Dr. Cobzariu Iosif Florin - 2006

1
URGENTE NEUROLOGICE
Dr. Cobzariu Iosif Florin - 2006
2
COME
DE CAUZE OBSCURE
3
ATITUDINE IMEDIATA

• 1. Primul gest
• - verifica respiratia (PAS)
• - verifica pulsul (totala inertie!)
• 2. Dextrostix?
• - hipoglicemie
• - hiperglicemie

4
ATITUDINE IMEDIATA

• 3. TA?
• - salt tensional - complicat sau nu?
• - stare de soc (hipotensiune?)
• - tireotoxicoza?
• - coma mixedematoasa?

5
ATITUDINE IMEDIATA

• 4. Examen neurologic orientativ
• - anamneza (apartinatori?)
• - stare de constienta - somnolenta, stupor,
  coma?
• - pupile?, pozitia globilor oculari?
• - extremitati - pareze, tonicitate, crampe,
  hiperreflexie, Babinski?
• - muscatura limbii?, relax. sfincteriana?
• - meningism?
• - reactia la stimulul dureros? (scala Glasgow)

6
ATITUDINE IMEDIATA

• 5. ECG? (util chiar si numai DII)
• - tahicardie?
• - bradicardie?
• - alte tulburari de ritm?
• - SCA?, infarct miocardic?

7
ATITUDINE IMEDIATA

• 6. Gazele sanguine?
• - SaO2 (pulsoximetria)?
• - insuficienta respiratorie?
• - hiperventilatie?
• 7. Temperatura
• - hiper-, hipotermie?
• - tireotoxicoza?, mixedem?, septicemie?

8
ATITUDINE IMEDIATA

• 8. Examen paraclinic
• - dezechilibre electrolitice?
• - coma hipercalcemica?
• - coma disproteinemica?
• - insuficienta hepatica?
• - insuficienta renala?
• - intoxicatie etanolica, sau alte?

9
ATITUDINE IMEDIATA

• 9. Atentie!
• - mioza bilaterala - intoxicatie morfina,
  fosfati
• - midriaza bilaterala - intoxicatie cu
  antidepresive,
• anticolinergice, alte intoxicatii
• - anizocorie AVC
• 10. Lavajul gastric - intoxicatii cunoscute,
  necunoscute (ex. toxicologic)

10
ATITUDINE IMEDIATA

• DACA NU S-A DESCOPERIT CAUZA
• MONITORIZARE
• - TA, P, R,
• - ECG, Rx. Toracic, ECO abdominal
• - control neurologic

11
ATITUDINE IMEDIATA

• Transport medicalizat la UPU

12
starea de RAU EPILEPTIC
13
DEFINITIE

• Serie de crize epileptice care
• - se succed rapid,
• - dureaza cel putin
• 30 minute.

14
CLINIC

• Raul epileptic de tip grand mal
• - serie de crize tonico-clonice succesive,
• - cu pierderea cunostintei,
• - fara redobândirea cunostintei intercrize,
• - frecvent muscatura limbii,
• - relax. sfincteriana,
• - cianoza epuizare postcriza

15
CLINIC

• Raul epileptic de tip absenta
• - serie de absente scurte (aprox. 20 sec.),
• - cu succesiune rapida sau,
• - tulburari ale constientei de tip stupor,
• - /- tulburari moderate motorii sau vegetative

16
CLINIC

• Raul epileptic de tip multifocal
• - serie de accese de scadere a vigilentei,
• - /- acompaniamente vegetative,
• - /- simptome afective si/sau automatism

17
CLINIC

• Raul epileptic focalizat, de tip motor
• - secuse clonice persistente sau cu repetari
  continue,
• - la nivelul unui segment de membru sau a unui
  hemicorp

18
CLINIC

• Raul epileptic tonic
• - succesiune de contracturi tonice,
• - cu pierderea cunostintei,
• - dureaza cel mult 1 minut,
• - intereseaza prioritar axul corporal.

19
CLINIC

• Raul epileptic mioclonic
• - mioclonii persistente,
• - fara pierderea cunostintei,
• (mai rar)

20
ATITUDINE IMEDIATA

• Protectie fizica
• Verifica eficacitatea cardiaca !
• Mentine libertatea CAS ! (/- IOT)
• PLS (pâna la intubare)
• AbVP (AbVC)
• Dextrostix
• Pulsoximetrie /- O2-terapie
• Transport medicalizat la UPU

21
TERAPIE IMEDIATA

• DIAZEPAM
• - 10-20 mg, diluat, i.v.d., lent
• - în paralel 20-30 mg în p.e.v. cu Glucoza 5,
  500 ml, ritm adaptat evolutiei
• sau
• - DESITIN 1-2 x 10 mg, i.r.
• !!! Depresia respiratorie, cardio-vasculara,
  renala, hepatica, etc.

22
TERAPIE IMEDIATA

• FENITOIN (dilantin)
• - pe lânga, sau în loc de p.e.v. Diazepam
• - 250-500 mg, i.v., max. 50 mg/min. (SE)
• (!!! Tulburari de ritm cardiac, iritatie vena)
• - se poate repeta la 20 min. sau la ore

23
TERAPIE IMEDIATA

• CLONAZEPAM (rivotril)
• - 0,5-2,0 mg, i.v., în 5-15 min., imediat
• - repetabil (evolutie) dupa 10 min.
• - frecvent se combina cu diazepam si fenitoin
  (în functie de evolutie)

24
TERAPIE IMEDIATA

• Tratamentul complementar al edemului cerebral
• FUROSEMID (lasilix)
• - 20-40 mg, i.v.d., atac
• - repetare (evolutie) pâna la 250 mg/zi
• !!! monitorizare electroliti si gaze sanguine.

25
TERAPIE IMEDIATA

• Pentru cazurile rezistente la tratamentul
  prezentat
• PREANESTEZIE (barbituric)
• IO(N)T cu ventilatie controlata

26
COMPLICATII

• Traumatisme
• Inhalarea secretiilor (continut gastric)(PLS)
• Deteriorare cerebrala ireversibila
• Edem cerebral rezistent terapeutic
• Tulburari de ritm cardiac
• Rabdomioliza

27
HEMORAGIA SUB-ARAHNOIDIANA
28
ETIOLOGIE
cauze decelabile anamnestic

• Arterioscleroza, anevrisme, malformatii
• HTA
• Tendinta la sângerari trombopenie, coagulopatii,
  tratament anticoagulant
• Meningite, vasculite, tumori hemoragice
• Etilism
• Hematom intracerebral preexistent cu efractie
  sub-arahnoidiana
• Alte cauze nedecelabile

29
CLINIC

• Cefalee subita, uneori la efort, foarte vie
• Uneori sincopa, somnolenta, coma vigila sau
  profunda, deficit motor focalizat
• /- un prim acces de mal epileptic
• Redoarea cefei (dupa ore de la debut)
• Tulburari vegetative
• - voma,
• - tulburari de ritm cardiac,
• - criza HTA,
• - ascensiune termica,
• - tahipnee,
• - SCR.

30
SCALA HUNT/HESS
GRADUL STATUS NEUROLOGIC 1
asimptomatic 2
cefalee severa, redoarea cefei fara
semne neurologice 3
obnubilare deficit neurologic minor
4 stupor hemipareza
moderata/severa 5
coma profunda postura de decerebrat
31
ATITUDINE IMEDIATA

• PLS
• AbVP (AbVC) /- recoltari
• A se evita stimulii durerosi (!!!)
• IO(N)T în caz de perturbare a functiei
  respiratorii si/sau iminenta de SCR
• O2-terapie 6-8 l/min.
• Transport medicalizat la UPU

32
TERAPIE IMEDIATA

• Antalgice
• ALGOCALMIN
• via PIAFEN
• pâna la FORTRAL

33
TERAPIE IMEDIATA

• Sedative
• DIAZEPAM
• - 10 mg, i.v. Lent
• Stabilizarea valorilor tensionale

34
TERAPIE IMEDIATA

• Antiemetice
• METOCLOPRAMID
• - 10 mg, i.v.d.
• În caz de crize comitiale
• FENITOIN (dilantin)
• - 250-500 mg, i.v., max. 50 mg/min. (SE)
• (!!! Tulburari de ritm cardiac, iritatie
  vena)
• - se poate repeta la 20 min. sau la ore

35
TERAPIE IMEDIATA

• În caz de edem cerebral
• MANITOL 20
• - 100 ml, p.e.v., cu repetare la 4-6 ore
• Preventia trombozei
• HGMM (fraxiparin)
• - 20-40 mg, s.c., atac

36
CEFALEEA ACUTA
37
ETIOLOGIE

• VASCULARA
• - migrena
• - insuficienta vasculara carotidiana
• - insuficienta vasculara vertebro-bazilara
• - arterita temporala Horton
• - HTA
• - algia vasculara a fetei

38
MIGRENA

• CLINIC
• - stadiul precefalalgic
• - aura - precede cu 15-30 min. Cefaleea
• - scotom scintilator, afazie tranzitorie,
  hemipareza, vertij
• - stadiul cefalalgic
• - hemicranie pulsatila ameteli, fotofobie,
  voma,
• frison, hipersudoratie
• - stadiul postcefalalgic
• - epuizare (orice efort fizic reacutizeaza
  durerea)

39
MIGRENA

• TERAPIE IMEDIATA
• - AINS - Aspenter 300 mg, p.o., atac
• - Paracetamol 500-1000 mg, p.o., atac
• - Indometacin 1 sup. 50 mg, i.r., atac.
• - ERGOTAMINA - 2 mg, p.o., atac
• (!!! Vezi contraindicatii, precautii!)

40
ETIOLOGIE

• HIC
• - tumorala
• - traumatica
• - hemoragica
• - infectioasa

41
HIC

• CLINIC
• - cefalee retro-orbitara, accentuata diurn,
  rezistenta la antalgice
• - /- - paroxisme matinale, nocturne
• - varsaturi în jet, obnubilare
• - tulb. vizuale diplopie, eclipse vizuale.
• TERAPIE IMEDIATA
• - MANITOL 100 mg, p.e.v.
• - FUROSEMID 20-40 mg, i.v.d., atac

42
ETIOLOGIE

• SUFERINTE CERVICALE
• - cervicartroza (primele 3 VC)
• - spondiloza cervicala

43
SUFERINTE CERVICALE

• CLINIC
• - cefalee suboccipitala (cervicartroza)
  (uneori aspectul sindromului Barré-Lieu)
• - cefalee cervico-occipitala (spondiloza)
• TERAPIE IMEDIATA
• - AINS
• - APLICATII LOCALE CALDE (RECI)
• - MASAJ

44
ETIOLOGIE

• SUFERINTE O.R.L. si OFTALMOLOGICE
• - otita medie supurata
• - neurinomul acustic
• - glaucomul acut
• - deficiente ale perceptiei vizuale

45
ETIOLOGIE

• Origine PSIHICA
• - nevroze
• - psihoze
• - depresii

46
VERTIJUL
47
DEFINITIE

• Senzatia eronata de
• DEPLASARE
• ROTATORIE
• orizontala sau verticala.
• (Semn cert de suferinta vestibulara)

48
TIPURI

• ROTATOR
• OSCILANT
• SUBIECTIV (eu ma misc)
• OBIECTIV (obiectele se misca)

49
TIPURI

• PERIFERIC
• - OTITA CRONICA, LABIRINTICA
• (vertij periferic surditate acufene)
• (TRATAMENT chirurgical ORL)
• - FRACTURI ALE STÂNCII TEMPORALE
• (vertij rapid instalat varsaturi
  otoragie, surditate, acufene /- paralizie
  faciala)
• - NEVRITA VESTIBULARA (frecvent virala)
• (vertij rotator, fara surditate varsaturi
  nistagmus spontan intens proba index-nas si
  Romberg pozitive)
• - NEURINOMUL DE NERV ACUSTIC
• (vertij pozitional sau de instabilitate în mers
  acufene surditate de perceptie)
• (TRATAMENT chirurgical ORL)
• - LABIRINTITE VIRALE
• (vertij rotator intens surditate acufene)

50
TIPURI

• PERIFERIC
• - VERTIJUL MÉNIERE
• (triada simptomatica vertij rotator
  surditate unilaterala acufene unilaterale)
• (nistagmus orizontal-rotator, de partea
  sanatoasa) (crize paroxistice)
• ATITUDINE TERAPEUTICA ÎN URGENTA
• - repaus absolut
• - anticolinergice ATROPINA 0,5-1,0 mg,
  s.c., atac
• antiemetice EMETIRAL 1 dj., p.o.
• sedative DIAZEPAM 1 cp.,p.o.

51
TIPURI

• CENTRAL
• - SCLEROZA ÎN PLACI
• (subiect tânar vertij rotator
  oftalmoplegie)
• - INSUFICIENTA VERTEBRO-BAZILARA
• (- tulburari acute de echilibru vertij
  rotator
• - tulburari vizuale vedere încetosata
  diplopie
• - episoade de pierdere a cunostintei
• - tulburari de vorbire
• - cefalee)
• TRATAMENT - vasodilatatoare
• - alfablocante
• - aflarea cauzei (stenoza mitrala,
  FA, mixom atrial stâng) în cazul unui accident
  trombo-embolic.

52
ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL
53
RECUNOASTERE
!!! SUSPECT a.v.c. !?!
Atributii SMU în prespital
APRECIERE IMEDIATA
scala prespital CINCINNATI
scala prespital LOS ANGELES
54
RECUNOASTERE
CINCINNATI ? scala de apreciere în prespital
- Zâmbiti ! ? N simetrie faciala
AN asimetrie faciala
- Bratele întinse în fata, închideti ochii, va
rog ! ? Cadere brat, controlateral
deficit motor asimetric
INTERPRETARE 1 din 3 teste este () ? 72 AVC
- Spuneti, va rog Abracadabra este un
haos în sanatate! N pronunta corect, întelege
AN pronunta incorect, sau cu
alte cuvinte
55
RECUNOASTERE
LOS ANGELES? scala de apreciere în prespital
CRITERII
DA NEC. NU 1. Vârsta ? 45 ani

? ?
? 2. Istoric epilepsie sau alte
?
? ? 3. Simptome ? 24
ore
? ?
? 4. Nu în rotile sau la pat
?
? ? 5. Glicemie între
60 si 400
? ?
? 6. Asimetrie evidenta
egal
slabiciune Dr
slabiciune Stg zâmbet/grimasa
? ? cadere
? cadere strânsoare
?
? slaba ?
slaba
? ? absenta
? absenta puterea
bratului ?
? slaba ?
slaba
? ? cade repede
? cade repede
56
RECUNOASTERE
LOS ANGELES? scala de apreciere în prespital
(LASAP)
INTERPRETARE pentru evaluarea unei suferinte
neurologice acuta, necomatoasa, netraumatica

• La temele 1-6 ? raspunsuri DA (sau NEC.)
• ? alerteaza spitalul ! ? posibil AVC
• Daca exista vreeun raspuns NU ? tratamentul
  specific
• 93 pacienti cu LASAP pozitiv, au AVC si 97
  dintre cei cu LASAP pozitiv vor avea AVC

57
ATITUDINE IMEDIATA

• Asigura CAS
• Monitorizeza semnele vitale (P, R, TA)
• Evluare generala
• - traumatism al capului sau gâtului
• - abnormalitati cardio-vasculare
• - semne oculare
• - alte semne (simptome)
• Examinare neurologica
• - nivelul constientei
• - scala CINCINNATI (pozitiva sau negativa)
• - scala LASAP (pozitiva sau negativa)
• - scorul GLASGOW (de la 3 la 15)
• - mobilitatea membrelor (stâng drept)
• - semne meningeale

58
MANAGEMENT GENERAL

• Fluide i.v. G 5
• Glicemia dozare imediata ?
• - hipo ? glucoza 33 (dextroza 50)
• - hiper (? 300 mg) ? insulina
• Thiamina malnutrit sau alcoolic
• O2-terapie conform puls-oximetriei
• Antitermice la hipertermici
• PLS daca exista risc de aspiratie
• Fibrinoliza /- (ind., contraind.) ?!

59
VA MULTUMESC !