Dr. F

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Ictericia Neonatal

• Dr. Félix Angel Vargas Jiménez
• Servicio Medicina 4
• Hospital Nacional de Niños

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Ictericia Neonatal

• Coloración amarillenta de piel y escleras
• Descrito en libros chinos hace más de 1000 años
• En RN primera mención Metlinger en 1473
• Motivo frecuente de consulta
• RNT 60 RNP 80
• 90 son de manejo ambulatorio

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Metabolismo de Bilirrubina

• SRE (Grupo heme)
  Catabolismo en MO y tejidos
• Heme oxigenasa
• 
  
• Biliverdina
  (75 deriva de Hb)
• 
  Biliverdin reductasa
• Bilirrubina
  indirecta
• 
  Higado
• Albúmina
  sérica ligandinas Y y Z
• Estercobilinógeno
  UDFGT (I y
  II)
• Urobilinógeno por flora
  bacteriana
• Bilirrubina
  intestino delgado B. directa
• indirecta B-glucoronidasa
• 
  Circulación Enterohepática

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Ictericia NeonatalFactores de riesgo

• A) Maternos
• Raza o grupo étnico asiático, nativo americano
• Complicaciones en el embarazo DM gestacional,
  isoinmunización Rh, ABO, oxitocina con solución
  hipotónicas
• Leche materna (compite e inhibe la
  glucoroniltransferasa hepática, 2 de casos)

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Ictericia NeonatalFactores de riesgo

• B) Perinatales
• Trauma parto Cefalohematoma
• Equimosis
  extensas
• Infecciones -Bacterianas (E. coli)
• -Virales (Inf. Cong)

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Factores de riesgo

• C) Neonatales
• Acidosis
• Asfixia
• Enfriamiento
• Drogas, oxitocina, diazepam
• Hemólisis (isoinmunización)
• Hipoalbuminemia

• Hipoglicemia
• Infección
• Acidos grasos no esterificados
• Prematuridad
• Ayuno prolongado
• Obstrucción intestinal

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Evaluación Básica del Paciente Ictérico

• Historia clínica
• Examen físico
• Grupo y Rh (madre y niño)
• Coombs directo
• Bilirrubinas Total y fraccionadas
• Hb-MGR-Retis

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Ictericia Neonatal

• Diagnóstico
• -Estimación visual 5 zonas
• Zona 1 tetillas hacia arriba (6)
• Zona 2 entre tetillas y ombligo (10)
• Zona 3 ombligo hasta rodillas (12)
• Zona 4 rodillas a tobillo (15)
• Zona 5 tobillos hasta ortejos (gt 18)
• - Laboratorio

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Ictericia Neonatal

• Ictericia patológica (Criterios de Maisels)
• -Inicia primeras 24h de vida
• -Aumentos gt 5mg/dl/día
• -BT gt 12,9 RNT y gt 15mg/dl RNP
• -gt 1 semana en RNT o gt 2 en RNP
• -BD gt 2mg/dl

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Ictericia Fisiológica (por inmadurez)

• Causas
• Producción bilis (Hb vida media menor)
• Capacidad de transporte (lt albúmina)
• Capacidad de conjugación y excreción (ltGT)
• Circulación enterohepática

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Ictericia Fisiológica (por inmadurez)

• Criterios
• Sanos
• gt 36 h
• RNT hasta 12.9 mg/dl y RNP hasta 15
• Pico máximo a los 5 d (RNT) y a los 7 d (RNP)
• Desaparece 7-10 d (RNT) y 10-15 d (RNP)
• Tx Asolear, desnudo en AM durante 30 min

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Ictericia por Lactancia Materna

• Más frecuente en niños de término
• Se alimentan poco
• Bilirrubina indirecta gt 12 mg/dl
• Pérdida peso /- 15
• Orinan y defecan poco
• Mecanismos poco conocidos
• Aumento de la circulación enterohepática ?
• Tx corregir causa, para aumentar frecuencia
• Bilis gt 20mg/dl fototerapia e hidratar

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Ictericia por la leche materna

• Niño sano, que esta con LM exclusiva
• Después de la primer semana de vida
• Dura 7 días o más
• Aumento de absorción enterohepática por factor
  desconocido
• 2-4 alfa-prednandiol, inhibe la UDFGT
• Acidos grasos libres y lipasas compiten con la
  enzima que degrada la bilirrubina (UDFGT)
• B-glucorinadasas presentes
• Tx Bilis gt 20 fototerapia, si aumenta ss/ LM,
• Niveles gt 30 mg/dl valorar
  exanguineotransfusión

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Ictericia por Lactancia Materna vs Leche Materna
Lactancia L.M.
Inicio (BT gt 7) 2-4 días 4-7 días
Pico de bilirrubina 3-6 días 5-15 días
Pico de bilirrubinemia total gt12 mg/dl gt10 mg/dl
Edad que BT fue 3 mg/dl gt 3 sem 9 sem
Incidencia en RNT 12-13 2-4
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Factores Riesgo Hiperbilirrubinemia Grave
J Jaundice within 24 hrs
A A sibling who was jaundiced
U Unrecognized hemolisis
N Non-Optimal nursing/Near-term infant
D Deficiencia de G6PD
I Infección
C Cefalohematomas/Hematomas
E East Asian or Mediterranean descent
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Causas de Hiperbilirrubinemia Indirecta

• 1.- Aumento en la producción ó carga hepática
• A.- Hemolisis
• 1.-Incompatibilidad Rh-ABO-Otro grupos
• 2.-Anomalías enzimáticas G6PD - Piruvato Kinasa
• 3.-Defectos en la membrana Esferocitosis,
  eliptocitosis, etc.
• 4.-Hemoglobinopatías alfa-beta talasemia.
• B.-Otras C.- Aumento
  en C.E.H
• 1.-Sepsis
  1.- Por L.M.
• 2.-CID
  2.-Est. Hip. Píloro
• 3.-Extravas. Sanguínea (hematoma) 3.-Obtruc.
  Intestinal.
• 4.-Policitemia
  4.- F.Q.P.
• 5.-Macrosomía-hijo de madre diabética

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Causas de Hiperbilirrubinemia Indirecta

• 2.- Disminución en la depuración
• Prematuridad
• A.- Metabolopatías congénitas
• 1.-S. de Crigler-Najar Tipo I y II
• 2.-S. de Gilbert
• 3.-Galactosemia
• 4.-Tirosinemia
• 5.-Hipermetioininemia
• B.- Metabólicas
• 1.-Hipotiroidismo
• 2.- Insuficiencia hipofisiaria

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Ictericia por Enfermedad Hemolítica

• Inicia antes de 24 horas de vida y con niveles de
  bilis gt 5 mg/dl
• AHF de hemólisis significativa
• Palidez y hepatomegalia
• Aumento de bilirrubina gt 5 mg/dl / día
• Reticulocitos casi siempre aumentados

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Isoimunización Rh (Eritroblastosis fetal)

• Patogénesis paso de células fetales a la
  circulación materna y desarrollo de IgG, poco
  común que ocurra en primer embarazo (debe haber
  sensibilización previa)
• Casos severos hidrops fetal
• Laboratorio Anemia, reticulocitos elevados,
  Coombs ()
• Frotis de sangre eritroblastos

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Isoimunización Rh (Eritroblastosis fetal)

• Dx Intrauterino, US hidrops
• Tx
• Profiláctico Gammaglobulina anti D (Rhesuman o
  Rogan) 1 amp neutraliza 30 ml de sangre fetal.
• Indicaciones
• 1- Toda madre Rh (-), debe recibir una dosis a
  las 28 sem de gestación y luego del parto, si el
  RN es Rh () y coombs (-)
• 2- Madres Rh (-) que tienen embarazo ectópico o
  aborto.
• 3- Deben recibir 2 amp IM. (parto instrumental o
  gemelar)

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Isoinmunización ABO

• Más benigna y más frecuente que en Rh
• Puede ocurrir desde el primer embarazo (por
  antígenos que tienen algunos alimentos,
  bacterias, parásitos y carne). Madres tipo O y el
  niño A o B
• Lab Anemia leve y retis aumentados
• Coombs directo (débil o negativo)
• Frotis microesferocitos.
• Tx Fototerapia y/o exanguineotransfusión.

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Diferencias ABO / Rh
Carácterística Rh ABO
Inicio lt 12 h 24 horas
Antec. Cooms Hermanos
Hb/Hto Muy bajo Bajo
Retis 10-20
Pico Bilis Primeras 24 hs 48 hs
Rh Madre (-) BB ()
Grupo Madre O. Niño A/B
MGR Eritroblastos Microesferocitos
Coombs D () () ó (-)
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Encefalopatía Aguda por Hiperbilirrubinemia

• 1.- Fase inicial
• Estupor (letárgico, somnoliento)
• Hipotonía leve
• Succión débil, llanto ligero agudo
• 2.- Fase Intermedia
• Estupor moderado
• Tono variable (aumentado), hiperextensión
• Alimentación mínima, llanto agudo
• 3.- Fase avanzada
• Estupor profundo a coma
• Hipertonía, opistótonos
• No se alimenta, llanto estridente

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Características Clínicas de la Encefalopatía
Crónica

• Alteraciones extrapiramidades (Atetosis)
• Alteraciones en la mirada
• Alteraciones auditivas
  (hipoacusia neurosensorial)
• Deficiencia intelectual

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Fototerapia

• Mayor eficacia en las primeras 24-48 horas
• Mecanismo fotooxidación , fotoisomerización y
  formación de lumirubina
• Longitudes de onda del espectro azul-verde
  (420-470nm)
• Se debe colocar de 50 cm
• Disminuye 30-40 de Bilis (Prim 24 horas)
• Reacciones adversas daño retina, brote piel,
  diarrea, DHT, daño gónadas, priapismo, Sind. Niño
  bronceado (BD), trombocitopenia, apneas,
  hemoconcentración, pérdidas insensibles,
  separación madre-hijo.

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FOTOTERAPIA
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Exanguineotransfusión

• Indicación según graficas o parámetros
  establecidos
• Mecanismo acción remoción mecánica de sangre
  fetal a través de la vena umbilical, remueve
  bilirrubina y anticuerpos que circulan
• Complicaciones trombocitopenia, trombosis venosa
  portal, enterocolitis necrotizante, trastornos
  hidroelectrolíticos, enfermedad injerto versus
  huésped e infección

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EXANGUINEOTRANSFUSION
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Tratamiento Farmacológico

• Inductores del metabolismo hepático de la
  bilirrubina Fenobarbital
• Menor circulación enterohepática Colestiramina
• Antagonistas de la Heme Oxigenasa
  Metaloporfirinas

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Colestasis neonatal

• Elevación bilirrubina luego de 14d de vida
• Más de 20 de la bilirrubina está conjugada
• Muchas causas
• Atresia de vías biliares
• Sepsis
• Hepatitis neonatal idiopática
• Quiste de colédoco
• Fibrosis quística
• Nutrición parenteral
• Galactosemia, déficit a 1-antitripsina, etc.