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Hémorragie grave du postpartum

• DESC Réanimation médicale
• Laurent Gergelé - Lyon
• Le 05 Décembre 2006

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Introduction

• Enquête de le direction générale de la santé
  (2001)
• Décès maternels 10/100000
• 165 décès analysés par un groupe dexperts
  (1996-97)
• Hémorragie cause la plus fréquente (25)
• Nombreux cas évitables ? Perte de temps
• http//www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/maternit
  e/
• Une HD grave Débit dune plaie de lartère
  fémorale

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Evolution de la mortalité maternelle J Gynecol
Obstet Biol Reprod 2004 (suppl. au n 8)
Impact des enquêtes de confidentialité
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Définition
Perte de plus de 500cc de sang après un
accouchement normal. J
Gynecol Obstet Biol Reprod 2004
Pertes normales 200-300cc Césarienne
500-1000mL Mais jusquà 1L bonne
tolérance 500cc Seuil dalerte Contexte de
laccouchement gt 1500cc HD grave
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Facteurs de risque

• Facteurs de risques liés à la mère
• Age de la mère
• Origine ethnique
• Niveau social
• Absence de suivi prénatal
• Facteurs de risques  obstétricaux 
• HRP
• Placenta praevia, Utérus cicatriciel, Placenta
  acreta
• Rupture utérine
• Césarienne
• Grossesse multiple
• Pré-éclampsie
• Durée du travail, utilisation ocytociques

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Facteurs de risque (2)

• Hématome rétro placentaire
• Difficilement prévisible
• Fréquence faible 0,4 dans la population générale
  et 3 à 5 des HTA gravidiques (SFAR 2000 Conf.
  Expert)
• Rupture Utérine
• Rare
• Difficile à diagnostiquer
• Difficile à prévoir
• Étude sur gt20 000 UC

(Martin et al, NEJM 2001)
MAIS, Toutes les femmes sont susceptibles de
saigner (Atonie) ? Prévention basée sur FDR
Insuffisante
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Etiologies

• Atonie utérine (60-80)
• Complique 2 à 5 des accouchements
• Multiparité, HU élevée, Placenta Praevia, Globe
  Vésical,Travail trop long ,Chorioamniotite,
  Halogénés, ß-mimétiques, MgSO4
• Rétention utérine (10-20) Rétention
  placentaire, Rétention de caillots, Placenta
  accreta, Fibrome utérin, Utérus malformé
• Autres (10)
• Plaies des parties molles
• Inversion utérine
• Troubles de coagulation congénitaux ou acquis
  (HRP, EA, MFIU)

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Traitement (1) Gestion périnatale

• Caractère peu prévisible de lHPP
• ? Pour toutes les parturientes
• Groupage 1 et 2, ACI
• Fer pendant la grossesse pour î Hb
• Protocole de service valise HPP
• Délivrance dirigée (5UI Syntocinon)
• /- Délivrance artificielle si gt30
• Examen précis du placenta
• Sac de recueil (précocité du Diag.)

• ? Pour les patientes à risques
• Hb pré partum
• Rapprochement maternité Niveau III

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Traitement (2)
Trois grands axes
Cause locale (obstétricale)
Intervention vasculaire hémostase
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Traitement (3)
Prise en charge initiale Noter les heures
(tps) relevé chronologique
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Traitement (4)
Prise en charge de lHPP qui saggrave.
Hd Instable
Hd Stable
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Traitement (5)

• Lembolisation artérielle, Indications
• Atonie utérine résistante (VB)
• Hémorragie cervico-utérine
• Thrombus vaginal
• Déchirure déjà suturée ou inaccessible
• Artério de sauvetage après chirurgie dhémostase
• La chirurgie
• De la ligature à hystérectomie dhémostase
• Technique de référence chez la patiente choquée
• Placenta acreta ligature artère (Césarienne) ou
  embolisation (VB) en cas HPP sinon laisser le
  placenta en place

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Traitement (6) Place du Novoseven
Pour JL Vincent Indication compassionnelle
(grade E) Littérature Case reports,Doses
hétérogènes, biais Mais Pltgt50 000 / Fib gt0,5-1
/ pHgt7,2/ Htgt 24 /- Tgt 34,5 et Ca Le coût
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(No Transcript)
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Conclusion

• Pour éviter ces décès
• Dans tous les services obstétriques
• Protocole de surveillance de la délivrance
• Protocole écrit de PEC des hémorragies du post
  partum
• Disposer dun chirurgien maîtrisant les gestes
  dhémostase
• Place du Facteur VII activé ?
• HD Course contre la montre

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• M. Lacomme, il y a près dun demi-siècle
• Je ne voudrais pas vous dire, mais vous crier
  que la plupart des accidents de la délivrance
  sont produits et surtout aggravés par des erreurs
  de technique, par des insuffisances de
  surveillance, par la timidité ou le retard
  apporté à user de thérapeutiques efficaces

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DEPECHE AFP Malgré un avis de recherche
interrégional, le Dr ROBERTO menace de sortir de
sa réserve et de réactiver le canal historique du
C.I.D.R.E. en collaboration avec les Marseillais
devant le contenu du programme de cette
session Des informations sérieuses nous font
craindre une action pour Jeudi Cet homme est
dangereux
WANTED