FAPASA

1
La Prevención del FRAUDE EN SEGUROS

FAPASA
Curso de Capacitación Continuada 2006
2
El FRAUDE EN SEGUROS es aquel en que ese engaño o
maniobra fraudulenta tiene por finalidad provocar
intencionalmente un siniestro (o simular su
acaecimiento) o exagerar ilícitamente sus
consecuencias, para obtener un enriquecimiento
indebido, a expensas de una entidad aseguradora
3
Situación del Productor ante el Fraude
El Productor ajeno al Fraude
El Productor ligado al Fraude
Responsabilidad del Productor por el Fraude
cometido o intentado por su Cliente
4

ACTITUDES FRAUDULENTAS RELACIONADOS CON SEGUROS
(PERO QUE NO SON FRAUDE EN SEGUROS)

• Emisión de coberturas falsas.

• Entidades aseguradoras que no pagan en su debido
  momento los reclamos por siniestros lícitos y
  procedentes.

• Entidades bajo restricciones de la
  Superintendencia de Seguros, o en graves
  dificultades económicas, y que siguen emitiendo.

5
Qué otras conductas NO constituyen Fraude en
Seguros?
Situaciones en que el que reclamante no puede
acreditar suficientemente la preexistencia del
bien reclamado y/o su valor
Situaciones en que el reclamo se rechaza por la
simple aplicación de una exclusión de cobertura.
Situaciones en que existe una diferencia
significativa entre lo reclamado y lo que resulta
del proceso de liquidación o de una transacción
acordada
6
QUIÉNES PUEDEN COMETER FRAUDE EN SEGUROS.
POSIBLES ACTORES VICTIMAS Y VICTIMARIOS.
7
UN FRAUDE PUEDE SER COMETIDO POR
Tomadores de pólizas
Asegurados

Empleados de la Aseguradora
Terceras partes Reclamantes
Liquidadores/Ajustadores
Intermediarios
Profesionales que brindan servicios relacionados
con reclamos
8
El Defraudador

• Ocasional
• La ocasión hace al ladrón
• Espontáneo y eventual.

B) Profesional Organización Estudio previo de
debilidades estructurales y/u operativas.
9
CÓMO SE PUEDE COMETER FRAUDE EN SEGUROS. TIPOS
DE FRAUDE EN SEGUROS PATRIMONIALES Y EN SEGUROS
SOBRE LAS PERSONAS
10
Un fraude puede consistir en

• Tomar la cobertura después de ocurrido el
  siniestro

• Ocultar, destruir, incendiar o dañar la cosa
  asegurada y denunciar un siniestro

• Pluralidad de seguros (engaño omisivo)

• Provocar el siniestro

• Agravar el siniestro

• Atribuir lesiones o muerte (generadas por otras
  causas) como resultado de un siniestro

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Un fraude puede lograrse mediante
Adulteración de exámenes médicos

No declarar el estado real de salud
Adulteración de actas de defunción
El asegurado organiza su muerte
Adulteración de identidades
Muerte accidental del asegurado, cobro por
parte del beneficiario
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Casos de fraudes Caso de la Cooperativa de
Seguros que fraguaba siniestros inexistente y que
eran cobrados por Directivos

• Organización formada por varios directivos de la
  Cooperativa en connivencia con empleados de
  menor jerarquía, productores, talleristas.
• Fraguaban siniestros en el ramo Automotores
  liquidando los pagos a través talleres
  comprometidos y donde participaban funcionarios y
  empleados.
• Detectado por la auditoría externa, con apoyo de
  funcionarios correctos permitió desbaratar esta
  organización.
• No se pudo cuantificar el monto de la
  defraudación.

13
Casos de fraudes Contratación de un seguro de un
vehículo previamente accidentado con ánimo de
cobrar la indemnización.
El asegurado contrata un seguro por Destrucción
total, Incendio y Robo Total y Parcial y
Responsabilidad Civil hacia terceros
transportados y personas y/o cosas no
transportadas, para un vehículo valuado en
50.000.- A los tres meses denuncia que circulando
hacia el sur, a 60 Km de la Ciudad de Buenos
Aires, siendo las 2.30hs. reventó una cubierta
lo que le hizo perder el control del vehículo y
el mismo volcó en la banquina. Dijo que apenas
pudo salir cuando comenzó a tomar fuego. Solicitó
ayuda a un camionero que pasaba por el lugar que
lo acercó a una estación de servicio próxima. Una
vez recibida la denuncia del siniestro, la
aseguradora decide investigar el mismo y como
consecuencia de esa investigación se establece
que el vehículo había sido adquirido con daños
totales a una persona que había sufrido un
accidente (aún estaba convaleciente después de un
año de haberse accidentado) y no había podido
cobrar el seguro. También se pudo determinar que
el vehículo fue llevado hasta ese lugar y se le
prendió fuego intencionalmente, rociándolo con
una sustancia altamente combustible y que el
tanque estaba casi vacío. Con las contradicciones
del asegurado en distintas declaraciones, otras
pruebas y testimonios, se requirió el
desistimiento del reclamo, cosa que así hizo.
Aquí hubo participación del asegurado y del
intermediario, ya que éste fue quien hizo la
inspección previa del vehículo. Remitió el pedido
de emisión por Internet, pero nunca remitió el
original de la propuesta ni de la inspección
previa. Como sistema para agilizar la emisión de
las pólizas es útil, siempre y cuando existan
controles estrictos y seguimiento de esas
propuestas ingresadas por Internet de modo de
poder contar con todos los elementos necesarios
para verificar el estado de los vehículos previo
a la contratación del seguro. Como corolario
podemos decir que el mismo grupo luego de haber
desistido del reclamo en la aseguradora que
detectó el intento de estafa, contrató otra
póliza por el mismo vehículo en una aseguradora
que no hace inspecciones previas. Con la base de
datos que ha conformado un grupo importante de
aseguradoras se pudo establecer cual era la otra
compañía donde fue a contratar el seguro. En este
caso contrató un seguro de Incendio y Robo total
y Responsabilidad Civil. En los dos contratos
intervino un intermediario distinto. De este caso
podemos sacar varias conclusiones En primer
lugar la utilidad de intercambiar información
entre las aseguradoras para detectar casos de
fraude, ya que como vemos, habiendo fracasado en
una compañía, intentan defraudar a otra. Por otra
parte se aprecia la necesidad de que las
aseguradoras extremen los controles internos para
la suscripción de sus operaciones, ya que las
fallas en la suscripción generan problemas al
momento del siniestro. Conveniencia de investigar
los siniestros, particularmente cuando existen
lesionados.
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Casos de fraudes Peatón supuestamente atropellado
El asegurado denuncia que circulando por la
ciudad de Avellaneda cerca de las 23 hs. un
peatón se abalanzó sobre su auto golpeándose en
una pierna. Detuvo la marcha y auxilió al peatón
quien daba muestras de gran dolor. Dice que llamó
a la ambulancia para que lo atendiera. Luego hizo
una exposición civil en la comisaría de la
zona. La aseguradora inicia la investigación del
siniestro y se determina que No existen
actuaciones en la comisaría donde figuran el
asegurado como su vehículo. Vecinos del lugar no
tienen conocimiento del accidente. En el edificio
donde vive el lesionado se ubicó a una persona
que se ocupa de armar siniestros Finalmente se
estableció que el lesionado reclamante había
sufrido las lesiones como consecuencia de un
intento de suicidio y se arrojó de un tercer piso
donde sufrió fracturas en ambas piernas siendo
atendido en un hospital cercano. Es en el
nosocomio donde fue contactado por gente que se
ocupa de armar siniestros y efectuar los reclamos
a las aseguradoras. El asegurado nunca pudo ser
entrevistado por el investigador
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Casos de fraudes Jinete lesionado contactado en
Hospital
Una persona contrata un seguro de Responsabilidad
Civil hacia terceros transportados y terceros
y/o cosas de terceros no transportados. A los 20
días presenta una denuncia en la aseguradora
manifestando que circulando por la zona de
Pontevedra, Partido de Merlo se le había cruzado
una persona frente a su vehículo y la embistió
provocándole lesiones en sus piernas. Detiene la
marcha del vehículo y desciende para ayudar al
peatón quien daba muestras de gran dolor por lo
que decide llevarlo al hospital de la zona y
luego hace la exposición civil en la comisaría.
La aseguradora inicia la investigación y trata de
entrevistar al lesionado pero no logra ubicarlo.
En consecuencia visita a la esposa quien señala
que las lesiones de su esposo se produjeron por
haberse caído de un caballo habiéndose fracturado
tibia y peroné. Fue operado en otro hospital, no
en el que indicó el asegurado. La esposa del
lesionado, en su declaración ante escribano
público, dijo que en el hospital había sido
contactado por gente que se ocupaba de armar
siniestros y le presentó a un abogado ante quien
firmó un poder amplio, y se armaron carpetas con
las radiografías. Finalmente se pudo entrevistar
al lesionado que firmó el desistimiento del
reclamo ante escribano público consignando que el
accidente no ocurrió como fue denunciado. Con
todos los elementos la aseguradora presentó una
denuncia penal contra el asegurado y el tercero
por intento de estafa. Es del caso señalar que el
desistimiento del reclamo a la aseguradora a
instancias de ésta no lo exime de pena (El art.
43 del Código Penal dice que El autor de
tentativa no estará sujeto a pena cuando
desistiera voluntariamente del delito), toda vez
que el desistimiento se produce cuando tuvo
conocimiento de las pruebas reunidas por el
liquidador designado por la aseguradora. (Fallo
de la C. Nac. Crim. y Correc. Sala 1ª. ,
19-10-1992 Causa Jacubowicz, Norberto- No existe
un desistimiento voluntario de la estafa si el
retiro de la denuncia del siniestro simulado se
produjo a raíz de que el investigador de la
compañía de seguros advirtió el fraude)
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Casos de fraudes Seguro de ART tratando de
cobrar como laboral un accidente jugando fútbol
el fin de semana
El tomador del seguro era un productor de miel
que denuncia que uno de sus empleados se había
sufrido el corte profundo en un pie al
descargar un barril con miel desde el vehículo
que lo transportaba. Se designa a un médico para
verificar el siniestro y se constata que en la
descripción de ocurrencia del siniestro surgían
dudas sobre la forma en que se había producido la
lesión. Se visita al lesionado que es revisado
por el médico enviado por la aseguradora, y aquel
confiesa que realmente la lesión se produjo
cortando el césped en la casa particular del
productor de miel. Se requirió a éste que dejara
sin efecto la denuncia y se le anularon las
pólizas.
17
Casos de fraudes (Seguro de Vida. Organizaciones
dedicadas a estafar aseguradoras. Caso de la
Banda de los Seguros de la Muerte).
1) Los reclamantes se trataban de un grupo de
personas inescrupulosas que hacían adquirir
automotores por el sistema de círculo cerrado a
personas muy ancianas y en algunos casos a
ancianos con enfermedades terminales,
designándose ellos beneficiarios en caso de
fallecimiento, hecho que ocurría al poco tiempo.
En estos la fábrica entregaba el vehículo y la
aseguradora cancelaba el saldo del seguro. 2)
Los reclamantes eran una banda que contrataba
seguros de vida por sumas importantes, nunca
menos de 200.000 a personas de condición
humilde, designándose ellos como
beneficiarios.Uno de los casos en que intervino
este grupo es el de un albañil que fue asesinado
en la laguna de Chascomús, adonde fue llevado con
la excusa de una excursión de pesca.
18
Casos de fraudes (Seguro Automotores. Acción
conjunta de las aseguradoras)
Se trata del caso de un asegurado que denuncia
un siniestro y de la investigación realizada por
la aseguradora surge que el siniestro es
fraudulento. En estos casos es habitual que la
compañía solicite al asegurado que desista del
siniestro y el caso se archiva sin más
trascendencia, procediendo a anular la
póliza. En esta situación la aseguradora informó
a las restantes que integran el pool. El
asegurado intentó asegurarse en otra compañía
integrante del pool y luego de que en ésta última
se le da cobertura se detecta que es un asegurado
que intentó un fraude en otra compañía. En
consecuencia ésta última también anula sin
especificar causa según lo faculta la Ley 17418
(art. 18, 2 párrafo).
19
Casos de fraudes Provocación del siniestro.
Caso del espectador de futbol permanentemente
accidentado
El reclamante se trata de una persona que en
conocimiento que los responsables de ciertos
lugares públicos cuentan con un seguro de
Responsabilidad Civil por lesiones que sufran
quienes concurren a esos lugares y sufren un
accidente. El reclamante sufre un accidente en
un estadio de fútbol (caída y esguince de
tobillo. Realiza la denuncia y es indemnizado.
Al cabo de 6 ó 7 meses vuelve a caer en otro
estadio de fútbol y en este caso la lesión es en
un brazo. Vuelve a ser indemnizado.Y así
sucesivamente en dos años realiza diversas
denuncias por lesiones. Naturalmente la
aseguradora realiza todo tipo de investigaciones
pero no puede hallar las pruebas de la
defraudación, hasta que una infidencia de la ex
esposa permite a la aseguradora obtener esa
información
20
Casos de fraudes Ciclista Atropellado por el
asegurados
En este caso un vehículo que había detenido su
marcha porque lo interrumpe el semáforo, cuando
reinicia, a baja velocidad, aparece
imprevistamente un ciclista y es embestido. Éste
cae y aparentemente sufre lesiones. De inmediato
aparece gente que auxilia al ciclista. El
conductor del vehículo concurre en diversas
oportunidades a la comisaría donde está radicada
la denuncia, y allí descubre que se trata de una
organización que provocaba siniestros cayendo
frente a vehículos para luego hacer el reclamo a
las aseguradoras. El ciclista había trabajado en
un circo y sabía como caer. También había un
profesional que lo patrocinaba y que
casualmente se encontraba entre el público que
lo auxilió cuando se produjo el accidente. Se
inició juicio a la aseguradora que finalmente
debió indemnizar.
21
Casos de fraudes Siniestro fraguado.
Intervención del asegurado y del productor
El productor realiza la inspección previa del
vehículo y presenta la solicitud de seguro a la
Compañía, la que emite la póliza y es abonada
regularmente por el asegurado. El cabo de tres
meses de cobertura el asegurado presenta una
denuncia de robo de la unidad, manifestando que,
en viaje de vacaciones a la ciudad de Mar del
Plata, le roban el vehículo después de haberlo
estacionado en la vía pública. La aseguradora
designa un investigador del siniestro que detecta
ciertas irregularidades y contradicciones entre
el asegurado y talleres que según éste habían
reparado la unidad. Finalmente y ante la
imposibilidad de obtener pruebas fehacientes para
rechazar el siniestro la aseguradora debió
indemnizar. Se pudo establecer que el vehículo
asegurado había sido adquirido a otra
aseguradora, que vendía los vehículos
recuperados de siniestros, y había sido hallado
con gran cantidad de faltantes por lo que fue
vendido al 50 de su valor en plaza. En este
caso el productor cuando hace la inspección
previa del vehículo debió informar que el mismo
no estaba en condiciones de circular
adecuadamente.
22
Casos de fraudes (Siniestro real, pero sin
cobertura, se falsea la fecha real de ocurrencia)
El asegurado había contratado una póliza con
cobertura de responsabilidad civil, incendio y
robo total, dos años atrás. En la segunda
renovación, la aseguradora le informa al
asegurado que a partir de esa fecha solamente se
le otorgará la cobertura de Responsabilidad Civil
hacia terceros transportados y no transportados y
cosas no transportadas. A los pocos días de
iniciada la vigencia se produce el robo y es en
ese momento que el asegurado observa que su
póliza no cubre el robo. Como primer paso el
asegurado manifiesta que el robo ocurrió un mes
antes de la verdadera fecha, y así presenta la
copia de la denuncia policial. En estas
condiciones hubiera tenido cobertura de Robo, ya
que la póliza lo amparaba. La aseguradora,
haciendo uso de las facultades que le da la Ley
de Seguros 17418 (Art. 46, 2 párrafo) realiza
las indagaciones necesarias de donde surge que el
siniestro es real, pero no se encuentra cubierto
por la póliza vigente. La aseguradora rechazó el
siniestro. Es un intento de fraude por parte del
asegurado. Probablemente el productor le dio
algunos detalles para que el asegurado procediera
de tal manera.
23
Casos de fraudes
Caso de intento de fraude a una aseguradora por
parte de un asegurado. La asegurada contrata un
seguro Combinado Familiar en el que incluye
varios cuadros de valor importante. Transcurridos
algunos meses desde el inicio de la cobertura,
se denuncia el robo de algunos electrodomésticos
y de los cuadros. Designado el liquidador éste
inicia las averiguaciones y observa alguna
situación sospechosa que lo lleva a profundizar
la investigación. Comienza visitando a
familiares de la asegurada y una de ellas le
comenta que su prima le había dejado unos cuadros
en guarda, ya que según le manifestó, iba a
pintar su departamento. Con esta prueba regresa
al domicilio de la asegurada, a quien informa lo
averiguado y le pide el retiro de la denuncia,
evitando el fraude. En este caso, la
intervención del liquidador evitó que se
cometiera fraude
24
CÓMO AFECTA EL FRAUDE A TODO EL SISTEMA
25
El fraude es una actividad ilícita que afecta
todo el sistema
26
POR QUE EL CONTROL DE FRAUDE DESDE LA
SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN. EL
SISTEMA DE CONTROL DE FRAUDES IRIS.
27
Asociación internacional de supervisores de
seguros (IAIS), reunión de Singapur 3 de octubre
de 2003
Principios Básicos de Seguros (PBS 27) FRAUDE La
autoridad supervisora requiere que las
aseguradoras y los intermediarios tomen las
medidas necesarias para prevenir, detectar y
remediar los fraudes
28
El Control de Fraude desde la Superintendencia de
Seguros de la Nación
Criterios Esenciales de la Superintendencia

• porque el control de fraude es un objetivo
  compartido por los operadores del mercado y la
  autoridad supervisora

• para alcanzar determinados niveles de
  prevención y de detección se requiere la
  participación de todo el mercado

• para promover el intercambio de información
  entre las aseguradoras

29
Experiencia de la Superintendencia de Seguros
Sistema de Control de Fraude https//seguro.ssn.go
v.ar/iris/
Objetivos
Control de Fraude día a día
Brindar acceso a la BD de siniestros del mercado
Contar con un Responsable de Control de Fraude en
cada aseguradora
30
Experiencia de la Superintendencia de Seguros
Sistema de Control de Fraude
Módulos
HISTORIA SINIESTRAL
CRUCE de DATOS
El control del fraude es un objetivo compartido
por los operadores del mercado y por el organismo
de control dado que por sus elevados niveles, los
efectos repercuten en los usuarios que ven
incrementados sus costos o disminuidas sus
garantías como consecuencia de esta actividad
ilícita.
31
Experiencia de la Superintendencia de Seguros
IRIS es un sistema de Control de Fraudes para la
rama automotor desarrollado por la
Superintendencia de Seguros de la Nación.
Sistema de Control de Fraude
Su objetivo básico es detectar denuncias de
siniestros que, por sus características, podrían
ser parte de maniobras fraudulentas.
El principal motivo que impulsa el proyecto IRIS
es alcanzar la finalidad descripta haciendo uso
de la capacidad que tiene la SSN para recolectar
información.
Inicio del sistema la base de datos IRIS se
alimentará diariamente con los siniestros que
afectan las coberturas del casco.
32
Experiencia de la Superintendencia de Seguros
IRIS también permitirá
Conocer la Historia Siniestral de un vehículo
Obtener estadísticas Efectuar el seguimiento
de la siniestralidad Conocer periódicamente sus
variaciones
33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
Experiencia de la Superintendencia de Seguros
Prevención
Detección
Acción
Aseguradoras / Policía / Justicia Penal
36
Casos de fraudes
PRISMA (Base de datos que confecciona la
Superintendencia de Seguros de la Nación) Del
análisis de los casos, con la información
obtenida del PRISMA se pudo establecer Robo
total El robo de 1 vehículo denunciado en 6
(seis) entidades diferentes. Las fechas de
ocurrencia se da en meses consecutivos julio,
agosto, septiembre, octubre y 2 denuncias en
noviembre, coincidentemente el mismo día. También
coincide el DNI y código postal del asegurado en
los seis casos. Otros 36 (treinta y seis)
vehículos fueron denunciados en 2 (dos)
aseguradoras 17 de los cuales declararon como
fecha de ocurrencia del siniestro el mismo día en
ambas entidades. b) Robo parcial El siguiente
caso es el que con mayor claridad se detecta como
dudoso. Se detectaron 2 denuncias de robo parcial
en dos entidades diferentes correspondientes a un
mismo vehículo, la fecha de ocurrencia del
siniestro y el tipo y uso del vehículo (remise)
coincide en ambas denuncias. Ambas entidades
abonaron por el siniestro 1.350. - y 1.700. -
respectivamente. Incendio Parcial En siete (7)
denuncias de incendio parcial intervienen dos (2)
vehículos. Cinco de las denuncias realizadas en
cinco aseguradoras diferentes corresponden al
mismo vehículo. Las cinco aseguradoras
indemnizaron al asegurado con sumas que van desde
1.500. - hasta 3.800. - Las fechas de
ocurrencia, denuncia y pago de los siniestros se
dan en cinco meses consecutivos. Por el otro
vehículo se efectúan 2 denuncias en distintas
aseguradoras. Estas dos aseguradoras coinciden
con dos del caso anterior. Daño total En una
aseguradora se detectó la denuncia de un
siniestro por destrucción total. En esta fue
rechazado. En otra entidad se detecta el mismo
vehículo con denuncia de destrucción total,
efectuada tres meses después que la anterior.
Ésta última indemnizó 19.000. - Daño
Parcial Estos casos se han encontrado en
vehículos relativamente nuevos. Citaremos dos
casos. Se detectó un vehículo con denuncias en
dos entidades diferentes existiendo entre ambas
denuncias 20 días de diferencia. Se indemnizaron
3.700. - y 5.800. - Siete vehículos dieron
lugar a 14 siniestros, es decir que a cada
vehículo se le detectaron 2 denuncias en
distintas entidades. Todos los siniestros fueron
indemnizados con importes que van de los 1.000.
- a los 10.000. -
37
FRAUDE EN SEGUROS EN EL MUNDO ANTECEDENTES
INTERNACIONALES
38
CÓMO AFECTA EL FRAUDE AL MERCADO DE SEGUROS EN
EL MUNDO?
España. En 2002 se detectaron 55.000 casos, sólo
en Automotores.
E.E.U.U. La eliminación del fraude mejoraría en
8 el índice combinado.
En Brasil, en el año 2000, los fraudes
perjudicaron al sector asegurador en unos 3.500
millones de reales ( de us 1.000 millones).
39

EL FRAUDE EN SEGUROS NO ES UN DELITO SIN VÍCTIMAS
Un estudio realizado, en 1997, en EEUU mostró
que, en 1995, el fraude costó a la industria
aseguradora 80 billones (miles de millones) de
dólares, lo que se traduce en un costo para cada
uno de los asegurados de 200 a 300 dólares por
año en aumento de las primas.
Con la calculadora, la imaginación y la difusión
del seguro en EEUU, podemos pensar que, sólo ese
año, dejó 150 millones de víctimas
40
LAS SANCIONES LEGALES Y CONTRACTUALES PREVISTAS
PARA EL CASO DE FRAUDE CUANDO Y COMO FUNCIONAN
41

• DESDE EL PUNTO DE LA LEY DE SEGUROS
• (Ley 17.418)

Art.3. El contrato de seguro es nulo si al tiempo
de su celebración el siniestro se hubiera
producido o desaparecido la posibilidad de que se
produjera.
Inexistencia de riesgo
Reticencia
Art. 5 Reticencia Toda declaración falsa o toda
reticencia de circunstancias conocidas por el
asegurado, aun hechas de buena fe, que a juicio
de peritos hubiese impedido el contrato o
modificado sus condiciones si el asegurador
hubiese sido cerciorado del verdadero estado del
riesgo, hace nulo el contrato.
42
DESDE EL PUNTO DE LA LEY DE SEGUROS (Ley
17.418)
Incumplimiento de cargas y exageración
fraudulenta del daño
Art. 48 El Asegurado pierde el derecho a ser
indemnizado si deja de cumplir maliciosamente las
cargas previstas en el párrafo 2º del art. 46, o
exagera fraudulentamente los daños o emplea
pruebas falsas para acreditar los daños
Art. 46. El tomador, o derechohabiente en su
caso, comunicará al asegurador el acaecimiento
del siniestro dentro de los tres días de
conocerlo. El asegurador no podrá alegar el
retardo o la omisión si interviene en el mismo
plazo en las operaciones de salvamento o de
comprobación del siniestro o del daño.
Informaciones Además, el asegurado está
obligado a suministrar al asegurador, a su
pedido, la información necesaria para verificar
el siniestro o la extensión de la prestación a su
cargo y a permitirle las indagaciones necesarias
a tal fin
Denuncia del siniestro
Aporte de Información adicional por el asegurado
43
DESDE EL PUNTO DE LA LEY DE SEGUROS (Ley 17.418)
Art. 70 El Asegurador queda liberado si el
tomador o el beneficiario provoca el siniestro
dolosamente o por culpa grave. Quedan excluidos
los actos realizados para precaver el siniestro o
atenuar sus consecuencias, o por un deber de
humanidad generalmente aceptado.
Provocación del siniestro (seguros patrimoniales
y de personas)
Art. 136. En el seguro sobre la vida de un
tercero, el asegurador se libera si la muerte ha
sido deliberadamente provocada por un acto
ilícito del contratante
Muerte del tercero por el contratante
Pierde todo derecho el beneficiario que provoca
deliberadamente la muerte del asegurado con un
acto ilícito.
Muerte del asegurado por el beneficiario
44
DESDE EL PUNTO DE LA LEY DE SEGUROS (Ley 17.418)
Salvamento y verificacion de daños
Obligación de salvamentoArt. 72. El asegurado
está obligado a proveer lo necesario, en la
medida de las posibilidades, para evitar o
disminuir el daño y a observar las instrucciones
del asegurador. Si existe más de un asegurador y
median instrucciones contradictorias, el
asegurado actuará según las instrucciones que
aparezcan más razonables en las circunstancias
del caso.ViolaciónSi el asegurado viola esta
obligación dolosamente o por culpa grave, el
asegurador queda liberado de su obligación de
indemnizar en la medida que el daño habría
resultado menor sin esa violación.
Reembolso, gastos, salvamentoArt. 73. El
asegurador está obligado a reembolsar al
asegurado los gastos no manifiestamente
desacertados realizados en cumplimiento de los
deberes del artículo 72, aun cuando hayan
resultado infructuosos o excedan de la suma
asegurada.
45
B) DESDE EL PUNTO DE CODIGO PENAL

• Artículo 172 ..,. Pena de 1 mes a 6 años
• el que defraudare a otro con nombre supuesto,
  calidad simulada, falsos títulos, influencia
  mentida, abuso de confianza o aparentando bienes,
  crédito, comisión, empresa o negación o
  valiéndose de cualquier ardid o engaño.

Delito de defraudación
Artículo 174- Sufrirá prisión de 2 a 6
años.. 1) el que para procurarse a sí mismo o
procurar a otro un provecho ilegal en perjuicio
de un asegurador o de un dador de préstamo a la
gruesa, incendiare o destruyere una cosa
asegurada o una nave asegurada o cuya carga o
flete estén asegurados o sobre la cual se haya
efectuado un préstamo a la gruesa
Delito de defraudación en seguros
46
Falsificación de documento
Art. 293.-el que insertare o hiciere insertar en
un instrumento público declaraciones falsas,
concernientes a un hecho que el documento deba
probar, de modo que pueda resultar perjuicio.de
1 a 6 años De Identidad de 3 a 8 años
Delito de Falsificación de Documento Público
Art.292. El que hiciere en todo o en parte un
documento falso o adultere uno verdadero, de modo
que pueda resultar perjuicio Público 1 a 6
añosPrivado 6 meses a 2 años De Identidad 3 a 8
años
Delito de Falsificación de Documento Público
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Art.295.- Sufrirá prisión de un mes a un año, el
médico que diere por escrito un certificado
falso, concerniente a la existencia o
inexistencia, presente o pasada, de alguna
enfermedad o lesión cuando de ello resulte
perjuicio. La pena será de uno a cuatro años, si
el falso certificado debiera tener por
consecuencia que una persona sana fuera detenida
en un manicomio, lazareto u otro hospital.
Certificado médico falso
Art.296. El que hiciere uso de un documento o
certificado falso o adulterado, será reprimido
como si fuere autor de la falsedad.
Certificado médico falso Pena al que lo usa
48
FALSO TESTIMONIO
Art.275.- Será reprimido con prisión de un mes a
cuatro años, el testigo, perito o interprete que
afirmare una falsedad o negare o callare la
verdad, en todo o en parte, en su deposición,
informe, traducción o interpretación, hecha ante
la autoridad competente Si el falso testimonio
se cometiere en una causa criminal en perjuicio
del inculpado, la pena será de uno a diez años de
reclusión o prisión. En todos los casos se
impondrá el reo, además, inhabilitación absoluta
por doble tiempo del de la condena.
Art.245. Se impondrá prisión de dos meses a un
año o multa de 750 a 12.500 al que denunciare
falsamente un delito ante la autoridad.
FALSA DENUNCIA
49
PARTICIPACIÓN CRIMINAL
Art.45.- Los que tomasen parte en la ejecución
del hecho o prestasen al autor o autores un
auxilio o cooperación sin los cuales no habría
podido cometerse, tendrán la pena establecida
para el delito. En la misma pena incurrirán los
que hubiesen determinado directamente a otro a
cometerlo.
Partícipes necesarios
Art.46.- Los que cooperen de cualquier otro modo
a la ejecución del hecho y los que presten una
ayuda posterior cumpliendo promesas anteriores al
mismo, serán reprimidos con la pena
correspondiente al delito, disminuida de un
tercio a la mitad. Si la pena fuere de reclusión
perpetua, se aplicará reclusión de quince a
veinte años y si fuere de prisión perpetua, se
aplicará prisión de diez a quince años.
Partícipes
50
CÓMO PUEDE EL ASEGURADOR REDUCIR EL EFECTO DE LOS
FRAUDES
51
Cuál son los desafíos que debe enfrentar el
Asegurador?

• Mala Fe del reclamante (y sus cómplices)

• Insuficiente difusión pública de los fraudes
  detectados

• La normal dificultad de distinguir el siniestro
  legítimo del fraudulento

• Fallas en el diseño e implementación de los
  productos

Falta de acción sectorial conjunta

• Mercados muy competitivos donde los controles al
  cliente promueven su ida a la competencia

• Déficit en la idoneidad de los recursos humanos
  (nóminas de sueldo más baratas)

52
Solo la PREVENCIÓN, como definición de política
de la empresa, es eficiente para detener el
fraude.
Entrenamiento de recursos humanos (internos y
externos)
Principios de suscripción. Evaluación del
riesgo. Capacitación de suscriptores.
Requerimiento y consideración de información
conexa.
Diseño del producto. Solicitud de seguro.
Cuestionarios inteligentes y suficientes.
Análisis del siniestro potencial (previo) y
ocurrido.
53
Luchando conjunta contra el fraude en el Mercado
de Seguros
Trabajo en común de los Aseguradores en el
control del fraude
Esclarecimiento público sobre la esencia y
consecuencias del Fraude
Mejoramiento de la imagen empresaria sectorial.
Códigos de conducta
Acción del Estado, por sí y en acción conjunta.
Coordinación de esfuerzos y recursos.
54
FIN de la PRESENTACION