Dise

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Diseño de un Sistema de Triage Hospitalario
2
Introducción

• Los servicios de emergencia hospitalarios son
  unidades diseñadas para proporcionar tratamiento
  médico altamente especializado, con
  disponibilidad inmediata de recursos especiales a
  pacientes que requieran (o necesiten) cuidados de
  emergencia, a cualquier hora del día o de la
  noche, esto ha derivado en un aumento en la
  afluencia de pacientes a nivel mundial desde el
  siglo pasado por lo que es muy importante evitar
  la saturación, aglomeración o esperas prolongadas
  para la atención inicial y realización de pruebas
  diagnosticas que dan lugar a la sobre carga de
  los servicios de laboratorio y radiología,
  aumento de las listas de espera y pérdida de
  productividad este fenómeno ha puesto de
  manifiesto la necesidad de realizar una primera
  valoración del paciente, para poder priorizar su
  atención y ubicarlo correctamente dentro del
  servicio de emergencia. Este proceso de primera
  valoración recibe el nombre de "triage".

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Como ingresan los pacientes al servicio de
emergencia?

• En la práctica actual en Venezuela, el principio
  de selección de pacientes en la emergencia no se
  emplea en forma constante, como proceso formal o
  informal para determinar cual de los pacientes
  requiere los cuidados más urgentes
• Por tal motivo se plantea este sistema de triage
  hospitalario, buscando con ellos fortalecer y
  adecuarse a las nuevas exigencias y necesidades
  de la atención médica de emergencia.

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Objetivo general

• Proporcionar la capacitación al personal de
  servicio de emergencia en todos los hospitales
  públicos y privados establecidos o que se
  establezcan en el país

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Objetivos específicos

• Identificar rápidamente a los pacientes que
  sufren una enfermedad que pone en peligro su
  vida.
• Realizar una evaluación exacta de triage y
  asignar una categoría de clasificación basada en
  la evaluación del paciente
• Poseer los conocimientos para dar prioridad a los
  pacientes sobre la base de la presentación
  clínica y asignarlos a un área apropiada del
  servicio de emergencia.
• Determinar el área de tratamiento más adecuado
  para los pacientes que acuden a los servicios de
  emergencias o el centro hospitalario más adecuado
  para los pacientes atendidos por los servicios de
  emergencias.
• Disminuir la congestión de las áreas de
  tratamiento de los servicios de emergencia.

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Objetivos específicos

• Poseer los conocimientos necesarios y protocolos
  de procedimiento para así dar inicio a las
  intervenciones apropiadas de enfermería
• Permitir la evaluación continua de los pacientes.
• Permitir una información fluida a los pacientes y
  a sus familiares sobre los tratamientos a
  realizar y los tiempos de espera.
• Proporcionar información que permita conocer y
  comparar la casuística de los servicios de
  emergencias (urgencia y complejidad de las
  patologías que se atienden), con la finalidad de
  optimizar recursos y mejorar su gestión.
• Crear un lenguaje común para todos los
  profesionales que atienden las emergencias,
  independientemente del tamaño, estructura o
  ubicación de los centros asistenciales.

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Principios de clasificación

• El concepto de triage (categorización o
  clasificación) fue desarrollado por el barón Jean
  D. Larrey, jefe médico de los ejércitos de
  Napoleón (1766 1842), quien a partir de su
  experiencia con heridos en combate estableció que
  la base racional para atender emergencias reside
  en establecer prioridades basadas en la
  severidad y en el pronóstico de la enfermedad
  utilizando los recursos disponibles.

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Tipos de triage

• Existen diferentes formas de triage
• Triage estructurado. Se lleva a cabo a partir de
  escalas válidas, útiles, relevantes y
  reproducibles. Actualmente existen 5 sistemas de
  triage estructurado ATS (Australasian Triage
  Scale), el CTAS (Canadian Triage and Acuity
  Scale), el MTS (Manchester Triage Scale), el ESI
  (Emergency Severity Index) y el MAT (Model
  Andorrà de Triatge).
• Triage avanzado.
• Triage multidisciplinario.

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Escala de triage hospitalario en Venezuela

• El diseño propuesto se origina del Modelo
  Andorrano de Triage (MAT) y del Sistema Español
  de Triage (SET) que se conoce como sistema
  estructurado de triage y toma de la experiencia
  internacional para la clasificación en 5
  categorías o prioridades.
• Prioridad 1 (critico)
• Prioridad 2 (severo)
• Prioridad 3 (moderado)
• Prioridad 4 (leve)
• Prioridad 5 (no urgente)

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Triage hospitalario

• Prioridad 1 (critico). Se reserva para
  situaciones con riesgo vital, como un paro
  cardiorespiratorio o un coma.
• Requiere maniobras de reanimación?
• Vía aérea permeable?
• Esta respirando?
• Tiene pulso?
• Fue intubado en el área prehospitalaria?
• Oxigenación tisular suficiente?

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Triage hospitalario

• Prioridad 2 (severo). Incluye situaciones de
  emergencia o muy urgentes, de riesgo vital
  previsible, cuya resolución depende radicalmente
  del tiempo. Es el caso de un infarto de
  miocardio, una fractura de fémur. El tiempo
  máximo calculado para ser visitado por un médico
  es lt 10 minutos.

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Triage hospitalario

• Prioridad 3 (moderado). Está destinado a las
  situaciones de urgencia de potencial riesgo
  vital una fractura de cúbito y radio, fiebre
  alta, etc. El médico debe atender al paciente en
  menos de 30 minutos.

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Triage hospitalario

• Prioridad 4 (leve). Engloba situaciones de menor
  urgencia, que pueden ser complejas, pero sin
  riesgo vital potencial, en las que la visita
  médica puede demorarse hasta 60 minutos
  (traumatismos menores, dolor ligero).

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Triage hospitalario

• Prioridad 5 (no urgente). Se refiere a
  situaciones no urgentes que permiten una demora
  en la atención o que pueden ser programadas, sin
  riesgo para el paciente, como puede ser un
  catarro de vías respiratorias altas o incluso la
  demanda de un trámite administrativo, puede
  demorarse dos horas

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Como se realiza el triage

• Para conseguir una clasificación esta se basa en
  la naturaleza del problema del paciente y la
  necesidad de una intervención médica, determinado
  por el personal de triage.
• El tiempo descrito para la atención médica para
  cada categoría de clasificación se refiere a la
  duración máxima que el paciente debe esperar para
  su atención y tratamiento.
• Deben basarse en las necesidades individuales del
  paciente de atención y no deberían verse
  afectados por las cargas de trabajo, criterios de
  rendimiento, incentivos financieros o sistema
  organizativo.
• Todos los pacientes deberían asignársele una
  categoría de clasificación de acuerdo con su
  motivo de consulta.
• La clasificación debe basarse en datos objetivos
  y datos subjetivos

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Proceso de triage

• La evaluación del paciente debe ser breve y sin
  demora, el propósito de este proceso es recoger
  suficiente información sobre su estado para poder
  tomar una decisión sobre su gravedad. El objetivo
  debe ser someter a todos los pacientes a una
  evaluación inicial a los 5 minutos como máximo al
  llegar al servicio de emergencia y asignar al
  paciente un nivel especifico de gravedad.

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Datos objetivos

• Evaluación primaria registro de patrones
  funcionales
• Vía aérea
• Respiración
• Circulación
• Estado de consciencia
• Determinación del nivel de dolor
• Compromiso neurovascular
• Compromiso psiquiátrico
• Compromiso ocular
• Factores de riesgo para sufrir enfermedad o lesión

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Vía Aérea
Prioridad Adulto Pediátrico
1 Obstruida Parcialmente obstruida Obstruida Parcialmente obstruida con severo distrés respiratorio
2 Vía aérea permeable Permeable Parcialmente obstruida con moderado distrés respiratorio
3 Vía aérea permeable Permeable Parcialmente obstruida con leve distrés respiratorio
4 Vía aérea permeable Vía aérea permeable
5 Vía aérea permeable Vía aérea permeable
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Respiración
Prioridad Adulto Pediátrico
1 Apnea o hipoventilación Severo distrés respiratorio con Tiraje universal Incapaz de hablar Cianosis central Alteración nivel de consciencia Apnea o hipoventilación Severo distrés respiratorio con Tiraje universal Cianosis central
2 Moderado distrés respiratorio con Uso moderado de músculos accesorios Pronuncia palabras Piel pálida/cianosis periférica Moderado distrés respiratorio con Uso moderado de músculos accesorios Piel pálida
3 Leve distrés respiratorio con Leve uso de músculos accesorios Habla usando oraciones Piel de color normal Leve distrés respiratorio con Leve uso de músculos accesorios Piel de color normal
4 No hay distrés respiratorio No hay tiraje Habla de forma fluida No hay distrés respiratorio No hay tiraje
5 No hay distrés respiratorio No hay tiraje Habla de forma fluida No hay distrés respiratorio No hay tiraje
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Circulación
Prioridad Adulto Pediátrico
1 Ausencia de circulación Severo compromiso hemodinámico Ausencia de pulsos periféricos Piel pálida, fría, sudorosa Alteración significativa de FC Alteración del estado de consciencia Hemorragia incontrolable Ausencia de circulación Bradicardia Severo compromiso hemodinámico Ausencia de pulsos periféricos Piel pálida, fría, sudorosa Taquicardia Llenado capilar gt 4 segundos Hemorragia incontrolable
2 Moderado compromiso hemodinámico Ausencia de pulso radial pero pulso braquial palpable Piel pálida, fría, sudorosa Moderada alteración de FC Moderado compromiso hemodinámico Pulso braquial palpable Piel pálida, fría Taquicardia moderada Llenado capilar 2 4 segundos 6 signos de deshidratación
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Circulación
Prioridad Adulto Pediátrico
3 Leve compromiso hemodinámico Pulsos periféricos palpables Piel pálida, fría, seca Leve alteración de la FC Leve compromiso hemodinámico Pulsos periféricos palpables Piel pálida, normotermica Leve taquicardia 3 a 6 signos de deshidratación
4 No hay compromiso hemodinámico Pulsos periféricos palpables Piel sin alteraciones No hay compromiso hemodinámico Pulsos periféricos palpables Piel sin alteraciones lt 3 signos de deshidratación
5 No hay compromiso hemodinámico Pulsos periféricos palpables Piel sin alteraciones No hay compromiso hemodinámico No signos de deshidratación
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Deshidratación en niños

• Uno de los problemas más comunes en pediatría es
  la presentación de deshidratación la cual puede
  ser debida a un amplio rango de enfermedades. Hay
  muchos signos y síntomas de deshidratación, sin
  embargo la información que se obtiene de estos
  signos y síntomas tienen mayor valor cuando se
  consideran en conjunto y no por separado, por
  ejemplo

Disminución del nivel de consciencia Pulso rápido y débil
Ausencia de lagrimas Ojos hundidos
Llenado capilar gt2 segundos Taquicardia
Respiración profunda Disminución de la turgencia de la piel
Mucosa oral seca Disminución del gasto urinario
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Nivel de consciencia

• El estado de conciencia determina la percepción y
  el conocimiento del mundo psíquico individual y
  del mundo que nos rodea, por lo tanto la
  disminución de la conciencia es una alteración
  caracterizada por el deterioro de la capacidad
  para pensar con claridad y para percibir los
  estímulos, responder ante ellos y recordarlos.

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Nivel de consciencia
Prioridad Adulto Pediátrico
1 ECG lt 8 ECG lt 8
2 ECG 9 12 ECG 9 12
3 ECG 13 ECG 13 Moderada disminución de actividad Hace contacto visual al ser estimulado
4 ECG Normal ECG Normal o sin cambios evidentes Leve disminución de su actividad Callado pero mantiene contacto visual Interactúa con sus padres
5 ECG Normal ECG Normal No hay alteración de su actividad Juega Sonríe
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Escala de coma de Glasgow
Categoría Adulto Pediátrico Lactante
Apertura Ocular
4 Espontanea Espontanea Espontanea
3 Al Hablar Al Hablar Al Hablar
2 Al Dolor Al Dolor Al Dolor
1 No responde No responde No responde
Respuesta Verbal
5 Orientada Orientada Balbuceo
4 Confusa Confusa Irritable
3 Inapropiada Inapropiada Llanto al dolor
2 Incomprensible Incomprensible Quejidos al dolor
1 Ninguna Ninguna Ninguna
Respuesta Motora
6 Obedece Obedece Movimiento espontaneo
5 Localiza Localiza Retirada al tocar
4 Retirada al dolor Retirada al dolor Retirada al dolor
3 Flexión al dolor Flexión al dolor Flexión al dolor
2 Extensión al dolor Extensión al dolor Extensión al dolor
1 No responde No responde No responde
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Dolor severo, distress?

• El dolor se define como "una experiencia
  sensorial y emocional desagradable asociada a un
  daño real o potencial del tejido, o se describe
  en términos de dicho daño. En la evaluación del
  dolor se debe tener en cuenta los datos
  subjetivos y objetivos. Los pacientes no deben
  tener que justificar su dolor. El propósito de la
  evaluación es determinar cuánto puede esperar el
  paciente con ese nivel de dolor, también es parte
  de la evaluación iniciar intervenciones simples
  para aliviar el dolor, como la aplicación de una
  compresa fría, inmovilización o la elevación de
  una extremidad.

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Escalas de dolor

• Las herramientas para evaluar el dolor ayudan a
  los pacientes a describir el dolor que sienten.
  La escala del dolor es una herramienta que se usa
  comúnmente para describir la intensidad del
  dolor, o qué tanto dolor está sintiendo el
  paciente. Las escalas del dolor incluyen la
  escala de clasificación numérica, la escala
  análoga visual, la escala de categorías y la
  escala de rostros de dolor.

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Escala numérica

• En la escala de clasificación numérica, a la
  persona se le pide que seleccione un número entre
  0 (nada de dolor) y 10 (el peor dolor imaginable)
  para identificar qué tanto dolor está sintiendo.

I I I I I I I I I I I

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada de dolor El peor dolor imaginable
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Escala análoga visual

• La escala análoga visual es una línea recta cuyo
  extremo izquierdo representa nada de dolor y el
  extremo derecho representa el peor dolor. Se pide
  a los pacientes que marquen la línea en el punto
  correspondiente al dolor que sienten.
• Instrucciones Pida al paciente que indique en la
  línea en dónde está el dolor en relación con los
  dos extremos. Esta calificación es sólo una
  aproximación por ejemplo, una marca en el medio
  indicaría que el dolor es aproximadamente la
  mitad del peor dolor posible.

Nada de dolor El peor dolor

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Escala de rostros de dolor

• La escala de rostros de dolor usa seis rostros
  con expresiones diferentes en cada uno. Cada
  rostro representa ya sea a una persona que está
  feliz porque no siente dolor o que está triste
  porque siente algo o mucho dolor. Se le pide a la
  persona que seleccione el rostro que describe
  mejor cómo se siente. Esta escala de
  clasificación puede usarse con pacientes de 3
  años de edad y mayores.

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Escala de valoración del dolor y comportamiento

• Esta es una escala fiable y válida para el dolor
  en pacientes pediátricos, es la escala de FLACC.
  La enfermera usa esta escala para calificar
  objetivamente el dolor en estos pacientes. Son
  valorados de 0 a 2 en la expresión del dolor
  relacionado con cinco parámetros
• F rostro
• L piernas
• A actividad
• C llanto
• C consuelo

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Escala de valoración del dolor y comportamiento
Categorías Puntuación Puntuación Puntuación
Categorías 0 1 2
Rostro Sin expresión particular o sonrisa Frunce el ceño ocasionalmente Frunce el ceño constantemente, aprieta las mandíbulas, barbilla temblorosa
Piernas Posición normal o relajada Incómodo, inquieto, tenso Patadas o las piernas tensas
Actividad Acostado tranquilamente, posición normal, se desplaza fácilmente Retorciéndose, cambiando hacia atrás y adelante, tenso Arqueado, rígido, o contraído
Llanto Sin llanto (despierto o dormido) Quejidos o lloriqueos, quejas ocasionales Llanto constantemente, gritos o sollozos frecuentemente se queja
Consuelo Contento, relajado Tranquilizado en ocasiones conmovedoras, abrazos no fácil de distraer Difícil de consolar o confortar
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Dolor
Prioridad Adulto Pediátrico
1
2 Dolor severo Refiere dolor severa intensidad Piel pálida y fría Alteración severa de signos vitales Requiere analgésico Dolor severo Refiere dolor severa intensidad Piel pálida y fría Alteración severa de signos vitales Requiere analgésico
3 Dolor moderado Refiere dolor moderada intensidad Piel pálida y fría Alteración moderada de signos vitales Requiere analgésico Dolor moderado Refiere dolor moderada intensidad Piel pálida y fría Alteración moderada de signos vitales Requiere analgésico
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Dolor
Prioridad Adulto Pediátrico
4 Dolor Leve Refiere dolor leve intensidad Piel pálida y fría Leve alteración de signos vitales Requiere analgésico Dolor Leve Refiere dolor leve intensidad Piel pálida y fría Leve alteración de signos vitales Requiere analgésico
5 Dolor Leve Refiere dolor leve intensidad Piel pálida y fría No hay alteración de signos vitales No requiere analgésico Dolor Leve Refiere dolor leve intensidad Piel pálida y fría No hay alteración de signos vitales No requiere analgésico
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Compromiso neurovascular

• Posibles cambios neurovasculares (circulación y
  función nerviosa motora o sensitiva) producidos
  por á de la presión en un compartimiento muscular
  debido a lesiones por traumatismo en miembros o
  la incorrecta inmovilización de los mismos. La
  valoración del estado neurovascular se realiza a
  través del control de las 5 P
• Pain (dolor)
• Palidez
• Pulso
• Parestesias
• Parálisis

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Compromiso Neurovascular
Prioridad Adulto Pediátrico
1
2 Severo compromiso neurovascular Ausencia de pulso Piel fría Sin sensibilidad Sin movimiento Llenado capilar lento Severo compromiso neurovascular Ausencia de pulso Piel fría Sin sensibilidad Sin movimiento Llenado capilar lento
3 Compromiso neurovascular moderado Pulso presente Piel fría Sensibilidad disminuida Movilidad disminuida Llenado capilar lento Compromiso neurovascular moderado Pulso presente Piel fría Sensibilidad disminuida Movilidad disminuida Llenado capilar lento
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Compromiso Neurovascular
Prioridad Adulto Pediátrico
4 Leve compromiso neurovascular Pulso presente Piel normotermica Sensibilidad disminuida o normal Movilidad disminuida o normal Llenado capilar normal Leve compromiso neurovascular Pulso presente Piel normotermica Sensibilidad disminuida o normal Movilidad disminuida o normal Llenado capilar normal
5 No existe compromiso neurovascular No existe compromiso neurovascular
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Salud mental, compromiso psiquiátrico

• Es una alteración en la conducta, afecto o
  pensamiento, las cuales implican una perturbación
  individual y social que demanda un tratamiento
  inmediato, y que el paciente, amigo, familiar o
  profesional piensan que requieren atención
  inmediata

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Compromiso Mental
Prioridad Adulto Pediátrico
1 Peligro definitivo para la vida (de sí mismo, o a otros) Comportamiento violento Posesión de arma Comportamiento autodestructivo en el servicio de emergencia Peligro definitivo para la vida (de sí mismo, o a otros) Comportamiento violento Posesión de arma Comportamiento autodestructivo en el servicio de emergencia
2 Probable riesgo de peligro para sí mismo o a otros Intento/amenaza para sí mismo Amenaza a personas Probable riesgo de peligro para sí mismo o a otros Intento/amenaza para sí mismo Amenaza a personas
Comportamiento perturbador Agitación extrema / intranquilidad Agresividad física / verbal Incapaz de colaborar, confundido Requiere contención Comportamiento perturbador Agitación extrema / intranquilidad Agresividad física / verbal Incapaz de colaborar, confundido Requiere contención
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Compromiso Mental
Prioridad Adulto Pediátrico
3 Posible riesgo de peligro para sí mismo o a otros Ideación suicida Angustia severa Conducta rebelde Agitación / intranquilidad Intrusivo Extraño Retraído Ambiguo Síntomas psicóticos Alucinaciones Ideas paranoides Desilusiones Trastornos afectivos Síntomas de depresión Ansiedad Irritabilidad Posible riesgo de peligro para sí mismo o a otros Ideación suicida Angustia severa Conducta rebelde Agitación / intranquilidad Intrusivo Extraño Retraído Ambiguo Síntomas psicóticos Alucinaciones Ideas paranoides Desilusiones Trastornos afectivos Síntomas de depresión Ansiedad Irritabilidad
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Compromiso Mental
Prioridad Adulto Pediátrico
4 Angustia moderada No agitación / irritabilidad Irritable no agresividad Cooperativo Historia coherente Síntomas de ansiedad o depresión sin ideación suicida Angustia moderada No agitación / irritabilidad Irritable no agresividad Cooperativo Historia coherente Síntomas de ansiedad o depresión sin ideación suicida
5 No hay riesgo de peligro para sí mismo o a otros No hay trastornos de conducta Sin signos de angustia Cooperativo Comunicativo Obedece instrucciones Paciente con antecedes Solicita su medicación Representa una carga social / financiero No hay riesgo de peligro para sí mismo o a otros No hay trastornos de conducta Sin signos de angustia Cooperativo Comunicativo Obedece instrucciones Paciente con antecedes Solicita su medicación Representa una carga social / financiero
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Emergencia Oftalmológica

• Abarcan cortaduras, raspaduras, objetos en el
  ojo, quemaduras, exposición a químicos y golpes
  contundentes en el ojo o el párpado

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Emergencia Oftalmológica
Prioridad Adulto Pediátrico
1
2 Lesión penetrante en ojo Lesión por químicos Perdida súbita de la visión con o sin lesión Dolor severo de aparición súbita en ojo Lesión penetrante en ojo Perdida de la visión Dolor severo en ojo Lesión por químicos
3 Visión anormal de aparición súbita con o sin lesión Dolor moderado en ojo Contusión en ojo Quemadura superficial Cuerpo extraño Visión anormal de aparición súbita con o sin lesión Dolor moderado en ojo Contusión en ojo Quemadura superficial Cuerpo extraño
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Emergencia Oftalmológica
Prioridad Adulto Pediátrico
4 Visión normal Leve dolor en ojo Quemadura superficial Cuerpo extraño Visión normal Leve dolor en ojo Quemadura superficial Cuerpo extraño
5 Visión normal Sin dolor ocular Cuerpo extraño Ojo rojo Visión normal Sin dolor ocular Cuerpo extraño Ojo rojo
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Factores de riesgo para una enfermedad grave o
lesión

• Los extremos de la edad, por ejemplo, las
  personas de gt 65 años edad y los recién nacidos
  pueden considerarse un factor de riesgo para una
  enfermedad grave o lesión. Estos grupos de edad
  tienen diferencias fisiológicas que colocan en
  mayor riesgo de graves enfermedades y lesiones.
  Ellos tienen su reserva fisiológica disminuida,
  alterado las respuestas fisiológicas a enfermedad
  o lesión y pudieran presentarse al servicio de
  emergencia con signos y síntomas inespecíficos.

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Factores de riesgo para una enfermedad grave o
lesión
Adulto Pediátrico
Edad gt 65 años Edad lt 1 mes y Febril Cambio agudo en el habito alimenticio Cambio agudo en el patrón del sueño
Mecanismo de lesión Lesión penetrante Caída gt 5 mts Accidente vehicular gt 60 km/h Accidente en motocicleta / bicicleta gt 30 km/h Arrollamiento Eyección/volcamiento Liberación prolongada (gt 30 min) Muerte de un ocupante Explosión Mecanismo de lesión Lesión penetrante Caída gt 5 mts Accidente vehicular gt 60 km/h Accidente en motocicleta / bicicleta gt 30 km/h Arrollamiento Eyección/volcamiento Liberación prolongada (gt 30 min) Muerte de un ocupante Explosión
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Factores de riesgo para una enfermedad grave o
lesión
Adulto Pediátrico
Comorbilidad Enfermedad respiratoria Enfermedad cardiovascular Enfermedad renal Carcinoma Diabetes Abuso de drogas Compromiso inmunológico Problemas médicos complejos Comorbilidad Prematuridad Enfermedad respiratoria Enfermedad cardiovascular Enfermedad renal Carcinoma Diabetes Abuso de drogas Compromiso inmunológico Enfermedad congénita Problemas médicos complejos
Antecedentes previos al motivo de consulta Episodios de apnea Convulsiones Alteración intermitente del estado de consciencia Antecedentes previos al motivo de consulta Episodios de apnea o cianosis Convulsiones Disminución en la ingesta oral Heces con sangre Vómitos biliosos
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Factores de riesgo para una enfermedad grave o
lesión
Adulto Pediátrico
Víctimas de violencia Violencia domestica Violación Abandono Víctimas de violencia Riesgo de maltrato infantil Violación Abandono
Otros Erupción cutánea Actual / Etilismo/ abuso de drogas Exposición a materiales peligrosos Envenenamiento Casi ahogamiento Alteración de la temperatura corporal Otros Erupción cutánea Actual / Etilismo/ abuso de drogas Exposición a materiales peligrosos Envenenamiento Casi ahogamiento Alteración de la temperatura corporal
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Datos subjetivos

• La recopilación de datos subjetivos debe
  cumplirse simultáneamente con la colección de
  datos objetivos en forma oportuna y eficiente
• Evaluación secundaria
• Problema principal o motivo de consulta
• Evento desencadenante / aparición de los síntomas
• Mecanismo de lesión
• Factores de riesgo para una enfermedad grave o
  lesión
• Tiempo de aparición de los síntomas / evento
• Antecedentes

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Evaluación secundaria

• La evaluación secundaria y las intervenciones de
  enfermería a menudo ocurren una vez que el
  paciente se encuentra en su cubículo asignado
  pero en algunas circunstancias estos pueden
  ocurrir en otras aéreas del servicio de
  emergencia y pueden hacerse de forma
  independiente por la enfermera de triage, junto
  con directrices o protocolos o después de obtener
  una orden médica.

51
Intervenciones de enfermería

• El objetivo
• Proporcionar soporte básico de vida según sea
  necesario
• Agilizar la gestión dentro del departamento de
  emergencia
• Promover la comodidad de los pacientes
• Maximizar la satisfacción de los pacientes que
  acuden a la emergencia.

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Intervenciones de enfermería

• Estos pueden incluir
• Administración de antipiréticos
• Administración de rehidratación oral
• Administración de oxigeno terapia
• Medición de la glucosa de la sangre (glicemia
  capilar)
• Colección de la sangre para estudios de
  laboratorio
• Primeros auxilios (soporte básico de vida,
  inmovilizaciones, lavado ocular)
• Canalización de vía venosa periférica
• Pedidos de rayos x para los pacientes con
  lesiones aislada de la extremidad
• Toma de muestra de orina
• Peso
• Inspección de herida.

53
Triage hospitalario
A Requiere de maniobras de reanimación y/o
resucitación
Si
Prioridad 1
No
Prioridad 2
B a) Situación de alto riesgo b)
Confuso/letárgico/desorientado c) Dolor
severo/dificultad respiratoria severa
Si
D Requiere de exámenes paraclínicos varios
uno ninguno
Considerar
No
No
C

• Signos vitales zona de peligro
• Temp lt 35,5ºC o gt 40ºC
• Tensión arterial sistólica (TAS) lt 90 o ³ 200
  mmHg
• Frecuencia cardiaca 40 x' o ³ 125 x'
• Frecuencia respiratoria 10xo ³ 30 x'
• Sat O2 lt 92
• Glicemia capilar lt 40 mg/dL
• Glasgow 14
• Piel fría y pálida o sudada y caliente o muy
  caliente
• Falta de pulso radial, pulso débil o pulso muy
  fuerte
• Pulso muy lento o muy rápido
• Respiración lenta y profunda o superficial y
  rápida
• Somnolencia o confusión
• Consideraciones por fiebre en pediatría
• De 1 a 28 días de nacido, asignarlo categoría 2
  si temperatura gt38C.
• De 1 a 3 meses de edad, considerarlo categoría 2
  si temperatura gt38C.
• De 3 meses a 3 años de edad, considerarlo
  categoría 3 si temperatura gt39C, o
  inmunizaciones incompletas o no hay origen obvio
  de la fiebre

Prioridad 5
Prioridad 3
Prioridad 4
Si
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Documentación

• Fecha y hora de la llegada del paciente
• Edad
• Hora a la que comienza la entrevista de triage
• Alergia (medicamentos, alimentos, materiales)
• Medicamentos que está tomando (prescritos,
  comprados sin receta médica, complementos
  vitamínicos y minerales, complementos
  nutricionales)
• Evaluación objetiva y subjetiva
• Clasificación de la gravedad del estado del
  paciente
• Signos vitales (Fecha de última menstruación)
• Reevaluación
• Pruebas diagnosticas iniciadas
• Medicamentos administrados durante el proceso de
  triage
• Firma de la enfermera que ha realizado el triage
• Se puede incluir la forma de como llego al
  servicio de emergencia (caminando, en vehículo
  particular, en ambulancia)

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Conclusiones

• En los servicios de emergencia hospitalarios se
  presentan fenómenos de saturación, aglomeración,
  esperas excesivamente prolongadas para la
  asistencia inicial y la realización de pruebas
  diagnosticas.
• Con la puesta en marcha de un sistema de triage
  lograremos
• Identificar a los pacientes en situación de
  riesgo
• Señalar la prioridad en función del nivel de
  clasificación
• Determinar el área más adecuada para tratar al
  paciente que se presenta en el servicio de
  emergencia
• Informar sobre cuáles son las necesidades de
  exploraciones diagnósticas preliminares
• Indicar a los pacientes y sus familias sobre el
  tipo de servicio que necesita el paciente y el
  tiempo de espera probable

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Gracias por su atención
http//www.svmed.org