 Enfermera de nutrición.

13

• Unidad de Nutrición Clínica
• Actividad Asistencial
• En el área Hospitalaria
• Educación sanitaria (diabetes y obesidad).
• Elaboración y revisión del Código de dietas,
  diseño de dietas terapéuticas especiales.
• Diseño de dietas y recomendaciones para uso
  extrahospitalario.
• Organización y seguimiento del sistema de
  alimentación en coordinación con el Servicio de
  Hosteleria.
• Control de la distribución de dietas
  hospitalarias.

14
Unidad de Nutrición. H.U.G.

• NUTRICIÓN ORAL
• LA COCINA esa gran desconocida.
• Diseño de la dieta hospitalaria. Código de
  dietas.
• Control del circuito de cocina.
• Proveedores.
• Almacenamiento / Conservación.
• Preparación.
• Normas manipuladores de alimentos.
• Cocinado.
• Cinta de Emplatado.
• Distribución.
• Consumo.
• Recogida.
• Limpieza.
• Residuos.

15
Necesidades del paciente
Es lo prescrito?
Registra
Prepara según planillas
Prescribe
16

• Unidad de Nutrición Clínica
• Actividad Asistencial
• Valoración del estado nutricional (antropometria,
  impedancia).
• Selección junto con el Servicio de Farmacia de
  las fórmulas de nutrición artificial ( Enteral y
  Parenteral).
• Elaboración de protocolos asistenciales de
  nutrición artificial en distintas patologías.
• Prescripción, control y seguimiento de pacientes
  con nutrición artificial.

17

• Unidad de Nutrición Clínica
• Actividad Asistencial
• Consulta Externa de Nutrición.
• Estado nutricional comprometido o tratamiento
  nutricional especifico.
• Programas de educación nutricional.
• C. Monográfica
• Obesidad y Obesidad Mórbida (Cx Bariatrica)
• Trastornos Conducta Alimentaria.
• Hiperlipoproteinemias / Metabolopatias
• Soporte nutricional Oncología/ VIH
• Fracaso intestinal.
• Fibrosis quística
• Insuficiencia renal / Hemodialisis
• Patología neurológica.

18

• Unidad de Nutrición Clínica
• Docencia e investigación
• Sesiones clínicas, docencia e investigación.
• Formación del personal de la unidad de
  endocrinología y nutrición y del resto de
  profesionales del hospital y del personal
  sanitario en el area de salud.
• Gestión
• Planificación de la actividad asistencial y
  docente.
• Favorecer la creación de equipos de trabajo
  multidisciplinares.
• Control del gasto mediante herramientas de
  gestión hospitalaria (informes de alta,
  codificación, GRDs)
• Control de calidad interno y externo.

19
Sº Endocrinología y Nutrición. H.U.G.

• Unidad de Nutrición Hospitalaria. H.U.G.

• Hostelería y Cocina Hospitalaria.
• Circuito de cocina
• Código de Dietas hospitalarias.
• Nutrición oral. Dieta oral y suplementos.
• Nutrición enteral.
• SNG.
• Gastrostomia.
• Yeyunostomia.
• Nutrición parenteral.
• Total
• Periférica

20
Nutriciones Totales prescritas por la Unidad de
Nutrición
Año Total Nutriciones
2002 5.320
2003 5.070
2004 7.223
2005 6.834
21
Nutrición HospitalariaDistribución por servicios
Servicio Nº Nut. / Nº Nut. / Servicio Nº Nut. / Nº Nut. /
Cirugía General 2.294 35 Neumología 120 1.8
ORL 828 12.6 Neurología 78 1.2
M. Interna 577 8.8 Cardiología 40 0.6
Ap. Digestivo 507 7.7 Nefrología 35 0.5
Neurocirugía 435 6.6 G. Quemados 24 0.4
Endocrinología 343 5.2 COT 15 0.2
C. Plástica 284 4.3 Reumatología 12 0.2
Hematología 250 3.8 C. Vascular 10 0.2
Oncología 211 3.2 C. Torácica 5 0.1
Ginecología 186 2.8 Psiquiatría 3 0.1
Geriatría 155 2.4 Oftalmología 0 0
Urología 139 2.1 Dermatología 0 0
22
Tipo de Nutrición (2005)
Tipo Nutrición Nº Pacientes Total Nutriciones
N. Parenteral Total 231 2541 (44.1)
N. Parenteral Periférica 24 233 (4.1)
N. Enteral 172 1726 (30)
NE por Gastrostomía 5
NE por SNY 22
N. Oral 154 1253 (21.7)
NPT Domiciliaria 3 1089
NE Domiciliaria 19 518
23
Indicadores Económicos (2005)Sº Farmacia
Hospitalaria
2005 2004
Coste Total de la N. Parenteral 131.434,69 109.955,58
Coste de NP por paciente 386,57 396,95
Porcentaje de NP estandarizadas 57,1 71,1
Coste Total de N. enteral 70.273,46 69.078,78
24
Sº Endocrinología y Nutrición. H.U.G.

• Staff Hospital
• 6 Endocrinólogos
• 1 Hospitalización.
• 4 Consultas externas
• (consultas hospital / área).
• 1 Nutrición.
• 1 Residente de Endocrinología / año
• 1 Enfermera de nutrición.

1/6 plantilla dedicada a Nutrición Hospitalaria
25
Gestión de recursos Unidad de Nutrición. H.U.G.

• ACTIVIDAD nº horas de trabajo / mes.
• Nº de visitas médicas / mes
• Tiempo / visita
• 1ª Visita 40 min / paciente.
• Revisión 20 min / paciente.
• Un endocrinólogo dedicado al 100
• a la Nutrición Hospitalaria

26
Unidad de Nutrición. H.U.G.

• Actividad Unidad de Nutrición H.U.G.
• Seguimiento nutricional (oral, NE y NP) del 62
  de los pacientes del hospital, excluyendo UCI y
  Unidad de Grandes Quemados (27) y Pediatría
  (12)
• Seguimiento de Nutrición Domiciliaria, enteral y
  parenteral.
• Supervisión de la Dieta oral hospitalaria.
• Educación nutricional.
• (Consulta externa de Nutrición.)

1 Endocrinólogo a tiempo completo 1 Enfermera de
nutrición a tiempo completo
Son recursos humanos suficientes? Y los
recursos materiales?
27
Unidad de Nutrición.

• Recursos Humanos
• Médicos especialistas
• Endocrinología 2 pers./ 100.000 habitantes
• Nutrición hospitalaria 1 pers / 400 camas.
• Enfermería especializada
• Nutrición clínica y dietética 1 pers. / 200
  camas
• (turnos de mañana y de tarde)
• Técnicos especialistas
• Dietista 1 pers / 200 camas (Turnos mañana y
  tarde)
• Bromatólogo.

28
Unidad de Nutrición

• Recursos Materiales
• Consulta nutrición 1 por centro.
• Espacio físico limpio, sucio y para
  almacenamiento y preparación adecuados.
• Recursos Farmacéuticos
• Servicio de catering lt 200 camas
• Farmacia hospitalaria gt 200 camas
• Campana de flujo laminar horizontal
• Técnico especialista en Farmacia hospitalaria 1
  pers. a tiempo parcial / 200 camas
• Auxiliar de clínica 1 pers. a tiempo parcial /
  200 camas

29
Unidad de Nutrición

• Recursos Económicos
• Procesos no ligados a la actividad asistencial
  gestión administrativa y de formación de
  pacientes y familiares (coste del personal
  sanitario y no sanitario).
• Procesos ligados a la actividad asistencial
  costes del personal sanitario dedicado a la
  actividad asistencial visitas medicas,
  farmacéuticos, personal de enfermería, dietista,
  consultas externas

30
Unidad de Nutrición

• Recursos Económicos
• Prestaciones Costes atribuibles a las pruebas
  diagnósticas y terapéuticas (analíticas, rx).
• Farmacia coste del consumo de fármacos y
  material nutricional (fórmulas y dietas)
• Equipamiento y fungible Costes del material y
  equipamiento (SNG, bombas,) con sus
  depreciaciones.
• Complicaciones Costes asociados a las
  complicaciones que puedan surgir, derivadas del
  propio proceso de soporte nutricional
  (reingresos, fármacos adicionales, visitas
  urgentes).

31
Sº Endocrinología y Nutrición. H.U.G.

• Diseñar la formulación.
• Cursillos de formación.
• Médicos
• Enfermería
• Auxiliares
• Centralización de los PICs.
• Feed-back de problemas.
• Comisión de seguimiento nutricional.

32
Sº Endocrinología y Nutrición. H.U.G.

• DISEÑAR LA FORMULACIÓN.
• Código de Dietas.
• Vademecum Nutrición Enteral.
• Formulas básicas.
• Material fungible
• Hoja de prescripción N. Parenteral

33
Sº Endocrinología y Nutrición. H.U.G.

• FORMACIÓN E INFORMACIÓN
• Cursillos al personal
• Dietas hospitalarias
• Creación de Unidad de Nutrición dentro del Sº
  Endocrinología
• Centralización PICs
• Enfermera de nutrición

34
Sº Endocrinología y Nutrición. H.U.G.

• Feed-back de problemas.
• Variaciones en la tolerancia, aceptación y
  conformidad con el soporte nutricional prescrito.
• Limitaciones en el personal sanitario o en la
  organización que impiden la implementación de
  protocolos de soporte nutricional.
• Interrupción del soporte nutricional debido a
  técnicas diagnosticas o terapéuticas.
• Comisión de seguimiento nutricional
• Endocrinología
• Farmacia
• UCI
• Medicina Interna

35

• Por qué es necesario establecer la Cartera de
  Servicios de la Unidad de Nutrición?
• Organización del servicio / sección
• Delimitar funciones y ámbito de actuación
• Pactar objetivos asistenciales

36
Unidad Nutrición Clínica y Dietética.

• NUTRICIÓN ORAL Y DIETETICA
• Organización y centralización de la nutrición
  oral hospitalaria.
• Elaboración y actualización del Código de Dietas.
• Control y supervisión del cumplimiento del código
  de dietas.
• Elaboración de dietas especiales no incluidas en
  el código.
• Calibración de los menús.
• Realización de encuestas de satisfacción a los
  pacientes.
• Participación en la elaboración del Pliego de
  Condiciones Técnicas del Concurso Público de
  Nutrición Oral del Hospital.

37
Unidad Nutrición Clínica y Dietética.

• BROMATOLOGÍA
• Realización de Inspecciones Técnico-Sanitarias.
• Análisis de Alimentos.
• Control de Registros de Calidad de toda la cadena
  alimentaria.
• Cursos de manipulación de alimentos al personal
  del Servicio de Alimentación.
• Asesoramiento Técnico en Legislación Alimentaria.
• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Calorimetrías Indirectas
• Impedanciometrías Bioeléctricas
• Encuestas Nutricionales y Alimentarias.

38
Unidad Nutrición Clínica y Dietética.

• NUTRICION ARTIFICIAL (ENTERAL Y PARENTERAL)
• Detección de estados de desnutrición en los
  pacientes (clínicos y subclínicos).
• Valoración nutricional de los pacientes
  hospitalizados subsidiarios o no de soporte
  nutricional artificial.
• Prescripción del tipo de Nutrición Artificial
  Enteral y Parenteral, y control y seguimiento
  posterior.

39
Unidad Nutrición Clínica y Dietética.

• NUTRICION ARTIFICIAL (NE Y NP)
• Canalización de Vías venosas Centrales
  (Subclavia)
• Colocación de Sondas Nasogástricas.
• Manejo de Gastrostomías Endoscópicas/Radiológicas
  /Quirúrgicas y su sustitución
• Educación Nutricional específica sobre todos los
  sistemas, vías, tipo de administración y bombas
  necesarias para la Nutrición Enteral y
  Parenteral.

40
Unidad Nutrición Clínica y Dietética.

• CONSULTAS EXTERNAS
• Consulta clínica (relacionada con Nutrición,
  metabolismo u obesidad) de los demás servicios
  del hospital y del área sanitaria.
• Valoraciones nutricionales en pacientes que
  serán intervenidos con cirugía programada y
  prescripción del tratamiento nutricional.
• Pacientes de Obesidad Grave y Mórbida incluyendo
  los tributarios de Cirugía Bariátrica y sus
  controles postquirúrgicos (clínicos y
  nutricionales).
• Realización de educación alimentaria a la
  población.

41
Unidad Nutrición Clínica y Dietética.

• ATENCIÓN ESPECIFICA DE NUTRICION DOMICILIARIA
• Estudio, control y prescripción de pacientes que
  precisan Nutrición Enteral Domiciliaria.
• Idem con Nutrición Parenteral Domiciliaria.
• Unidad de Atención Domiciliaria del paciente con
  Nutrición Artificial, con contactos programados y
  urgentes en el Domicilio del paciente.
• Contactos telefónicos de control entre el
  paciente o familiar y la Unidad de Nutrición.

42
Unidad Nutrición Clínica y Dietética.

• FORMACION , DOCENCIA e INVESTIGACIÓN
• Sesiones Clínicas comunes con el Servicio de
  Endocrinología.
• Docencia a Residentes de Endocrinología y
  Nutrición y estudiantes, y dentro del propio
  hospital y de otros hospitales.
• Cursos de formación continuada.
• Publicaciones, trabajos de investigación (ensayos
  clínicos) y tesis doctorales
• Participación en protocolos y estudios
  multicéntricos junto con otros hospitales.
• Asesoramiento a asociaciones de pacientes y
  sociedades científicas de nutrición, de ámbito
  nacional e internacional.

43
Unidad Nutrición Clínica y Dietética.

• GESTION DE RECURSOS HUMANOS
• Organización de trabajo del grupo
  Multidisciplinar
• Médicos
• Bromatólogos
• Enfermeros
• Dietistas Diplomados y Técnicos en Nutrición y
  Dietética
• Auxiliares de Clínica en funciones de Técnico
• Auxiliar Administrativo
• Pinches de Nutrición
• GESTION DE RECURSOS MATERIALES DE NUTRICION
• Gestión de Peticiones y Organización del Almacén
  de productos, fungibles y bombas de Nutrición
  Enteral.
• Distribución de Fórmulas de Nutrición Enteral y
  Suplementos en plantas de Hospitalización.

44
Unidad de Nutrición

• DIMENSIONAR EL PROBLEMA
• Mayor complejidad hospitalaria
• Mayor Actividad
• Mas recursos necesarios

45
Gestión de calidad

• Escribir lo que se va a hacer
• Hacer lo que se ha escrito
• Escribir lo que se ha hecho
• Comparar las diferencias, revisión sistemática y
  mejora continua

46
Conclusiones

• La Unidad de Nutrición Clínica y Dietética como
  equipo de soporte nutricional especializado es
  una herramienta necesaria, válida y útil para
• Optimizar los recursos.
• Aumentar la eficacia y rentabilidad de la
  actuación médica.
• Mejorar la calidad asistencial.

47
(No Transcript)