Medicamenteuze behandeling van COPD met combinatie-preparaten*

1

• Medicamenteuze behandeling van COPD met
  combinatie-preparaten
• ltnaam FTOgt
• ltplaatsgt

Combinatiepreparaten zijn geïndiceerd voor de
symptomatische behandeling van patiënten met
ernstig COPD (FEV1lt50) en een anamnese van
herhaalde exacerbaties, die ondanks reguliere
therapie met langwerkende luchtwegverwijders
significante symptomen hebben.
2
Locatie astma - COPD
3
Wat is COPD?

• Chronische ontsteking van de luchtwegen
• Chronische klachten en progressief verloop
• Benauwdheid, kortademigheid, hoesten
• Chronisch sputumproductie
• Irreversibel
• Neutrofiele cellen
• CD8 T-cellen
• Roken is voor 90 oorzaak van COPD
• Ontstaat vaak na het 45 jaar

4
Pathofysiologie van COPD
Cytokine en chemotactische factor (TNF?, IL-8,
LTB4, etc)
Sigarettenrook
Alveolar macrofaag
Sensory nerves
Inhibitie door ?1-antitrypsin
Mucus/slijm secretie (chronische bronchitis)
Alveolar wall destruction (emphyseem)
Longen
5
Chronische bronchitis
Normale luchtweg
gladspierweefsel
mucosa
slijmproducerende klier
6
COPD exacerbaties
Exacerbatiereductie is de hoeksteen in de
behandeling van COPD
Door herhaalde exacerbaties komt de COPD-patiënt
in een neerwaartse spiraal2-4
7
COPD behandeling

• niet-medicamenteus
• stoppen met roken
• voeding/ dieetmaatregelen
• longrevalidatie
• zuurstoftherapie
• medicamenteus
• chirurgie interventies
• bullectomie
• longvolumereductie

8
Medicamenteuze behandeling (1)

• Luchtwegverwijders
• ?2-receptor agonisten
• terbutaline (Bricanyl) Werking 4-6 uur
• salbutamol (Ventolin)
• fenoterol (Berotec)
• formoterol (Oxis) Werking 12 uur
• salmeterol (Serevent)
• Anticholinergica
• ipratropium (Atrovent) Werking 4-6 uur
• tiotropium (Spiriva) Werking 24 uur

9
Medicamenteuze behandeling (2)

• Inhalatiecorticosteroïden
• budesonide (Pulmicort)
• fluticason (Flixotide)
• beclometason (Becotide)
• Combinatiepreparaten
• budesonide/formoterol (Symbicort)
• fluticason/salmeterol (Seretide)
• Orale steroïden
• prednison

10
NHG standaard COPD (1)

• Medicamenteuze therapie  
• Start met een kortwerkende bronchusverwijder
  ipratropiumbromide of een ?2-sympathicomimeticum
• Geef bij onvoldoende verbetering een andere
  bronchusverwijder
• Combineer eventueel beide soorten
  bronchusverwijders verhoog bij exacerbaties tot
  maximumdosering

NHG standaard COPD 2001
11
NHG standaard COPD (2)

• Medicamenteuze therapie  
• Bij nachtelijke dyspnoe vervang kortwerkend door
  langwerkend ?2-mimeticum, zo nodig kortwerkende
  erbij

NHG standaard COPD 2001
12
NHG standaard COPD(3)

• Medicamenteuze therapie  
• Bij de meeste COPD-patiënten is de plek van
  starten met inhalatiecorticosteroïden onduidelijk
  
• Geef een proefbehandeling inhalatiecorticosteroïde
  n bij patiënten die nooit gerookt hebben of die
  bekend zijn met astma of atopie
• Bij frequente exacerbaties ( ³ 3 in de
  voorafgaande winterperiode of 12 maanden) geef
  hoge dosis inhalatiecorticosteroïd

NHG standaard COPD 2001
13
Behandeling COPD volgens GOLD
GOLD Global Initiative in Obstructive Lung
Disease 2005
14
Combinatie-preparaten voor COPD

• Symbicort
• ?2-agonistformoterol
• Inhalatie-corticosteroïdbudesonide
• Dosering
• 400/12

• Seretide
• ?2-agonistsalmeterol
• Inhalatie-corticosteroïdfluticason
• Dosering
• 500/50

15
Meta-analyse Alsaeedi / Sin 30 reductie in
aantal exacerbaties door ICS

• Reductie in exacerbaties 30
• (RR 0,70, 95 C.I. 0,58 0,84)

Am J Med 200211359-65
16
Effect combinaatpreparaat vergeleken met de losse
componenten bij COPD patiënten
Randomisatie
Behandeling
Run-in
Bricanyl Turbuhaler 0.5 mg zo nodig
(Szafranski)
Budesonide/Formoterol 2 x 200/6 ?g bid

Budesonide 2 x 200 ?g bid
OF
Orale prednisolon 30 mg formoterol 2 x 6 ?g
bid (Calverley)
Formoterol 2 x 6 ?g bid

Placebo
Terbutaline 0.5 mg
0
1
2
6
9
-0.5
3
12
Maand
1
2
3
4
5
6
7
8
Visite
Szafranski W, et al. Eur Respir J
2003217481Calverley PM, et al. Eur Respir J
200322912919
17
Resultaten Effecten op ernstige exacerbaties
Aantal ernstige exacerbaties /patiënt/jaar
t.o.v. placebo
5
3
0
0
2
5
5
10
10
12
15
15
15
20
plt0.05 vs placebo p0.015 form/bud vs formoterol
20
plt0.05 vs placebo p0.043 form/bud vs formoterol
24
25
25
24
Calverley et al, Eur Respir J 2003 22912-919
Szafranski et al, Eur Respir J 2003 2174-81
30
30
form/bud 2dd 400/12 µg
formoterol 2dd 12 µg
budesonide 2dd 400 µg
18
NNT bud/form vs formoterolbehandel 2
patienten(2,1- 2,4) een jaar met bud/form en
voorkom één excacerbatie in vergelijking met een
behandeling met formoterol
2.4
2.1
Number needed to treat (NNT)
Bud/form vs formoterol(Szafranski)
Bud/ form vs formoterol(Calverley)
Halpin DM. Int J Clin Pract 20055911871194
19
Resultaten Effecten op longfunctie
form/bud 2dd 400/12 µg
115
104
formoterol 2dd 12 µg
102
budesonide 2dd 400 µg
100
110
Placebo (Bricanyl z.n.)
98
96
105
94
92
90
100
88
86
95
84
plt0.001
form/bud vs
placebo en
budesonide
plt0.001
form/bud vs
Placebo en
budesonide
p0.002
form/bud vs formoterol
plt0.001
formoterol vs
placebo
82
plt0.001
formoterol vs
placebo
p0.005
budesonide vs
placebo
90
80
5
0
1
2
3
4
6
7
8
9
10
11
12
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Tijd sinds randomisatie (maanden)
(
Tijd sinds randomisatie (maanden)
Calverley et al, Eur Respir J 2003 22912-919
Szafranski et al, Eur Respir J 2003 2174-81
20
ResultatenEffecten op kwaliteit van leven
7.5
Verbetering op de SGRQº schaal t.o.v. placebo
plt0.001 vs placebo p0.014 form/bud vs
formoterol p0.001 form/bud vs budesonide
plt0.01 vs placebo plt0.05 vs placebo
plt0.01 vs placebo plt0.05 vs placebo
8
8
7
7
6
6
3.9
4.1
3.5
5
5
3.0
?
?
4
4
3
3
1.9
2
2
1
1
0
0
Calverley et al, Eur Respir J 2003 22912-919
Szafranski et al, Eur Respir J 2003 2174-81
? minimaal verschil voor merkbare verbetering
º St Georges Respiratory Questionnaire
21
Conclusie studies1,2 budesonide/formoterol bij
COPD

• Budesonide/formoterol 400/12
• Significante reductie van exacerbaties t.o.v de
  langwerkende luchtweg-verwijder, formoterol1,2
• Verbetering van de longfunctie1,2
• Verbetering van de kwaliteit van leven2
• Vermindert symptomen1,2

1.Szafranski et al, Eur Respir J 2003 2174-81
2.Calverley et al, Eur Respir J 2003 22912-919
22

• Kosten effectiviteit behandeling COPD patiënten
• COPD patiënten met exacerbaties hebben een
  verhoogde morbiditeit en mortaliteit
• -gt hogere medische kosten

23
Gevolgen van exacerbatie bij COPD?
COPD

• Acute exacerbaties
• 23 per jaar
• frequency proportional to COPD severity
• ? hospitalisaties
• ? mortaliteit
• ? HRQL
• ? chronische achteruitgang resulteert in
  slechte prognose
• ? socio-economische kosten

• Chronische ziekte
• Progressief verloop
• longfunctie
• symptomen

Vestbo J. Eur Respir Rev 200413613
24
Prijs in euro per dag