Cannabinoids and pain in MS

1
UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA LA SAPIENZA 1a
FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA
I cannabinoidi nella terapia del dolore in
oncologia studio multicentrico internazionale
Rosanna Cerbo
Centro Medicina del Dolore Enzo Borzomati
Az. Policlinico Umberto I
2
Dolore uniformità linguistica
Classificazione IASP 1986
Il Dolore è unesperienza sensoriale ed
emozionale spiacevole associata a danno
tissutale, in atto o potenziale, o descritta in
termini di danno.
3
Strutture cerebrali ed esperienza del dolore
funzione
anatomia
PFc corteccia prefrontale MI corteccia
motoria I SMA corteccia motoria
supplementare PPc corteccia parietale
posteriore Is insula A amigdala Hip
ippocampo H ipotalamo Cg corteccia del
cingolo BS tronco cerebrale T talamo SI-SII
cortecce somatosensoriali primaria e
secondaria
MI
controllo esecutivo azione/intenzione attenzione
spaziale
attenzione/emozione, regolazione
omeostatica, paura, memoria
localizzazione apprendimento trasmissione
ascendente controlli discendenti
da Chen 2001 modificato
4
Il Dolore come malattia La trasformazione da
difesa a offesa
Il Dolore è Fisiologico quando rappresenta un
segnale dallarme per una lesione tissutale,
essenziale per evitare un danno
Diventa Patologico quando si automantiene,
perdendo il significato iniziale e diventando a
sua volta una malattia
Mannion Woolf, The Clinical Journal of Pain,
2000
5
Terapia del Dolore
Terapie farmacologiche
FANS Oppioidi Adiuvanti (antiepilettici,
antidepressivi...)
Terapie non farmacologiche
Approcci anestesiologici Neurostimolatori Pompe
infusionali
Terapie non convenzionali
Agopuntura Biofeedback Training autogeno Ipnosi
6
Nel prossimo futuro, la terapia antalgica sarà
indirizzata verso le caratteristiche dei sintomi,
piuttosto che verso le patologie dolorose, e le
opzioni di trattamento saranno sufficientemente
ampie da permettere una cura specifica per ognuno
dei diversi sintomi espressi da ogni
paziente. J. Serra, Acta Neurol Scand, 1999
7
(No Transcript)
8
non sta a noi, neurofisiologi, psicologi o
oncologi decidere se uno soffre un dolore. E
interamente sua prerogativa riferirci che lo sta
provando. Noi possiamo valutare con lanamnesi,
lobbiettività e le indagini di laboratorio se la
sua esperienza può essere collegata con uno
stimolo nocicettivo, ma non possiamo mettere in
dubbio la sua esperienzadobbiamo accettare che
il giudizio sul dolore è materia del paziente e
di nessun altro
Large 1995
9
Modalita sensoriale che permette la ricezione ed
il trasporto al SNC di stimoli potenzialmente
lesivi per lorganismo
NOCICEZIONE SENSAZIONE
Stato psichico collegato alla percezione di una
sensazione spiacevole
DOLORE ESPERIENZA

• Dimensione affettiva e cognitiva
• Esperienze passate
• Struttura psichica
• Fattori socio-culturali

10

DOLORE MENTALE
DOLORE SOMATICO
SOFFERENZA UMANA
11
Cannabis, dolore somatico e dolore mentale
I cannabinoidi possono inibire il dolore agendo
attraverso i recettori CB1 o CB2-like a vari
livelli

• Sopraspinale
• Midollare
• Periferico

Inflorescenze di Cannabis sativa
Sensibilizzazione periferica
12
Cannabis, dolore somatico e dolore mentale
La maggior parte dei recettori sono collocati a
livello dei gangli della base, cervelletto,
corteccia cerebrale e ippocampus. Vi e una
stretta correlazione tra la distribuzione dei
recettori ed alcuni degli effetti della cannabis.
La presenza di recettori nellippocampo per i
cannabinoidi spiega lazione della cannabis sulla
memoria e le emozioni e ne determina gli effetti
psichicieudonia e ansiolitici.
13
Cannabis use as described by people with pain in
MS
Page SA et al, 2003
14
Effetti della cannabis su sintomi del dolore
Clark AJ et al, 2004
15
Cannabis, dolore somatico e dolore mentale
Euforia

• Spesso descritto come effetto collaterale
• É realmente unesperienza spiacevole,
  specialmente nei malati terminali ?
• Un singolo trattamento che aumenta lappetito,
  diminuisce nausea e vomito, migliora il dolore e
  lumore, può essere un potenziale e utile
  strumento nella medicina palliativa?

16
Doctor and patients dont agree
Odds ratio (95 CI)
Mental health Physical function Physical
role limitation Emotional role limitation General
health Social function Vitality Bodily
pain 0.01 0.1
1 10 100 more important
more important to
clinicians to patients
Rothwell PM, 1997
17
PAURA DELDOLORE
DOLORE
ANSIA
La mente può ridurre la percezione somatica
Per ridurre la sensazione di dolore, è
necessario pensarlo meno intenso di quello che è
nella realtà
18
DOLORE
PAURA DELDOLORE
ANSIA
La capacità di ridurre la sensazione di dolore
dipende dalla struttura della personalità
personalità con elevati tratti di
nevroticismo soglia del dolore percezione del
dolore come minaccioso
19
DOLORE
PAURA DELDOLORE
ANSIA
Quando il dolore è percepito come fortemente
minaccioso, il paziente diventa molto vigile nei
confronti del dolore e trova difficoltà a
distrarre lattenzione dal dolore stesso
20
CONCETTO DI QUALITA DELLA VITA (QoL)
Ampia gamma di aspetti dell esperienza
umana, che va dal soddisfacimento dei bisogni
elementari al raggiungimento di una sensazione di
completo benessere La QoL correlata con lo
stato di salute si riferisce al benessere fisico,
emozionale e sociale dei pazienti
21
(No Transcript)
22
Meccanismi del Dolore lesione neoplastica
Fondo Lesione
Flogosi
Nervo
Vaso
23
Dolore oncologico

• Epidemiologia
• Il dolore oncologico ha unalta prevalenza
• 30-50 dei pazienti in terapia
• 75-90 dei quali in avanzato stato di malattia

(Bernebei et al, 1998 Caraceni et al,1999
Cleeland et al, 1994 Heim et al, 1993 Portenoy,
1994 Portenoy et al, 1992 Serlin et al, 1995)
24
Cause di dolore oncologico

• Visceral
• Intestinal obstruction
• Hepatic distension
• Peritoneal carcinometosis

• Somatic
• Bone metastasis
• Headache
• Myofascial pain

• Neuropathic
• Spinal cord compression
• Brachial plexopathy
• Post-herpetic neuralgia

• Chronic Pain
• Bone pain
• Visceral pain
• Spinal cord compression
• Neuropathic pain
• Myofascial pain

25
Challenges nella terapia palliativa

• Anoressia
• Perdita di peso ? cachessia
• Nausea e vomito
• Dolore moderate - severo
• Ansia
• Depressione

26
Che cosa possiamo imparare da dati di letteratura
sullimpiego di cannabinoidi nel dolore da
cancro?
Il dolore non è la sola ragione per luso di
Cannabis. Gli effetti della cannabis sullumore,
sul sonno e sullo stress sono aspetti importanti
che dovrebbero essere considerati nei trials
clinici.
27
Az. Policlinico Umberto I Università di Roma La
Sapienza
Beth Israel Medical Center NY
Azienda Sanitaria Ospedaliera Molinette, San
Giovanni Battista
Studio Multicentrico Internazionale Impiego di
cannabinoidi per os nel dolore oncologico
Disegno dello studio aperto randomizzato a due
bracci THC e THC Morfina Durata 20
settimane Popolazione 40 pazienti per Centro
(per un totale di 120 pazienti) Farmaci in
studio Marinol (drobinolo) per os (10-20 mg) e
Morfina (via di somministrazione e dosaggi da
definire) Endpoint primario riduzione della
severità del dolore e miglioramento della qualità
di vita (riduzione della disabilità, dei sintomi
ansiosi e depressivi e del comportamento di
malattia)
28
Az. Policlinico Umberto I Università di Roma La
Sapienza
Beth Israel Medical Center NY
Azienda Sanitaria Ospedaliera Molinette, San
Giovanni Battista
Studio Multicentrico Internazionale Impiego di
cannabinoidi per os nel dolore oncologico
Metodi di valutazione

• Intensità del dolore
• Visual Analog Scale
• - Brief Pain Inventory

29
Assessment of Pain Intensity
Visual Analog Scale
Verbal Pain Intensity Scale
No Mild Moderate Severe Very Worst pain pain pai
n pain severe possible pain pain
10 cm
Worstpossiblepain
No pain
Faces Scale
010 Numeric Pain Intensity Scale
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Moderate Worst pain pain possible pain
0 1 2 3 4 5
Portenoy RK, Kanner RM, eds. Pain Management
Theory and Practice. FA Davis 19968-10. Wong
DL. Waley and Wongs Essentials of Pediatric
Nursing. 5th ed. Mosby, Inc. 19971215-1216.
McCaffery M, Pasero C. Pain Clinical Manual.
Mosby, Inc. 199916.
21
30
(No Transcript)
31
Az. Policlinico Umberto I Università di Roma La
Sapienza
Beth Israel Medical Center NY
Azienda Sanitaria Ospedaliera Molinette, San
Giovanni Battista
Studio Multicentrico Internazionale Impiego di
cannabinoidi per os nel dolore oncologico
Metodi di valutazione

• Effetti su nausea e vomito
• Rhodes Index of Nausea
• Vomiting, and Retching (INVR)
• Nausea Questionnaire (NQ)

32
Az. Policlinico Umberto I Università di Roma La
Sapienza
Beth Israel Medical Center NY
Azienda Sanitaria Ospedaliera Molinette, San
Giovanni Battista
Studio Multicentrico Internazionale Impiego di
cannabinoidi per os nel dolore oncologico
Metodi di valutazione

• Ansia
• - di tratto State-Trait Anxiety Inventory 1
  
• - di stato State-Trait Anxiety Inventory 2
• Umore
• - Beck Depression Inventory
• Comportamento di malattia
• - Sickness Impact Profile
• - Illness Behaviour Questionnaire

33
Az. Policlinico Umberto I Università di Roma La
Sapienza
Beth Israel Medical Center NY
Azienda Sanitaria Ospedaliera Molinette, San
Giovanni Battista
Studio Multicentrico Internazionale Impiego di
cannabinoidi per os nel dolore oncologico
Metodi di valutazione

• Qualità della vita

Medical Outcome Study SF - 32 o SF 20

• PF attività fisica
• RP ruolo e salute fisica
• BP dolore fisico
• GH salute in generale
• VT vitalità
• SF attività sociali
• RE ruolo e stato emotivo
• MH salute mentale

34
MARINOL

• Delta-9-THC è un cannabinoide sintetico per uso
  orale
• Lunico cannabinoide sintetico approvato dal FDA
  per uso terapeutico
• Il principale studio clinico è stato condotto da
  NCI agli inizi degli anni 80 prima della scoperta
  degli antagonisti 5-HT3
• MARINOL ha ricevuto la sua prima indicazione
  basata sui risultati di questi primi studi.

35
(No Transcript)
36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
Lapproccio scientifico deve sconfiggere
lapproccio emotivo
42
Potenziale terapeutico dei cannabinoidi
I cannabinoidi possono inibire il dolore agendo
attraverso i recettori CB1 o CB2-like a vari
livelli
Livello sopraspinale
I cannabinoidi regolano la trasmissione sinaptica
impedendo il rilascio del neurotrasmettitore
43
Potenziale terapeutico dei cannabinoidi
Livello spinale
Un alta concentrazione di recettori cannabinoidi
CB1 sono presenti a livello delle afferenze
nocicettive modulando linput doloroso
44
Potenziale terapeutico dei cannabinoidi
Livello periferico
Lattivazione dei recettori CB1-like e CB2-like
regola linizio del dolore nel tessuto
cutaneo. Tali dati supportano la possibilita
che i cannabinoidi oltre ad una azione spinale e
sopraspinale partecipano nel ridurre i segnali
dolorosi a livello del tessuto danneggiato.