SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

1
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

• 1 CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO
  DELLA PROVINCIA DI PRATO
• TECNOPATIE EMERGENTI
• LE PATOLOGIE DELLARTO SUPERIORE

1 CONVEGNO DELLASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO
DELLA PROVINCIA DI PRATO Palazzo Novellucci -
06 ottobre 2007
2
SINDROME DEL TUNNEL CARPALEFrequenzaè la
sindrome canalicolare più frequente,in circa
l80 dei casi è bilaterale, con gravità
diversa,donna-uomo 4 a 1, categoria più
colpita donne 50-60 anni (almeno il 50 presenta
qualche problema),donna spesso in relazioni a
variazioni ormonali (gravidanza, inizio
menopausa),uomo spesso in relazione al lavoro.
3
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE Anatomia Il tunnel
carpale è costituito dalle ossa del carpo
disposte a doccia che vengono bloccate dal
legamento trasverso (come la corda di un arco),
larea del canale, in sezione a semilunetta, si
modifica con i movimenti di flesso-estensione del
polso, riducendosi allestrema angolazione in
condizioni normali non vi è mai compressione,
essendo il nervo mediano protetto da un
cuscinetto liquido,vi passano 10 tendini flessori
ed il nervo mediano.
4
SINDROME DEL TUNNEL CARPALEAnatomia
Strutture superficiali della regione anteriore
del carpo (mano destra) visione palmare dopo
lasportazione della cute e della fascia
antibrachiale è ben riconoscibile il legamento
trasverso del carpo (o retinacolo dei mm.
flessori)
5
SINDROME DEL TUNNEL CARPALEAnatomia
Tunnel carpale della mano destra, visione
palmare. Il legamento trasverso del carpo è
raffigurato in trasparenza, la loggia di Guyon è
esposta con arteria e nervo ulnare. Si noti il
decorso superficiale del nervo mediano nel tunnel
carpale. Durante lintervento chirurgico al
legamento trasverso del carpo il chirurgo deve
saper riconoscere il decorso variabile perchè
potrebbe recidere il ramo per i muscoli
delleminenza tenar.
6
SINDROME DEL TUNNEL CARPALEAnatomia
Sezione trasversale della mano destra allaltezza
delle ossa del carpo Il tunnel carpale forma un
canale osteofibroso, nel quale oltre ai tendini
dei muscoli flessori decorre anche il nervo
mediano. Il suo limite dorsale è costituito dal
solco carpale formato dalle ossa del carpo,
quello palmare dal retinacolo dei mm. flessori o
legamento trasverso del carpo. Larteria ulnare
ed il nervo ulnare decorrono invece in posizione
palmare rispetto al retinacolo, attravesando la
loggia di Guyon.
7
SINDROME DEL TUNNEL CARPALEAnatomia
Dettaglio delle guaine tendinee nel tunnel carpale
8
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

• Fattori di rischio
• 1 - alterazione spaziale la compressione
  cronica altera la struttura della mielina, con il
  corollario di una serie di disturbi nella
  conduzione ed eccitabilità del nervo
• sintomi catalogabili come irritativi (dolore e
  parestesie). AllEMG si rileva un rallentamento
  della conduzione delle fibre - sofferenza
  mielinica.
• Con il perdurare e/o laggravarsi della
  compressione compaiono sintomi lesionali
  (ipoestesia delle prime 3 dita e della metà
  laterale del 4 ed ipostenia dei muscoli
  intrinseci della mano). AllEMG si rilevano segni
  di denervazione (appiattimento dei potenziali
  dazione), fino alla morte delle fibre del nervo
  (allorchè il potenziale dazione non è più
  visibile) sofferenza assonale.
• Lalterazione spaziale che determina compressione
  è dovuta a deformazioni ossee o articolari
  (alterazione del contenente) o ad aumento delle
  guaine o genericamente delle masse presenti entro
  il canale (alterazione del contenuto).
• Anche la trazione ripetuta gioca un ruolo anche
  se meno quantificabile la trazione si verifica
  quando lo spazio cuscinetto tra tendini e nervo
  viene a scomparire e vi è adesione tra le
  strutture.

9
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

• 2. alterazione resistenza (cioè alterata
  resistenza del nervo alla pressione)
• alterazioni generalizzate della mielina
  primitive (polinevriti) o secondarie (diabete o
  etilismo)
• alterazioni localizzate la fibra al passaggio a
  valle di un punto a rischio si presenta già con
  una certa sofferenza (anche se subliminare)
  quando incontra un secondo punto a rischio
  affronta questo senza una difesa adeguata ed
  esprimerà così la sofferenza clinica (doppio
  intrappolamento) il disturbo in genere viene
  riferito al singolo locus di intrappolamento più
  distale.
• 3. Tempo
• vi è estrema variabilità di tempo (da pochi mesi
  a molti anni) per raggiungere la fase di lesione
  in ragione inversa rispetto allentità della
  compressione ed alla resistenza delle fibre.

10
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Eziopatogenesi - 1 Se vi aumento del contenuto
(imbibizione idrica dei tendini, tenovaginite) o
deformazione del contenete (processo flogistico a
carico delle articolazioni carpali, ecc.) si ha
compressione del nervo mediano. A) Nel gruppo
più numeroso degli operati, in genere donne, la
sofferenza del nervo viene attribuita ad un
aumento del volume del contenuto. Laumento di
spessore delle guaine tendinee dei flessori per
imbibizione idrica ricorre abitualmente in
determinare situazioni ormonali come la
gravidanza ed il periodo della menopausa. Ancora
più spesso per simile patologia del tendine
legata a una forma minore di immunopatia che
determina abnorme risposta connettivale del
tendine (tenovaginite). In questi casi, spesso,
lesame ispettivo del polso può rivelare una
tipica salienza sottocutanea del polso data
dallidrope dei flessori prima del loro ingresso
sotto il legamento trasverso. Pazienti di questo
tipo hanno spesso manifestazioni anche in altri
distretti sempre di interessamento connettivale.
11
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

• Eziopatogenesi - 2
• B) Il secondo gruppo più a rischio è costituito
  da coloro, in genere uomini, che fanno un lavoro
  pesante, con microtraumi ripetuti in cui il
  conflitto con il nervo viene creato dallaumento
  di spessore del legamento trasverso (aumento del
  volume del contenete). La causa professionale più
  frequente è lutilizzo di strumenti vibranti.
• C) Poi vengono tutte le altre cause di minore
  importanza statistica in cui rientrano anche i
  traumi (pregresse fratture che modificano il
  contenete) le cisti sinoviali (modificazione del
  contenuto) od infine varianti anatomiche.
• D) Patologie particolari
• Forme ereditarie di meiopragia della mielina.
• Malattie da accumulo (praticamente tutti i
  dializzati dopo 5-10 anni presentano s. del
  tunnel carpale non è ancora certo per accumulo
  di materiale tossico, amiloidosi, o per
  sottrazione di materiali trofici per il nervo).
• Forme patologiche di tipo infiammatorio-autoimmmun
  e
• Malattie endocrine (lacromegalia determina una
  modificazione sia del contenete che del
  contenuto, lipotiroidismo determina una
  neuropatia che rende il nervo più sensibile alla
  pressione).
• Processi espansivi
• E) Fattori dinamici (trazione), compressione
  radicolare a livello superiore (in particolare a
  livello del forame intervertebrale C5-C6)

12
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Sintomi La compressione si manifesta
inizialmente con sintomi irritativi (dolore e
parestesie) la sua persistenza conduce a lesioni
nervose inizialmente delle guaine mieliniche e
successivamente degli assoni. Lesordio del
sintomo dolore (quadro irritativo) non è sempre
graduale ma può essere anche subitaneo è sempre
legato alla manifestazione soggettiva del dolore.
E sempre sganciato dal quadro lesionale
(obiettivo e strumentale) che invece segue sempre
un andamento progressivo.
13
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

• Dolore
• presenta una componente neurogena (insorgente dal
  nevrasse) che ha il tratto parossistico (come
  una scossa) e localizzato dal paziente in un
  territorio sovrapponibile, anche se più vasto, a
  quello sensitivo del nervo (dolore distale palmo
  della mano e dita) e
• una componente miofasciale (insorgente dalla
  muscolatura dellarto) che ha il tratto
  sub-continuo (sento tirare) in un territorio a
  confini indistinti dellarto superiore che
  spesso non coincide con con larea sensitiva del
  nervo (dolore prossimale spalla o gomito).
  Infine il dolore presenta anche
• una componente neurovegetativa con alterazioni
  fisiche, del colore, della temperatura e della
  succulenza dei tessuti il dolore infine può
  risultare quanto mai vario in quanto espressione
  anche della personalità, a questo controllo mal
  definibile si richiama laspetto neurovegetativo.
• Esiste dissociazione tra lentità del danno e il
  dolore (questo spiegherebbe anche gli esordi
  improvvisi).
• Nella storia tipica si vede come i sintomi per
  lungo tempo si manifestano solo di notte come
  parestesie più o meno dolorose. Levenienza
  notturna ha a che fare sia con laumento di
  pressione venosa per via dellimmobilità e del
  ristagno venoso che ne deriva che con laumento
  fisiologico progressivo del tono muscolare
  flessorio (tono posturale dominante) che comporta
  lassunzione a tratti di una posizione di
  accentuata flessione del polso.
• Queste hanno inoltre una prevalenza stagionale,
  in quanto più frequenti nei mesi freddi.

14
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Sonno disturbato è un effetto collaterale dovuto
alla precoce insorgenza notturna dei sintomi
irritativi che possono risultare più o meno
dolorosi ma che comunque svegliano il paziente.
Il sonno disturbato apre in genere la storia
clinica. I pazienti sono abitualmente svegliati
dal dolore e tentano di attenuarlo assumendo
posizioni diverse della mano sono costretti a
scuotere freneticamente le estremità per
svegliarle o in altri casi traggono beneficio a
tenere immobile la mano facendola penzolare dal
letto oppure immergendola in acqua caldo o
fredda.
15
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Parestesie le parestesie ed il dolore
difficilmente hanno un riferimento adeguato
quanto a delimitazione spaziale da parte del
paziente. Spesso alla domanda risponde tutte le
dita. I disturbi lesionali invece essendo
controllabili allesame obiettivo danno una
precisa definizione del danno per il mediano
lipoestesia si colloca nelle 3 dita centrali
della mano, limitandosi allinizio ad una coppia
(medio ed anulare, oppure medio ed indice) e
risparmiando del dita estreme (per lungo tempo il
pollice e sempre il mignolo). Proseguendo
nellevoluzione tipica alle parestesie notturne
si aggiungono quelle diurne, con progressiva
riduzione dellintervallo libero. Il p. nel
tentativo di farle cessare è costretto a muovere
incessantemente le dita in una gestualità che
ricorda altre manifestazioni neuropatiche come ad
esempio la sindrome delle gambe senza
riposo. Ipoestesie solo in secondo tempo sarà
apprezzabile un quadro lesionale con mancanza di
sensibilità sui polpastrelli del 2 e 3 dito
finchè da ultimo il disturbo di sensibilità
aumenta fino allanestesia (con conseguente
scomparsa del dolore, che in questo caso non sarà
espressione di miglioramento) e va ad
interessare lintero territorio del nervo.
16
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Deficit motorio vi è anche un deficit motorio sul
controllo del movimento di opposizione del
pollice (compensato dalla flessione dello
stesso) nei casi avanzati vi è atrofia
delleminenza tenar. La funzione della mano
andrà via via alterandosi sempre più col
progredire della malattia e il precipitare dello
stato di salute anche delle fibre motorie che
sarà evidenziato dal trofismo delleminenza tenar
nella sua parte più radiale. Non sempre la
sequenza irritativo-lesionale è seguita in
questordine. La sindrome per un lunghissimo
tempo (anni) può fermarsi su un piano puramente
irritativo e non evolvere mai su quello
lesionale. Vi possono essere lunghissime fasi di
remissione, sono pure frequenti le remissioni
definitive. Le fasi evolutive possono essere
seguite con lEMG.
17
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Diagnosi Facile e certa se vengono riferite le
parestesie notturne e se si apprezza una
differenza di sensibilità sul polpastrello del 4
dito (confine tra mediano e ulnare). Se è
interessata la parte motoria latrofia dei
muscoli della parte esterna delleminenza tenar è
caratteristica. La diagnosi differenziale si
pone con la sindrome dellegresso toracico su un
quadro puramente irritativo per quanto riguarda
le parestesie.
Territori di innervazione sensitiva del nervo
ulnare (in verde) e del nervo mediano (in rosa)
18
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Segno di Tinel per confermare la diagnosi di
sindrome del tunnel carpale si può suscitare o
riprodurre il dolore nel territorio di
distribuzione del nervo mediano battendo sul
legamento volare del carpo.
19
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Segno di Phalen comparsa di parestesie alle dita
possono essere riprodotti flettendo al massimo
grado il polso e mantenedolo in questa posizione
per almeno un minuto.
20
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Inoltre quando il p. flette il polso e radializza
la mano afferrando a pugno il pollice il dolore
aumenta. LEMG conferma la diagnosi.
21
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Indicazioni terapeutiche Premesso che
frequentemente esiste discrepanza clinica tra
sintomi irritativi e lesionali A) Si ha
indicazione chirurgica in presenza di Sintomi
irritativi - la soglia è affidata al solo
giudizio del paziente (dolore, disturbo del
sonno, disfunzione manuale) il dolore notturno
è il sintomo che meglio risponde alla
decompressione e per questo potrebbe costituire
unindicazione allintervento Sintomi lesionali
il parere dello specialista risulta determinante
(la sola dimostrazione di una ipoestesia sulle
prime dita è di per sé un motivo sufficiente a
consigliare lintervento). Lo studio della
conduzione ed in particolare le latenze distali
permettono di stabilire (arbitrariamente, in
quanto in letteratura non sono riportati
protocolli) come valori limite oltre i quali una
regressione spontanea o farmacologica non è più
possibile laumento di 3,4 ms per la
sensitiva laumento di 5 ms per la motoria
22
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
B) Levoluzione clinica del tunnel carpale
dipende nella maggior parte dei casi da accumulo
di una certa quantità di fluido nelle guaine
tendinee (tenovaginite) e quindi in fase iniziale
è passibile di regressione spontanea. In questa
fase la maggior parte degli specialisti pratica
infiltrazioni di cortisone in quanto efficace sui
sintomi irritativi. Esiste però il timore che
queste infiltrazioni si possano rendere
responsabili nel futuro di una reazione
simil-infiammatoria (granuloma) sullepinevrio
(non il cortisone in sé ma nella composizione
come solfato). C) La terapia alternativa, quando
siamo di fronte ad una situazione
irritativo-lesionale al di sotto dei limiti di
soglia, è limmobilizzazione del polso con un
supporto rigido durante la notte. In molti casi
questa terapia protratta per un mese è
sufficiente a risolvere definitivamente i
sintomi. Nei casi in cui la sintomatologia è
solo irritativa e/o presumibilmente reversibile
(gravidanza, processi flogistici) la terapia deve
essere sempre e solo conservativa.
23
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Tecnica operatoria -1 Lintervento viene eseguito
in anestesia plessica. Vengono praticate 2
incisioni che seguono le pliche cutanee la prima
trasversale sul polso, la seconda lungo la linea
della vita sul palmo della mano. La cute tra le
due eminenze palmari viene risparmiata perché nel
suo sottocute decorre la divisione ulnare della
branca palmare del mediano, la cui sezione
determina denervazione dolorosa. Allorigine
della maggior parte degli insuccessi operatori vi
è appunto la denervazione del palmo e non la
mancata decompressione. La sezione del legamento
trasverso viene eseguita per questo al di sotto
di questo ponte cutaneo e particolare cura deve
essere presa per isolare e risparmiare questa
branca durante lintervento. La branca palmare
del mediano può essere recisa od inglobata nel
tessuto cicatriziale. A seconda dellintensità
della eventuale lesione provocata il paziente
potrà lamentare una serie di disturbi che vanno
dal fastidio locale alla pressione, fino
allintollerabilità al solo sfioramento del
palmo. Da un punto di vista funzionale questi
disturbi irritativi sono molto più importanti di
quelli lesionali (ipoestesia sul palmo) fino ad
impedire luso della mano. A seguito di una
lesione del ramo palmare vi sono molte
probabilità che il suo esito neuroma da
amputazione diventi doloroso ed assurga a
dignità clinica. Il neuroma del palmare infatti
per la sua posizione che corrisponde con il punto
dappoggio del palmo e per il continuo
stiramento in occasione di ogni chiusura di forza
del pugno viene facilmente irritato.
24
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Tecnica operatoria 2 Si passa poi alla seconda
incisione che, partendo dalla fine del seno tra
le due eminenze, si spinge distalmente seguendo
la piega della vita. Si attua una generosa
apertura ed asportazione della fascia per evitare
fenomeni di crescita reattiva della stessa che
favorirebbero levoluzione verso il dito a
scatto. Il ramo mediano del palmare e il
fascicolo motore sono i due trabocchetti
dellintervento chirurgico ledere altre
strutture nervose o mancare di sezionare il
legamento trsverso capita con meno frequenza. Se
la sezione del legamento trasverso viene eseguita
correttamente lo spazio risultante sarà adeguato
al passaggio del dito che, inserito nella ferita
prossimale, si potrà affacciare in quella
distale. Con lapertura del legamento trasverso e
la tenolisi si è fatta praticamente una neurolisi
esterna. Per quanto riguarda quella interna è
consigliabile non toccare il nervo allorquando la
sindrome lesionale sia o molto iniziale o molto
avanzata nella fase intermedia (che corrisponde
ad un segno di Tinel positivo) è consigliato
aprire la parte superficiale dellepinevrio sì da
vedere in trasparenza i fascicoli
(epinevriotomia).
25
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Risultati Limmediata scomparsa delle
acroparestesie notturne alla mano operata è il
segno sicuro delleffettiva decompressione del
nervo. Il recupero funzionale è però
condizionato, anche in assenza errori di tecnica
nellintervento, dallo stato di imbibizione dei
tessuti e dal dolore suscitato dalla loro
immobilizzazione. Per questo è molto importante
la rieducazione del paziente, che deve essere
precoce (sin dal giorno successivo bagni della
mano con movimento attivo in acqua e sale). La
mobilizzazione post-operatoria precoce del polso
e dita evita il crearsi di aderenze. Un altro
problema è dato dalla temporanea instabilità del
polso operato. La prescrizione, nei tempi e nei
modi, dellimmobilizzazione nel mese successivo
allintervento deve essere personalizzata in base
allatteggiamento mentale del p. e allambiente
in cui vive. Uneccessiva contenzione con
supporto palmare che si protragga nel tempo
rappresenta una corsia preferenziale per
levenienza di distrofia simpatica riflessa. Al
contrario un eccesso nellutilizzo precoce della
mano senza protezione perpetua la
destabilizzazione del polso e la conseguente
disfunzione relativa.
26
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
E normale che il p. si lamenti di dolore al
polso per un periodo di circa un mese. In merito
a questo problema è bene controllare già il
giorno successivo allintervento la funzione del
ramo palmare se non vi è disturbo della
sensibilità rimane stabilito che il nervo non è
stato danneggiato. Il dolore che potrà
sopravvenire verrà quindi attribuito
allinstabilità articolare ed a questa si potrà
provvedere limitando lattività della mano
(questo controllo precoce è molto importante in
quanto, successivamente in un quadro di
disfunzione algica, è possibile che compaia anche
un disturbo di sensibilità sul palmo). Disfunzion
e algica fa parte di una situazione locale di
cicatrice dolorosa al tatto, ipertrofica, rossa e
calda (sono le stigmate del coinvolgimento
vegetativo). Il deficit del nervo palmare sarebbe
in questi casi non la causa ma una conseguenza
(evoluzione della cicatrice) della disfunzione.
27
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Questa disfunzione che coinvolge sia la cute che
i piani profondi in ununica risposta
connettivale è influenzata da un Fattore X il
quale nulla ha a che vedere con la tecnica
operatoria. E identificabile con la mancanza di
rilasciamento dei muscoli paravertebrali di quel
lato (la contrattura cronica attiva le afferenze
simpatiche omolaterali responsabili di una di una
risposta ipertrofica del connettivo, o più
semplicemente di una soglia del dolore più bassa
e quindi di un più lento recupero). Se si può
raggiungere la certezza dellintegrità del
palmare, perché controllata alluopo
nellimmediato post-operatorio, mancano i
presupposti per la revisione della ferita. Al
contrario se vi è fondato sospetto di lesione del
nervo palmare (la sintomatologia risulterà
inalterata dopo 2 mesi) allora vi è indicazione
alla revisione chirurgica. Un disturbo della
sensibilità sul palmo constato a distanza di
tempo, accompagnato da dolore su un punto della
ferita palmare, può riferirsi indifferentemente
ad un neuroma da amputazione (unico sbocco
terapeutico intervento) o ad un successivo
intrappolamento del nervo nel tessuto
cicatriziale (si può provare con massaggi ed
unguenti sulla cicatrice). Se il focolaio di
dolore che sostiene laumento del tono simpatico
e lipertrofia cicatriziale è temporaneo, come lo
è linstabilità del polso, i disturbi funzionali
sono destinati a risolversi. Se invece vi è una
sottostante lesione nervosa (del mediano o del
palmare) di tipo neurotmesica il focolaio
doloroso non può essere considerato temporaneo
in questo caso la causa si mantiene e la
sintomatologia diventa evolutiva di pari passo
con lapparizione di segni distrofici nei
tessuti. SRD distrofia simpatica riflessa
dolore immobilità fibrosi lintervento appare
come lelemento scatenante la SRD).
28
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

• SRD distrofia simpatica riflessa dolore
  immobilità - fibrosi
• Statisticamente la SRD si presenta in 2 casi su
  1000.
• I p. con prolungato tempo di guarigione sono
  piuttosto comuni. La diatesi del paziente più che
  la tecnica operatoria vi è implicata.
• La grande maggioranza dei p. rimane soddisfatta
  dellintervento.
• Un fenomeno interessante che si osserva è
  lincongruenza tra il recupero pressochè perfetto
  della sensibilità delle dita ed il mantenimento
  di valori fortemente alterati allEMG.
• Le recidive, piuttosto rare (meno del 10 ) sono
  talora dovute ad insufficiente liberazione del
  nervo durante latto chirurgico (quando sono
  presenti sintomi conseguenti a fibrosi
  perineurale o a cute cicatriziale atrofica alcuni
  consigliano di proteggere il nervo con muscolo,
  tessuto adiposo o sinovia).
• Lincompleta sezione del legamento trasverso è la
  causa più frequente di persistenza del dolore.
• Quando il dolore persiste si deve comunque sempre
  escludere un intrappolamento nervoso prossimale.
• I sintomi recidivano più spesso nei p. con con
  patologie sistemiche che favoriscono un
  ispessimento della guaina dei flessori.
• Il reintervento viene eseguito attraverso la
  stessa incisione.
• I risultati del reintervento non sono buoni come
  quelli dellintervento primario.