Ileus - conservatieve behandeling

1
Ileus - conservatieve behandeling

• C. Verhagen
• Medisch Oncoloog, consulent palliatieve zorg
• UMCN StRadboud NIJMEGEN
• COPZ NIJMEGEN

2
Ileus

• Obstructie van de dunne of dikke darm
• Toename van vocht in de darm proximaal
• orale inname
• speeksel (0.5-1.5 L), maagsap (1-1.5L)
• gal, pancreas, dunne darm (5-9L)
• Kliniek
• Misselijkheid, braken, (koliek) pijn
• opgezette buik, obstipatie
• vocht mineralen verlies, hypovolaemie, uraemie
• koorts, leukocytose en/of peritoneale prikkeling

3
Ileus niveau

• Hoge ileus
• snel braken
• vocht-mineralen verlies
• gastroparese
• geen opgezette buik, kolieken of ileus
  peristaltiek
• defaecatie gaat door

• Lage ileus
• misselijkheid
• kolieken
• opgezette buik
• Hypovolaemie
• ileus peristaltiek
• defaecatie stoornis
• laat braken
• mineralen verlies

4
Differentiaal diagnose ileus

• (Passage belemmering oesophagus / maag)
• Squashed stomach syndroom
• (Gastroparese)
• (Combinaties van) problemen zonder ileus

• misselijkheid / braken en obstipatie
  (vincristine,
• morfinomimetica, anticholinergica etc.)

• ascites, hepatomegalie, (retro)peritoneale tumor

• terminale cachexie (uraemie, leverinsufficiëntie)

• Gastroenteritis - sepsis

5
Oorzaken van ileus

• Obstructie ileus
• Maligne (obstructie, invaginatie, constrictie,
  adhaesie)
• Benigne (adhaesie, strictuur, volvolus, faecale
  impactie)
• Paralytische ileus
• Maligne (peritonitis carcinomatosa,
  wandinfiltratie, retroperitoneaal plexuslaesie,
  dwarslesie, paraneoplastisch)
• Medicamenteus (morfine, vincristine,
  anticholinergica)
• Mineralen stoornissen (? kalium, ?magnesium,
  ?calcium)
• Diabetes
• Lever- / nier-insufficiëntie
• Terminale cachexie

6
Voorkomen obstructie ileus

• 3 van alle patiënten met kanker
• 6 primair-25 pancreas carcinoom
• 17 - .. maagcarcinoom
• 15 - 20 coloncarcinoom
• 14 - 42 ovarium carcinoom
• Zeer grote variatie in getallen

7
Oorzaken obstructie ileus
Gastro-duodenaal 11
Dunne darm 48
Dikke darm 37 (comb. 4)
Primair 95 maligne Secundair 95 maligne
Primair 9 maligne 71 adhaesies Secundair 28-33
benigne
Primair 67-90 maligne 9 volvolus Secundair 10-48
benigne
8
Betrokken tumoren obstructie ileus
Gastro-duodenaal
Dunne darm
Dikke darm
Maag Pancreas Galwegen Sarcoom Grawitz Kiemceltumo
r Lymphoom
Gist Carcinoid Sarcoom Ovarium Colon Maag Pancreas
Melanoom
Colon Ovarium Prostaat Mamma
9
Presentatie ileus

• Acuut - subacuut - sluipend
• Compleet - incompleet
• Continue - intermitterend
• Laag - tussenvorm - hoog
• Mechanisch (obstructie) - paralytisch
• Enkelvoudig - mengvormen
• Enkelvoudige - multiple oorzaken
• Enkelvoudig - meervoudige morbiditeit

10
Diagnostiek ileus

• Kernsymptomen
• Misselijk / braken 68-100
• Koliek pijn 72-76
• Continue pijn 91-92

• Overige symptomen
• Opgezette buik
• ileus peristaltiek
• gestoorde defaecatie

11
Behandeling ileus

• Maximaal curatief van opzet naast symptoom
  behandeling
• Maximaal conservatief naast symptoom behandeling
• Palliatie alleen

12
Maximaal curatief behandeling

• Argumenten voor
• Eerste ileus episode
• Acuut, obstructief, dikke darm, jonge patiënt,
  behandelbare tumor of goede prognose, goede
  algemene conditie, geen co-morbiditeit, mogelijk
  benigne oorzaak
• Behandelwens patiënt

13
Maximaal conservatief

• Argumenten voor
• recidiverend, intermitterend, geleidelijk
  ontstaan
• voorheen inoperabel, paralytisch, ascites,
  peritonitis ca., multiple abdominale tumoren,
  uitgebreid retroperitoneale tumor,
  niet/nauwelijks behandelbare tumor, prognose 6-18
  wk, redelijke algemene conditie, beperkte
  co-morbiditeit
• Beperkte behandelwens patiënt

14
Maximaal palliatief

• Overweeg symptomatisch alleen
• recidiverende volledige obstructie
• ontbreken chirurgische mogelijkheden, verleden
  matig effect conservatieve therapie of geen
  effect na 3-5 dagen, onbehandelbare tumor,
  prognose lt 6 weken, slechte algemene conditie,
  uitgebreide of ernstige comorbiditeit
• ontbreken behandelwens patiënt

15
StappenplanWat is uw behandelintentie (curatief
- palliatief)

• Twijfelt u aan ileus
• Behandel eerst oorzaak of symptomatisch
• misselijkheid en of braken
• buikpijn
• opgezette buik (ascites?)
• verstoord defaecatie-patroon
• andere systeem ziekte

16
Stappenplan

• Twijfelt u aan ileus nee
• Betreft het een paralytische ileus
• Sluit peritonitis, sepsis, (dwarslesie,
  mesenteriaal trombose), retroperitoneale massa
  uit
• Start maximaal conservatieve therapie
• Saneer huidige medicatie
• Maaghevel (decompressie) (hogere ileus)
• Rigoureus rectaal laxeren (lagere ileus)
• Rehydratie, corrigeer mineraalstoornissen,
  glucose
• Start prokinetica (metoclopramide, carbachol)
• Behandel bijkomende symptomen
• Behandel primaire oorzaak en co-morbiditeit

17
Stappenplan

• Twijfelt u aan ileus nee
• Betreft het een paralytische ileus
• Maximaal conservatieve therapie
• Succes binnen 5 dagen
• Herhaal stappenplan
• Indien u hier aankomt hervat orale voeding
  geleidelijk

18
Stappenplan

• Twijfelt u aan ileus nee
• Betreft het een paralytische ileus ja

• Maximaal conservatieve therapie
• Geen succes binnen 5 dagen
• Overweeg palliatieve therapie alleen
• Bij hoge ileus, veel vochtverlies, ernstige
  co-morbiditeit, staken parenteraal vocht
• korte prognose enkele dagen maximaal 14

19
Stappenplan

• Twijfelt u aan ileus nee
• Betreft het een paralytische ileus nee
• Betreft het alleen faecale impactie
• Rigoureus rectaal laxeren
• Medicatie saneren
• Oraal laxantia toevoegen na rectaal resultaat
• Vermijd gebruik butylscopolamine parenteraal
• Vermijd gebruik prokinetica
• Behandel overige symptomen
• Overweeg mogelijkheid (partiele) obstructie
• Behandel primaire oorzaak en co-morbiditeit

20
Stappenplan

• Twijfelt u aan ileus nee
• Betreft het een paralytische ileus nee
• Betreft het alleen faecale impactie nee
• Hoge obstructie (? duodenum) ? 10
• Fitte patiënt (maximale therapie)
• unifocaal stricturerend
• geen paralyse distaal, geen peritonitis of
  ascites
• Behandeling
• Maaghevel
• Rehydratie, corrigeer mineralen stoornissen
• Overweeg plaatsen stent / chirurgie
• Behandel primaire oorzaak / co-morbiditeit

21
Stappenplan

• Twijfelt u aan ileus nee
• Betreft het een paralytische ileus nee
• Betreft het alleen faecale impactie nee
• Hoge obstructie (? duodenum) ? 10
• Niet fitte patiënt etc. (maximaal conservatief)
• Behandeling
• Maaghevel / rehydratie, corrigeer mineralen
• Eventueel stent
• Eventueel jejunum voeding-sonde
• Protonpompremmer (?vocht, zuur
  mineralenverlies)
• Prokinetica
• Somatostatine (?vochtverlies)
• Behandeling overige klachten, primaire-,
  co-morbiditeit

22
Stappenplan

• Twijfelt u aan ileus nee
• Betreft het een paralytische ileus nee
• Betreft het alleen faecale impactie nee
• Hoge obstructie (? duodenum) nee
• Operabele aandoening distaal van duodenum
• Fitte patiënt (maximale therapie)
• niet eerder chirurgisch onbehandelbare obstructie
• geen peritonitis, ascites, multiple abdominale
  tumor
• Behandeling
• Operatie
• na rehydratie, correctie mineralen stoornis
• maximaal conservatief symptoombehandeling tot OK

23
Stappenplan

• Twijfelt u aan ileus nee
• Betreft het een paralytische ileus nee
• Betreft het alleen faecale impactie nee
• Hoge obstructie (? duodenum) nee
• Operabele aandoening distaal van duodenum nee of
  niet fitte patiënt
• Maximaal conservatieve therapie
• volgende dia

24

• Maximaal conservatieve therapie ileus distaal van
  duodenum
• Behandeling
• Saneer huidige medicatie
• Maaghevel (decompressie) (hogere ileus)
• Rehydratie, corrigeer mineraalstoornissen,
  glucose
• Protonpompremmer (?vocht, zuur
  mineralenverlies)
• Prokinetica bij afwezigheid kolieken
• Somatostatine (?vochtverlies)
• antiemetica (serotonineremmers omstreden!)
• Rigoureus rectaal laxeren (lagere ileus) /
  later ook oraal
• Butylscopolamine bij kolieken zonder
  paralytische element
• Diclofenac bij kolieken paralytische
  component
• Beperkt oraal voeden soms mogelijk
• Behandel bijkomende symptomen
• Behandel primaire oorzaak en co-morbiditeit

25
Stappenplan

• Twijfelt u aan ileus nee
• Betreft het een paralytische ileus nee
• Betreft het alleen faecale impactie nee
• Hoge obstructie (? duodenum) nee
• Operabele aandoening distaal van duodenum nee of
  niet fitte patiënt
• Maximaal conservatieve therapie
• Succes binnen 5 dagen
• Loop het stappenplan nogmaals langs
• Indien u hier uitkomt orale voeding uitbreiden

26
Stappenplan

• Twijfelt u aan ileus nee
• Betreft het een paralytische ileus nee
• Betreft het alleen faecale impactie nee
• Hoge obstructie (? duodenum) nee
• Operabele aandoening distaal van duodenum nee of
  niet fitte patiënt
• Maximaal conservatieve therapie
• Geen succes binnen 5 dagen
• Obstructie volledig en continue Nee
• Heroverweeg voortzetten maximaal conservatieve
  therapie
• Overweeg palliatieve therapie alleen

27
Stappenplan

• Twijfelt u aan ileus nee
• Betreft het een paralytische ileus nee
• Betreft het alleen faecale impactie nee
• Hoge obstructie (? duodenum) nee
• Operabele aandoening distaal van duodenum nee of
  niet fitte patiënt
• Maximaal conservatieve therapie
• Geen succes binnen 5 dagen
• Obstructie volledig en continue Ja
• Overweeg palliatieve therapie alleen
• Bij hoge ileus, veel vochtverlies, ernstige
  co-morbiditeit, staken parenteraal vocht
• korte prognose enkele dagen maximaal 14

28
Stappenplan (wat is uw
behandelintentie curatief - palliatief)

• Twijfelt u aan ileus ja conservatief (?)
• nee ?
• Betreft het een paralytische ileus ja ?
• nee ? ? geen baat lt 5 dg P
• Betreft het alleen faecale impactie ja ?
• nee ?
• Hoge obstructie (? duodenum) ja (fit)
  chirurgie ?
• nee ? (niet fit) ?
• Operabele aandoening distaal van duodenum ja
  chirurgie (?)
• nee of niet fitte patiënt ?
• Maximaal conservatieve therapie ja ?
• Geen succes binnen 5 dagen ? wel ?
• Obstructie volledig en continue nee ? / P
  (??)
• ja ?
• Overweeg palliatieve therapie alleen (P)

29
Diagnostiek ileus

• Anamnese
• Lichamelijk onderzoek (ook RT)
• Laboratorium
• Buik overzicht, evt. CT-Scan