Vitamine B 12 en MS

1
Vitamine B 12 en MS

• Patientdemo 22-06-05
• Ariane Bour

2
Patient

• Naam Dhr R.
• Geb02-03-1961
• VG psoriasis, 1991 flexie-extensietrauma nek,
  depressieve klachten, appendicitis, bronchitis
• Med-
• Soc gescheiden 2 kinderen voorheen timmerman,
  nu sinds half jaar in ziektewet wegens
  depressieve klachten.
• Intox roken , alcohol sporadisch
• Fam geen bijzonderheden

3
anamnese

• Sinds 3 maanden geleidelijk wisselende
  gevoelsstoornissen benen
• Tintelingen re bovenbeen, daarna opstijgend tot
  de lies/onderbuik
• Daarna gevoel op watten te lopen/ brandende
  voeten
• Aanvankelijk verbeterd in re been, daarna tintels
  li been en krachtsverlies benen mn bij lopen.

4
anamnese

• Sinds 6 weken krachtsverlies benen en bovenarmen
• Rugpijn en een vreemd gevoel midden op de rug
  tot grens op de re flank
• Moe, lusteloos, 40 kg gewichtsverlies bij goede
  eetlust (160 tot 120 kg)

5
Lichamelijk onderzoek

• Niet ziek
• Adipeus (1.90m, 120 kg)
• Cor, pulm, abd ga

6
Neurologisch onderzoek

• HCF ga
• HZ ga
• Mot inconsistent uitgevoerd
• BEBarré ga, Mm deltoideus en biceps 4/5,
  vaardigheid goed.
• OE Mingazzini ga, afzonderlijke spiergroepen
  5-/5- (op bed)

7
Neurologisch onderzoek

• Sens
• hypesthesie beide benen geheel, re gt li.
• Afzonderlijke modaliteiten ga.
• Anamnestisch niveau Th 6, bij testen op de rug
  aangegeven doch begrensd aan de flank trekt niet
  naar voren.
• Coord ongestoord

8
Neurologisch onderzoek

• Refl
• BPR, TPR, RPR 0/0
• KPR 0/0, APR 2/-2, VZR bdz indifferent, BHR /
• Lopen
• moeizaam overeind
• Kan niet uit hurkzit komen, doch geen Gowers
  sign
• Knieën op slot
• Romberg valt om

9
samenvattend

• Lastig beeld, mede door presentatie
• Gemengd beeld, langzaam progressief
• centrale kenmerken suspect voor myelopathie
• perifere kenmerken suspect voor sensorische
  (motorische) polyneuropathie

10
DD myelopathie

• Mechanisch
• Infectieus
• Lyme, HLTV-1, HIV, lues
• Inflammatoir
• Vasculitis, SLE en andere rheumatische
  aandoeningen
• MS, myelitis transversa, neuromyelitis optica
• Metabool
• O.a. Adrenoleukodystrofie
• Vit B 12, vit E
• Vasculair
• ischemie
• Systemisch
• Sarcoïdose, paraneoplastisch
• Degeneratief

11
DD axonale PNP

• Inflammatoir
• Vasculitis, SLE en andere rheumatische
  aandoeningen
• Metabool
• Foliumzuur, Vit B 1,6,12, E, hyperparathyreoidie,
  fosfaatdef, porfyrie
• Systemisch
• DM, sarcoïdose, paraneoplastisch, paraproteïnen
  amyloidose, schildklier
• Toxisch
• Alcohol, oplosmiddelen, landbouwgif, lood, kwik
• Mechanisch
• Erfelijk

12
Aanvullend onderzoek

• SSEP normale SSEP armen, benen afwijkend doch
  niet nader te duiden
• EMG aanwijzingen voor axonale PNP onvoldoende
  aanwijzingen voor GBS/ CIDP

13
Aanvullend onderzoek

• X-th
• Geen aanwijzingen sarcoidose
• Lab
• vit B12 142
• Voorts nierf, leverf, hemogram, TSH,
  eiwitspectrum, paraneoplastisch, vitamines ga
• Serologie neurotrope micro-organismen ga

14
Aanvullend onderzoek

• MRI neuraxis
• Diffuse witte stof afwijkingen 9
  periventriculair, een aankleurend en in myelum
  suspect voor MS
• Lumbaal punctie
• Gluc 4.4 , TE 0.58
• 32 leucos
• IgG/alb index 1.96, oligoclonale banden gt 10

15
MRI
16
conclusie

• Multiple sclerose, primair progressief
• Axonale PNP bij vit B 12 deficiëntie
• Twee aandoeningen?
• Relatie met elkaar?

17
(No Transcript)
18
Vit B 12/ cobalamine

• Niet door organisme gesynthetiseerd (muv enkele
  bacteriën)
• In maag en duodenum geabsorbeerd
• Mn in vlees en zuivel

19
Funtie cobalamine

• Co-factor in twee processen
• Synthese methionine uit homocysteïne (via
  methylcobalamine)
• Betrokken bij productie myeline basis eiwit en
  choline bevattende phopholipiden
• Conversie methylmalonyl-CoA naar Succinyl-CoA
  (via adenosylcobalamine in mitochondriën)
• Verhoogd methyl-CoA resulteert in synthese
  niet-organische vetzuren met vreemde aantallen
  koolstofatomen die in neuronale lipiden worden
  ingebouwd

20
Oorzaak deficiëntie

• Verkregen
• Pernicieuze anemie, gastrectomie, schade mucosa
  maag, intestinale stase/ pseudo-obstructie, IBD,
  resectie ileum, Whipple, Zollinger-Ellison,
  vegetarisme, AIDS, NO blootstelling
• Erfelijk (genoemdadult-onset)
• Rbinderdeficiëntie, methylcobalaminesynthese
• Idiopathisch

21
kliniek

• Hematologisch
• Megaloblastaire anaemie
• Neurologisch
• Axonale polyneuropathie
• Myelopathie (gecombineerde strengziekte)
• Cognitieve functiestoornissen

22
kliniek

• Distale paresthesieën, onzeker lopen, verlies
  vibratiezin en proprioceptie
• Hyperreflexie en afwezige APR, Babinskis
• N. opticus atrofie
• Neuropsychiatrische stoornissen apathie,
  irritatie, geheugenstoornissen, psychosen.

23
kliniek

• Onafhankelijk van de ernst of de duur van de
  anaemie.
• Neurologie soms eerste uiting van ziekte
• Klachten CNS meer op de voorgrond dan PNS
• Cobalamine gehalte waarbij klachten ontstaan niet
  duidelijk lt200ng/L (150 pmol/L), maar met range
  tot in de normaalwaarden

24
Aanvullend onderzoek

• Lab
• megaloblastaire anaemie (hoeft niet),
• vit B 12 lt 200 ng/L (lt100 ng/L is diagnostisch)
• Verhoogd methylmalonic acid en homocysteïne
• Antilichamen tegen intrinsic factor bij 60 van
  patiënten met pernicieuze anaemie

25
Aanvullend onderzoek

• EMG axonale PNP
• SSEP centrale vertraging
• MRI
• Zwelling, mn in myelum
• Hyperdense signalen, mn in myelum en soms in
  cerebro

26
pathogenese

• Onduidelijk, maar mogelijk een rol in de
  myelinisatie
• Eerst zwelling myelineschede
• Afbraak myeline en axonale degeneratie
• Afwijkingen het eerst te zien in dikke
  gemyeliniseerde vezels van achterstrengen
  mid-thoracaal niveau
• Uitbreiding naar disto-proximaal, zijstrengen en
  spinocerebellaire banen

27
Relatie met MS klinische observaties

• Jaren 50 en 60 klinische observaties en
  onderzoek naar overeenkomsten in demyelinisatie
  tussen MS en gecombineerde strengziekte trend
  voor lager vit B12 in CSF en serum
• 1991 10 cases MS en vit B 12 deficiëntie

28
Relatie met MS trials

• Prevalentie in MS patiënten niet bekend
• Betreft een hele kleine groep overgrote deel
  geen deficiëntie
• Wel significant meer macrocytose in MS
• Wel neiging verhoogd homocysteïne

29
Maar

• Onderscheid in kliniek tussen gecombineerde
  strengziekte en MS kan soms lastig zijn
• Cases waarin MS verworpen is na vaststellen vit
  B12 deficiëntie
• Beschreven cases geen typisch beeld van vit B12
  def geen polyneuropathie, geen anemie, etc.
• Demyelinisatie is tekenend in gecombineerde
  strengziekte en inborn error of metabolism van
  vit B 12
• Studie combinatietherapie cobalamine en
  interferon ß met goed resultaat

30
Aanwijzingen voor overlapof subgroep

• Epidemiologisch
• pernicieuze anaemie en MS overeenkomsten in
  geografische spreiding, sexe en ras
• Leeftijdsspanne
• MS ziekte van jonge leeftijd
• Pernicieuze anaemie van oude leeftijd

31
Theorie over link

• Pernicieuze anaemie en MS beide auto-immuun
  proces
• Vit B 12 def vatbaarder voor bepaalde virussen/
  immunologische processen, welke ook een rol
  lijken te spelen in MS
• Chronische immuunreacties/ demyelinisatie vergt
  meer vit B 12
• Kinderen met inborn error of metabolism
  vertonen verkeerde opbouw myeline en soms
  demyelinisatie

32
Maar.

• Over het algemeen twee zeer verschillende beelden
  (gecombineerde strengziekte en MS)
• MS inflammatoir met inflammatoire kenmerken, vit
  B 12 deficiëntie niet-inflammatoir
• Grootste gedeelte van MS patiënten heeft geen vit
  B 12 def
• Geen verbetering na toedienen van cobalamine

33
Dus.

• Mogelijk dat er een band is, maar in hoeverre en
  op welke manier is niet duidelijk
• Aggraveren van MS?
• Hinderen van remyelinisatie?

34
Conclusie dhr. R

• MS
• Kliniek
• Beeldvorming
• Intrathecale IgG synthese en oligoclonale banden
• Vit B 12 deficiëntie
• Met PNP
• Met myelopathie
• Toeval of toch relatie?

35
literatuur

• Mendell, Kissel, Cornblath Diagnosis and
  management of oeripheral nerve disorders
• Nicholas P. Poulos handbook of differential
  diagnosis in neurology
• W.I. McDonald et al. Recommended diagnostic
  criteria for multiple sclerosis guidelines from
  the international panel on the diagnosis of
  multiple sclerosis. Ann neurol200150121-127
• Vrethem M et al., Increased plasma homocysteine
  levels without signs of vitamin B 12 deficiency
  in patients with multiple sclerosis assessed by
  blood and cerebrospinal fluid homcysteine and
  methylmalonic acid. Mult Scler. 2003 Jun
  9(3)239-245 abstract
• Scalabrino Cobalamin in subacute combined
  degeneration and beyond traditional
  interpretations and novel theories. Exp neurol
  192 (2005)463-479
• E.H. Reynolds. Multiple sclerosis associated with
  vitamin B 12 deficiency. Arch Neurol- Vol 48, aug
  1991 (808-811)
• E.H. Reynolds. Multiple sclerosis and vit B 12
  metabolism. J Neuroimmunol, 40 (1992)225-230
• E.H. Reynolds. Multiple sclerosis and vitamin B
  12 metabolism. JNNP199255339-340
• T Q nijst et al, Vitamin B 12 and folate
  concentrations in serum and cerebrospinal fluid
  of neurological patients with special reference
  to multiple sclerosis and dementia. JNNP 1990
  53 951-954
• J Lindenbaum et al. Neuropsychiatric disorders
  caused by cobalamin deficiency in the absence of
  anemia or macrocytosis. N Eng J
  Med19883181720-8