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Lésions élémentaires des blessés par balles
durant la révolution tunisienne

• Expérience du centre de traumatologie de Ben Arous

A,Abidi, D.Alifa, MA,Chaabouni, M.Marouf,
L.Rezgui Marhoul
Service de radiologie CTGB Ben Arous
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Introduction

• Les blessures par balles constituent un motif
  rare de consultations à nos urgences. Nous avons
  été amenés durant les évènements de janvier 2011
  à prendre en charge 100 victimes de traumatismes
  balistiques. On propose de partager lexpérience
  du centre de traumatologie et des grands brulés
  de Ben Arous dans la prise en charge des blessés
  amenés à nos urgences et de discuter lapport des
  différents moyens dimagerie dans le bilan
  lésionnel complet.

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Matériels et méthodes

• Etude rétrospective à propos de 100 patients vus
  aux urgences du centre de traumatologie et des
  grands brulés de Ben Arous durant le mois de
  janvier 2011,
• Tous nos patients ont été explorés par des
  radiographies standard,
• Un scanner multi barettes (16 barettes) a été
  réalisé aux différents étages chez 44 de nos
  patients,
• Les patients acheminés directement au bloc, les
  patients évadés et les patients décédés aux
  urgences ne sont pas inclus dans cette étude,

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Résultat

• Patients âgés entre 17 et 55 ans avec une moyenne
  de 35 ans,
• Nette prédominance masculine ( n80),
• Des civiles, des militaires, des policiers et des
  évadés de prison ont été engagés durant cette
  révolution,
• Les fractures des membres inferieurs ont été
  constatés dans la majorité des cas,
• Les lésions à létage cérébral consistent
  essentiellement en des fractures du massif
  facial, de la voute et des hématomes intra et
  extra axiaux,
• A létage thoracique, des lésions
  parenchymateuses et pariéto pleurales ont été
  essentiellement constatées avec quelques lésions
  médiatisnales,

5
Résultat

• Les lésions abdominopelviennes sont
  particulièrement graves avec une mortalité élevé
  essentiellement dans un tableau d état de
  choc septique ou hémorragique,
• Des lésions vasculaires des membres ont été
  constatées chez 6 patients dont une fistule
  artério veineuse,
• Des hématomes pariétaux et des débris métalliques
  dans tous les cas,
• Les associations lésionnelles ne sont pas
  exceptionnelles,

6
Etage cérébral
7

• 8 de nos patients
• Scanner multi barettes en fenêtre parenchymateuse
  et osseuse sans injection de produit de
  contraste,
• Débris métalliques dans tous les cas,
• Fractures du massif facial dans 4 cas avec
  hémosinus,
• Fractures de la voute dans 3 cas,
• Hémorragie méningée dans 5 cas avec hématomes
  intra parenchymateux,
• Pneumo encéphalie dans 5 cas,
• Aucune lésion intra parenchymateuse dans 1 cas,
• 4 patients intubés et ventilés tous décédés,

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Orifice dentrée antérieure Absence dorifice de
sortie La balle se situe dans le sinus
sphénoïdal Fractures de léthmoide et de los
sphénoïde
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Aucune lésion parenchymateuse chez ce patient
10
a
b

• Femme de 36 ans victime dune agression par arme
  à feu
• coupes axiales de TDM cérébrale SPC

a HSD pariétal gauche avec hématome du cuir
chevelu siège de
débris métalliques, b hémorragie méningée
frontale gauche
11
c

• corp

Corps étranger intra orbitaire, Pneumo
encépahalie frontale gauche Fracture frontale
gauche,
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Etage cervical
13

• 9 de nos patients,
• Radiographies du rachis dans 7 suivies de TDM
  dans 4cas,
• TDM demblée dans 2 cas
• 1 cas de tétraplégie en rapport avec une lésion
  médullaire
• Dans trois cas fractures vertébrales dont 1
  fracture de C1 avec lésion de lartère vertébrale
  droite,
• Débris métalliques sans lésion osseuse dans 6 cas

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Patient tetraplégique victime dune agression par
arme à feu , Factures mandibulaire et de la masse
latérale droite de C1
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Lésion de lartère vertébrale droite
16
Etage thoracique

• 19 de nos patients
• 11 cas de lésions pleurales et parenchymateuses,
• 4 cas de lésions médiatisnales associées,
• 13 cas de fractures costales,
• 3cas de fractures vertébrales
• Dans 6 cas débris métalliques et hématomes de la
  paroi sans lésion associée,

17
(No Transcript)
18

• Les lésions sont souvent bilatérales

19

• Epanchement péricardique

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• Hématome de la paroi thoracique

Hématome lingulaire avec lésions bronchiques et
pneumatocéles Verre dépolie en rapport avec de
lhémorragie alvéolaire
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• Séquelles post opératoires dun traumatisme par
  arme à feu

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Etage abdominopelvien

• 18 patients,
• 8 traumatismes pénétrants
• Le bilan lésionnel comportait
• Un hémopéritoine dans 6 cas
• Une lésion dun organe plein dans 4 cas
• Une perforation dun organe creux dans 2 cas
• Fractures du bassin et du rachis lombaire dans 6
  cas
• Lésion vésicale dans 2 cas
• Dans 4 cas association dun traumatisme abdominal
  pénétrant avec une lésion thoracique ou du membre
  inférieur,
• Les lésions à cet étage sont particulièrement
  graves

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Hématome sous péritonéal en rapport avec une
lésion de lartère iliaque interne avec
saignement actif
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• Fractures des deus branches ischio pubiennes

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• Débris de plomb dans le muscle psoas gauche

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Orifice dentrée cuisse gauche Pas dorifice de
sortie Lésions du rectum et de la vessie avec
multiples débris métalliques en intra pelvien
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Les lésions vasculaires
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Lésion de lartère thoracique latérale gauche
sans saignement actif visible
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• Lésions des trois artères jambières

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• Lésions de lartère et de la veine iliaques
  gauches avec fistule artèrio veineuse,

31
Lésions osseuses périphériques
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• Représentent les lésions les plus fréquentes,
• 14 cas de lésion des membres supérieurs,
• 18 cas de lésions bilatérales,

33
Discussion
34
Discussion

• Calibre diamètre du projectile,
• La vitesse initiale dépend
• De larme qui la tire,
• De la charge de poudre

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Discussion

• Le comportement balistique dun projectile en
  milieu homogène mou, tel que le muscle vivant,
  est relativement bien défini,
• Chaque agent vulnérant est ainsi caractérisé par
• une onde de choc sonique transmise par
  limpact et
• précédant le passage du projectile
• une zone dattrition résiduelle dite zone de
  cavitation permanente (crushing), faite de tissus
  broyés définitivement détruits, de dimensions
  variables proportionnelles au pouvoir vulnérant
  de chaque projectile,
• un phénomène de cavitation temporaire plus ou
  moins important correspondant à un refoulement
  tissulaire élastique bref de lordre de quelques
  millisecondes et très brutal (stretching).

36
Discussion
Necktrajet initial du projectile
37

• Lassociation des phénomènes de cavité permanente
  et temporaire, variable en fonction des
  propriétés balistiques de lagent vulnérant
  permet de définir pour chaque type de projectile
  un profil lésionnel ou wound profile , en
  milieu
• homogène mou

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• Selon lélasticité des tissus traversés, la
  cavitation temporaire sera complètement absorbée
  ou destructrice
• un tissu peu élastique (riche en eau) foie,
• rate, reins, estomac et vessie en réplétion
  namorti pas et éclate ,
• un tissu élastique poumon, estomac et vessie
  vides riches
• en air, muscle amorti et est traversé
• los peut dévier le projectile, transmettre
  lénergie ou se fracturer et constituer des
  projectiles secondaires

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• Ainsi la connaissance des éléments balistiques
  permet danticiper les lésions à rechercher en
  tenant compte
• du projectile de lorifice dentrée e n
  incluant dans lexploration les régions
  adjacentes,
• Par exemple, en cas de plaie thoracique par
  balle
• il faudra rechercher des lésions
• de la paroi thoracique
• de la plèvre
• du parenchyme pulmonaire
• et abdominales

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Discussion

• Les radiographies standard sont
  incontournables,
• Mise en évidence et localisation des corps
  étrangers ,
• Diagnostic et suivi des lésions osseuses,
• Diagnostic des épanchement pleuraux,

41
Discussion

• Le scanner
• Localisation des fragments de métaux,
• Permet localisations et nombre de trajets,
• Identifie les structures touchées,
• Identifie les lésions mortelles.
• La lecture est limitée par
• les artefacts métalliques

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• Le protocole dexploration TDM comprend plusieurs
  acquisitions
• Scoout view visualisation du projectile

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• Etage cérébral
• Acquisition en fenêtres parenchymateuse et
  osseuse,
• Possibilité de reconstructions,
• Injection nécessaire si doute sur une lésion
  vasculaire ,
• Les lésions sont souvent sévères et engagent le
  pronostic vital,
• Etages thoracique et abdominopelvien
• abdomen pelvis sans IV (sang, petits plombs)
• Thorax abdomen pelvis après IV de PC
• au temps artériel saignement actif
• au temps portal lésions des organes pleins
• au temps sécrétoire (10min) en cas de lésions
  des voies urinaires
• Angioscanner si on suspecte une lésion
  vasculaire,

44

• Léchographie nest pas indiquée dans le contexte
  durgence balistique.
• LIRM est contre indiquée car les balles
  pourraient contenir du matériel ferromagnétique.

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Conclusion

• Les lésions traumatiques balistiques varient en
  fonction du projectile utilisé et des tissus
  traversés.
• La connaissance des éléments balistiques permet
  danticiper les lésions à rechercher en tenant
  compte du projectile, de lorifice dentrée et
  en incluant dans lexploration les régions
  adjacentes.
• Le bilan lésionnel repose essentiellement sur les
  données du scanner qui permet de réaliser un
  bilan précis, permet déviter des gestes
  chirurgicaux non thérapeutiques et aide à la
  surveillance du patient.