Ana Cl

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ESCS/FEPECS SES-DF
Endocardite Infecciosa

• Ana Cláudia de Aquino Dantas
• Giselle Duailibe Zanchetta
• Gláucia Vieira Ferreira
• Lenira Silva Valadão
• Marina Rodrigues Bezerra
• Orientadora Dra. Sueli da Rocha Falcão

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Relato de Caso

• Identificação
• P.L.S.
• 8 anos
• Sexo feminino
• DN 19/05/05
• Filha de Ailton Dias dos Santos
• Almireyde Lopes Batista
• Procedência Dianápolis TO
• Internada na ala A da Pediatria
• Leito 505-3
• Queixa Principal
• Febre alta há aproximadamente 1 mês

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Relato de Caso

• História da Doença Atual
• A mãe refere que, há aproximadamente 1 mês, a
  criança apresentou quadro de febre, dor de
  garganta e mialgia. Procurando serviço médico,
  foi tratada com Amoxicilina (5 ml, de 8/8 horas)
  durante 7 dias ininterruptamente. Ao término do
  uso do ATB, houve melhora da mialgia e da dor de
  garganta, permanecendo a febre alta (entre 39 e
  40), diária, noturna, que cedia com o uso de
  AINE (Paracetamol). Procurou novamente serviço
  médico e foi averiguado um sopro sistólico
  (4/6) e feito um ecocardiograma cujo resultado
  foi sugestivo de endocardite infecciosa. Foi
  encaminhada a hospital de referência sendo
  internada no HRAS dia 10 de Maio de 2005, sem
  febre ou outros sintomas.

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Relato de Caso

• Revisão de Sistemas cáries e diminuição do
  apetite desde que adoeceu.
• Antecedentes fisiológicos
• Mãe G II P II A 0.
• Realizou pré-natal (07 consultas). Nega
  intercorrências.
• Criança nascida de parto normal, a termo, chorou
  ao nascer (mãe não trouxe o cartão).
• Nega intercorrências neonatais
• CD normal

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Relato de Caso

• Antecedentes patológicos
• Pneumonia com 7 meses de vida
• Internações com 7 meses por pneumonia e a atual.
• Nega traumatismos, cirurgias e transfusões.
• Vacinas em dia (segundo a mãe, que não trouxe o
  cartão)
• Antecedentes familiares
• Mãe 28 anos, saudável, sem vícios.
• Pai 34 anos, saudável, etilista (1 garrafa de
  cachaça/dia).
• Irmã saudável.
• Nega consangüinidade.
• Nega patologias na família.

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Relato de Caso

• Exame físico
• BEG, acianótica, anictérica, hipocorada /4,
  hidratada, afebril, sem edema.
• FR 24 irpm
• FC 105 120 bpm
• AC RCR 2T, BNF, com desdobramento de B2 em foco
  pulmonar e sopro sistólico 3/6 em foco mitral e
  irradiação em direção a linha axilar anterior.
• AR MVF , sem ruídos
• Abdome flácido, sem VMG, RHA
• Otoscopia normal
• MMII sem edemas.

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Relato de Caso

• Evoluções
• Evolui sem queixas, sem febre
• Eliminações
• Exame físico inalterado

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Exames Complementares (10/05/05)

• Hemograma
• Hemácias 4,10 x 106
• Hemoglobina 11,4 g/dl
• Hematócrito 34,4
• VCM 83,8 fl
• HCM 27,8 pg
• CHCM 33,2
• Plaquetas 275.000
• Leucócitos 7,4 x 103
• Bastões 0
• Segmentados 33
• Linfócitos 55
• Monocitos 4
• Eosinófilos 8

• VHS 36 mm
• Bioquímica
• Uréia 23,3 mg/dl
• Creatinina 0,5 mg/dl
• TGO 23 U/l
• TGP 5 U/l
• Hemoculturas aguardando
• resultado

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Radiografia de Tórax (11/05/05)
Laudo Pulmões expandidos, aparentemente normais

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Exames Complementares (12/05/05)

• VHS 37 mm
• EAS
• Densidade 1020
• pH 7,5
• CED raras
• Leucócitos 2 a 3 /campo
• Bactérias escassas
• Muco

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Ecocardiograma (12/05/05)
Laudo Imagem bastante sugestiva de vegetação em
ambos os folhetos da válvula mitral. A
insuficiência valvar é importante, porém não há
aumento significante das cavidades esquerdas.
Demais estruturas normais.
12
Eletrocardiograma (17/05/05)
D1
D2
D3 aVR
aVL
aVF V1
V2
V3 V4
V5
V6

• Laudo
• 0º âQRS 90º
• (quad. inf. esquerdo)
• Int. PR 0,12
• Ritmo sinusal
• F.C. 93 bpm
• QRS 0,08
• QTc 0,40
• Onda P átrios de dimensões normais
• Índice Sokolof 39

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Condutas

• Hidratação Venosa
• Soro glicosado 5 - 200ml
• Soro fisiológico 0,9 - 50ml
• Penicilina G cristalina 670.000 UI EV 4/4 horas
  (18/05 D8)
• Gentamicina 120 mg EV 1x/dia (18/05 D9)
• Oxacilina 1 g EV 6/6 horas (até 11/05)
• Dipirona 1 ml EV 6/6 horas SOS

EV 10 mg/min
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Endocardite Infecciosa

• Conceito
• Infecção do endotélio cardíaco
• Lesão fundamental formação de vegetações -
  estruturas compostas de plaquetas, fibrina e
  microorganismos infecciosos
• Usualmente se desenvolve nas valvas cardíacas e
  eventualmente no endotélio não-valvar ou em uma
  grande artéria

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Endocardite Infecciosa

• Classificação
• Aguda
• Decorrente de patógeno com grande capacidade de
  lesar tecidos cardíacos e extra-cardíacos
• Manifesta-se com quadro clínico exuberante e
  complicações precoces, exigindo diagnóstico
  imediato
• O período de latência entre a bacteremia e o
  início dos sintomas é de aproximadamente duas
  semanas
• Normalmente causada pelo Staphylococcus aureus e
  afeta uma válvula cardíaca normal.
• Subaduda
• Evolui em semanas ou meses em virtude da baixa
  virulência do agente infectante
• É causada pelo Streptococcus do grupo viridans e
  afeta as válvulas lesadas.

16
Endocardite Infecciosa

• Epidemiologia
• Cerca de 60 a 80 dos pacientes tem uma lesão
  cardíaca predisponente
• Incidência 1,7 a 6,2 casos por 100000 pessoas
  por ano
• Incidência pediátrica 1 em cada 1280
  internações/ano
• Idade de maior acometimento 47 a 69 anos
• Proporção entre homens/mulheres 1,7 1
• Causas mais comuns em países desenvolvidos
  alterações valvulares degenerativas e próteses
• Causas mais comuns em países em desenvolvimento
  febre reumática e cardiopatias congênitas
  (válvula aórtica bicúspide e defeito do septo
  interventricular)
• Morbidade 50 a 60
• Mortalidade 12 a 30.

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Endocardite Infecciosa
Etiologia

18
Endocardite Infecciosa

• Etiologia
• Válvulas Nativas
• Streptococus 60
• Viridans 35
• Bovis 15
• Faecalis 10
• Staphylococcus 25
• Coagulase 23
• Coagulase - 2
• Gram negativos lt 10
• Enterococos
• Grupo HACEK Haemophilus, Actinobacillus,
  Cardiobacterium, Eikenella e Kingella
• Fungos lt 5

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Endocardite Infecciosa
Condições Predisponentes à Endocardite em Crianças

Berkowitz, FE Infective endocarditis. IN
Nichols EG, Cameron DE, Greeley WJ, et al (eds)
Critical Heart Disease in Infantes and Children.
St.Louis,Mosby Year Book,1995
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Endocardite Infecciosa
Patogênese

FLUXO ABERRANTE/DEFEITO
ESTRUTURAL
LESÃO
ENDOTELIAL

DEPÓSITO DE PLAQUETAS E FIBRINA
BACTEREMIA
COLONIZAÇÃO POR BACTÉRIAS

VEGETAÇÃO

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Endocardite Infecciosa

• Manifestações Clínicas
• A febre é o sintoma mais comum
• Sintomas inespecíficos cefaléia, mialgia, perda
  de peso, anorexia, mal-estar
• Sinais periféricos petéquias, hemorragias
  subungueais, nódulos de Osler, lesões de Janeway,
  manchas de Roth
• Sopros cardíacos
• Sinais de ICC
• Embolias periféricas
• Esplenomegalia
• Alterações neurológicas.

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Endocardite Infecciosa

• Complicações
• Glomerulonefrite
• IRA
• Eventos embólicos (embolia pulmonar/cerebral
  AVCI)
• ICC
• BAV
• IAM
• Disfunção de prótese
• Persistência de bacteremia e fungemia
• Aneurisma micótico
• Abscesso perivalvar.

23
Endocardite Infecciosa

• Diagnóstico
• Critérios de Duke
• Dois critérios maiores
• ou
• Um critério maior e três menores
• ou
• Cinco critérios menores

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Endocardite Infecciosa

• Diagnóstico
• Exames Laboratoriais
• Hemograma anemia normocítica e normocrômica
• Leucograma leucocitose com neutrofilia e
  aumento dos bastonetes (formas agudas)
• EAS hematúria microscópica, proteinúria
  discreta
• Fator reumatóide
• Marcadores inflamatórios evelados (VHS, proteína
  C-reativa)

25
Endocardite Infecciosa

• Diagnóstico
• Ecocardiograma Transtorácico e Transesofágico
• Sensibilidade ETT 40 a 60
• ETE 75 a 95
• Especificidade ETT 98
• ETE 85 a 98
• Evidencia vegetações, lesões valvares, abcessos,
  acometimento pericárdico e disfunção ventricular
• Tem valor diagnóstico e prognóstico.
• Eletrocardiograma e Raio-X de Tórax
• Evidenciam as complicações da endocardite.

26
Endocardite Infecciosa

• Tratamento
• Streptococcus viridans, Streptococcus bovis,
  Enterococcus
• Penicilina cristalina 200.000 U/kg/dia
• Ceftriaxone 100 mg/kg/dia
• Para indivíduos alérgicos Vancomicina 40
  mg/kg/dia
• Duração do tratamento 4 a 6 semanas

27
Endocardite Infecciosa

• Tratamento
• Staphylococcus
• Meticilina sensível
• Oxacilina 200 mg/kg/dia Gentamicina
• Para indivíduos alérgicos
• Cefazolina 100 mg/kg/dia Gentamicina ou
  Vancomicina
• Meticilina resistente
• Vancomicina

28
Endocardite Infecciosa

• Tratamento
• Gram-negativos cocobacilos do grupo HACEK
• Ceftriaxone 100 mg/kg/dia
• Ampicilina Gentamicina
• Fungos
• Anfotericina B 0,25 mg/kg/dia

29
Endocardite Infecciosa

• Tratamento cirúrgico
• São candidatos à cirurgia os pacientes com
• ICC grave
• Sinais de infecção persistente
• Formação de abscessos
• Infecções por fungos
• Vegetações móveis com diâmetro gt 10 mm
• Múltiplas embolias sistêmicas
• Endocardite em próteses valvares infectadas
• Recidiva de infecção em prótese valvar

30
Endocardite Infecciosa

• Condições cardíacas e
• Profilaxia da endocardite infecciosa
• Quando a profilaxia é recomendada
• Condições de alto risco
• Próteses valvares, incluindo as biopróteses
• Endocardite infecciosa prévia, mesmo sem lesão
  residual
• Cardiopatias congênitas cianogênicas complexas
• Condutos ou shunts sistêmicos pulmonares

31
Endocardite Infecciosa

• Condições cardíacas e
• Profilaxia da endocardite infecciosa
• Quando a profilaxia é recomendada
• Condições de médio risco
• Valvopatia adquirida reumática ou de outra
  etiologia
• Cardiopatias congênitas estruturais (exceto
  outras já citadas)
• Cardiomiopatia hipertrófica
• Prolapso de valva mitral com insuficiência e/ou
  espessamento ou displasia valvar

32
Endocardite Infecciosa

• Condições cardíacas e
• Profilaxia da endocardite infecciosa
• Quando a profilaxia não é recomendada
• CIA isolada tipo ostium secundum
• Correção cirúrgica de CIA, CIV e PCA (após 6
  meses) sem shunt residual
• Prolapso de valva mitral sem regurgitação e sem
  espessamento valvar
• Marcapassos (intravascular ou epicárdico) e
  desfibriladores

33
Endocardite Infecciosa

• Procedimentos dentários e
• Profilaxia da endocardite infecciosa
• Quando a profilaxia é recomendada
• Nos procedimentos com sangramento gengival ou da
  mucosa,
• incluindo a limpeza feita por profissional,
  curetagem,
• alisamento radicular, sondagem e instrumentação
  endodôntica
• Cirurgia que ultrapassa o ápice
• Colocação de anéis ortodônticos
• Anestesia intraligamentar

34
Endocardite Infecciosa

• Procedimentos cirúrgicos e
• Profilaxia da endocardite infecciosa
• Quando a profilaxia é recomendada
• Adenoidectomia e/ou tonsilectomia
• Cirurgia envolvendo mucosa intestinal ou
  respiratória
• Broncoscopia com broncoscópio rígido
• Escleroterapia para varizes de esôfago
• Dilatação do esôfago
• Cistoscopia

35
Endocardite Infecciosa

• Procedimentos cirúrgicos e
• Profilaxia da endocardite infecciosa
• Quando a profilaxia é recomendada
• Dilatação uretral
• Cateterização uretral na presença de infecção
  urinária
• Cirurgia urológica na presença de infecção
  urinária
• Cirurgia do trato biliar
• Incisão e drenagem de tecido infectado
• Parto normal na presença de infecção

36
Endocardite Infecciosa

• Profilaxia
• Para os procedimentos dentários, respiratórios ou
  esofágicos
• Amoxacilina 50 mg/kg, 1 hora antes
• Para indivíduos alérgicos a Penicilina 1 hora
  antes
• Clindamicina 20 mg/kg
• ou
• Azitromicina 15 mg/kg
• ou
• Claritromicina 15 mg/kg

37
Endocardite Infecciosa

• Profilaxia
• Para os procedimentos geniturinários e
  intestinais
• Amoxacilina ou Ampicilina 50 mg/kg EV,
  associado a
• Gentamicina 1,5 mg/kg, 1 hora antes.
• Repetir dose de Ampicilina 6 horas depois
• Para indivíduos alérgicos a Penicilina
• Vancomicina 20 mg/kg Gentamicina EV
• OBS. Gentamicina pode ser dispensada nos grupos
  de risco
• moderado

38
Endocardite Infecciosa

• Bibliografia
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