MORTE ENCEFALICA Il ruolo del rianimatore

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MORTE ENCEFALICAIl ruolo del rianimatore
Cattedra di Anestesia e Rianimazione
Dott.ssa Francesca Leonardis
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MORTE ENCEFALICAUn concetto che nasce dallo
sviluppo delle tecniche rianimatorie e delle cure
intensive
Cattedra di Anestesia e Rianimazione
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Morte Cerebrale

• 1959 Due medici francesi il supporto ventilatorio
  in un paziente in coma, areflessico, con EEG
  piatto permetteva di mantenere temporaneamente
  lattività cardiaca spontanea. Condizione clinica
  al di là del coma ?coma depassè
• 1968 Ad Hoc Commitee of Harward Medical School
  definizione di Brain daeth syndrome ? Coma
  irreversibile uno stato in cui il pz era
  totalmente areattivo, unresponsive, in assenza
  di tutti riflessi del tronco, privo di attività
  respiratoria spontanea, con silenzio elettrico
  cerebrale
• 1988 Irish Work commeltee on Brain Death assertì
  che se il tronco encefalo è perso
  irreversibilmente life cannot return

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Morte Cerebrale
In Italia Legge n 578 del 29/12/1993 Norme
per laccertamento e la certificazione di
morte DM n 582 del 22/08/1994 Regolamento
recante le modalità per laccertamento e la
certificazione di morte Si definisce la morte
cerebrale, i criteri diagnostici e le modalità di
accertamento
Per quanto sia ben definita, il processo
culturale di accettazione della morte a cuore
battente è ancora in corso
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Morte Cerebrale

• In Italia DM n 582 del 22\08\94
• Art 1 Accertamento di morte per
  Arresto Cardiaco.
• Art 2 Accertamento di morte nei soggetti
  affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a
  misure rianimatorie.

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Morte Cerebrale
Art. 1 Morte come cessazione irreversibile di
tutte le funzioni dellencefalo
La morte è una sola
Art. 2 Morte per arresto cardiaco è tale da
comportare la perdita irreversibile delle
funzioni encefaliche
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Morte Cerebrale

• Coma Depassè Morte Encefalica

Morte encefalica Irreversibile cessazione delle
funzioni encefaliche. Cause Cerebrali primitive
(tumori, encefaliti, emorragie, traumi) Cerebrali
secondarie (Arresto cardiaco o respiratorio,
avvelenamento da barbiturici o da CO,
encefalopatie metaboliche)
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Morte Cerebrale

• Coma Depassè Morte Cerebrale

• Quadro clinico
• Assenza della funzione encefalica in particolare
  del tronco encefalo
• Silenzio elettrico cerebrale o inattività
  elettrica cerebrale
• Assenza di fattori che potrebbero alterare il
  quadro clinico

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Il ruolo del rianimatore

• Riconoscimento del paziente a potenziale
  evoluzione
• Diagnosi
• Accertamento

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Riconoscimento del paziente a potenziale
evoluzione
Il ruolo del rianimatore

• Un pz in coma e sottoposto a manovre rianimatorie
  è un pz in cui può verificarsi una evoluzione
  verso la morte cerebrale o encefalica.
• In questa fase il pz è ricoverato presso lU.O.
  di Terapia Intensiva e riceve tutte le
  prestazioni assistenziali necessarie alla
  risoluzione della causa di ricovero.

D.M. n. 582 del 22/8/1994, art. 3 c. 3
Nel neonato laccertamento della morte di cui
al presente articolo può essere eseguito solo se
la nascita è avvenuta dopo la 38 settimana di
gestazione e Comunque dopo 1 settimana di vita
extrauterina
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Riconoscimento del paziente a potenziale
evoluzione
Il ruolo del rianimatore

• Accesso venoso periferico
• Accesso venoso centrale
• Monitoraggio emodinamico e respiratorio
• Catetere vescicale
• Sonda gastrica
• Sonda tracheale
• Anamnesi, diagnosi eziologica
• Es obiettivo neurologico

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Diagnosi
Il ruolo del rianimatore

• Base fiopatologica PPC PAM-PIC

Rottura di vasi (trauma,aneurisma)
Ischemia del Tronco encefalo
Tumori
Aumento della PIC
Edema cerebrale
Continua lattività cardiaca e la perfusione
degli organi, Attività respiratoria mantenuta
artificialmente, Fase transitoria destinata ad
evolvere verso lASISTOLIA
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Diagnosi
Il ruolo del rianimatore

• Assenza della funzione encefalica in particolare
  del tronco encefalo
• Assenza di coscienza
• Assenza dei riflessi di tronco encefalo
• riflesso fotomotore
• riflesso corneale
• riflesso dolorifico sul territorio del trigemino
• riflessi oculocefalico e oculovestibolare
• riflesso carenale
• Assenza di risposta decerebrata o decorticata
  allo stimolo doloroso
• Assenza del respiro spontaneo
• Possono persistere riflessi tendinei o
  addominali segno di attività spinale

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Il ruolo del rianimatore
Diagnosi
Permette di stabilire la morte del centro
respiratorio a livello del tronco encefalo, esso
dimostra lassenza di stimolo ipercapnico alla
ventilazione.
TEST DELLAPNEA
1. 15 min di ventilazione meccanica con frazione inspiratoria di ossigeno FiO21 (per evitare alterazioni cardiocircolatorie su base ipossica)
2. 1 emogasanalisi di riferimento
3. Arrestare la ventilazione (mantenendo il pz collegato al ventilatore senza modificare i valori di pressione positiva continua né la FiO2)
4. Sondino nel tubo tracheale erogante 2-4 l/min di O2 (per evitare alterazioni cardiocircolatorie su base ipossica, sfavorevoli in caso di prelievo di organi)
5. Si attende fino a PaCO2lt 60mmHg e pHlt 7.40 da documentare con 2 emogasanalisi
6. Verificare assenza di attività respiratoria spontanea
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Diagnosi
Il ruolo del rianimatore

• Accertamento dellassenza di fattori che
  potrebbero alterare il quadro clinico e
  correzione delle cause reversibili
• Alterazioni endocrino-metaboliche in grado di
  interferire con il quadro clinico
• Farmaci depressori del SNC in concentrazioni
  tali da interferire con il quadro clinico
• Ipotermia lt 35C
• Ipotensione (PAS lt 90 mmHg)

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Diagnosi
Il ruolo del rianimatore

• Silenzio elettrico cerebrale o inattività
  elettrica cerebrale
• Il tracciato EEG non presenta potenziale
  registrati dalla teca gt 2 microvolts.

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Diagnosi
Il ruolo del rianimatore
Situazioni che richiedono indagini di FLUSSO
CEREBRALE

• Bambini di età inferiore ad un anno
• Presenza di fattori concomitanti in grado di
  interferire con il quadro clinico
• Assenza di diagnosi eziopatogenetica certa
• Situazioni cliniche che impediscono lesecuzione
  dei riflessi di tronco
• Situazioni cliniche che impediscono lesecuzione
  dellEEG

• Traumatismi cranio-facciali
• Alterazioni anatomiche

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Diagnosi
Il ruolo del rianimatore
Indagini di FLUSSO CEREBRALE

• Non definite dalla legge Italiana
• Presenti nelle Linee Guida del gruppo di lavoro
  della Consulta Nazionale per i Trapianti
• ANGIOGRAFIA CEREBRALE
• DOPPLER TRANSCRANICO
• SPECT

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Il ruolo del rianimatore

• Diagnosi di Morte Cerebrale

• Il pz è in coma profondo (GCS3)
• La causa del coma è nota e documentata
• Sono assenti nel circolo
• - depressori del SNC in concentrazioni tali
  da interferire con il quadro clinico
• - bloccanti neuromusolari in grado di
  determinare la paralisi motoria
• La pressione arteriosa sistolica è superiore a 90
  mmHg
• La temperatura centrale è superiore a 35C
• Sono assenti alterazioni endocrino-metaboliche in
  grado di interferire col quadro clinico generale
• E assente attività riflessa per stimolazione
  algica sul territorio dinnervazione del nervo
  trigemino
• Sono assenti i riflessi originati dai nervi
  cranici
• Assenza di attività respiratoria spontanea dopo
  sospensione della ventilazione artificiale
  (PaCO2gt 60mmHg e PHlt 7.4)
• - EEG silente, alla amplificazione prevista per
  morte encefalica, opp.
• - Assenza di flusso emetico cerebrale

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Accertamento di morte encefalica
Il ruolo del rianimatore

• Comunicazione alla Direzione Sanitaria
  dellesistenza di un caso di morte encefalica
• Comunicazione al Coordinatore Locale dei
  Trapianti che attiva il Collegio Medico per
  lAccertamento della Morte Encefalica
• Allertamento Centro Regionale Trapianti Lazio
• Comunicazione alla Procura della Repubblica
  sullavvio della procedura (salme a disposizione
  dellAutorità Giudiziaria)

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Accertamento di morte encefalica
Il ruolo del rianimatore

• Rianimatore
• Neurologo
• Medico legale
• Tecnico Neurofisipatologia
• Medico o biologo di Medicina di laboratorio
• Infermiere dellUO di Rianimazione

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Il ruolo del rianimatore
DUE RIANIMATORI
Uno per la commissione
Un medico di guardia
Comunica il decesso Richiede gli esami
ematochimici e infettivologici necessari per
leventuale prelievo degli organi Mantiene
lomeostasi del potenziale donatore Chiusura
della cartella clinica
Responsabile della modulistica relativa
allaccertamento di morte Effettua la valutazione
clinica collegiale ed il test dellapnea Verbale
di accertamento delle morte Certificazione di
morte
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Accertamento di morte encefalica
Il ruolo del rianimatore

• Periodo di osservazione
• 6 ore per adulti e bambini gt 5 aa di età
• 12 ore per età compresa da 1 a 5 aa
• 24 ore per bambini di età lt 1 anno

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Accertamento di morte encefalica
Il ruolo del rianimatore

• Periodo di osservazione
• Valutazione clinica collegiale
• 3 registrazioni EEG di 30
• Valutazione delle funzioni tronco-encefaliche
• Test dellapnea

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Accertamento di morte encefalica
Il ruolo del rianimatore

• Periodo di osservazione
• Verbale di accertamento delle morte
• Certificazione di morte
• Chiusura della cartella clinica
• Archiviazione dei dati
• Ripristino del materiale utilizzato

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Il ruolo del rianimatore

• Identificazione del potenziale donatore
• Mantenimento del donatore

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Identificazione del potenziale donatore

• Pz con lesioni cerebrali primitive per
• Trauma cranico
• Alterazioni vascolari
• Tumori cerebrali primitivi
• Danno post-anossico (losservazione non può
  iniziare prima di 24 h dallinsulto anossico)
• ESCLUSI i pz con HIV. Possibile, in caso di
  estrema
• urgenza e previo consenso del ricevente,
• il trapianto di organi da donatore HbsAg e/o
  Anti HCV

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Il donatore multiorgano
Controindicazioni alla donazione

• Tumori maligni
• Sepsi incontrollata
• Infezioni virali attive (Epatite A e B,
  Citomegalovirus,
• Herpes simplex, AIDS)

Elemento essenziale è lintegrità
anatomo-funzionale dellorgano prelevato e da
trapiantare onde garantire il risultato del
trapianto.
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Il donatore multiorgano
Considerazioni generali

• Il non corretto trattamento del potenziale
  donatore dorgano comporta una riduzione delle
  donazioni del 20-30
• La primary non function di un organo è
  strettamente dipendente dal danno ischemico
  conseguente alla gestione e preservazione
  pre-trapianto.

Romano E, Anestesia Generale e Speciale UTET 2000
Turcotte JG et al, Transpl Proc 1987, 2000
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Il donatore multiorgano
Considerazioni generali

• Anche nei centri meglio attrezzati per la
  gestione del potenziale donatore, lincidenza di
  arresto cardiaco varia dal 5 al 20.
• La primary non function di un organo è
  strettamente dipendente dal danno ischemico
  conseguente alla gestione e preservazione
  pre-trapianto.

Lioveras et al, Transplant proc 1997 29
Turcotte JG et al, Transpl Proc 1987, 2000
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Il donatore multiorgano
Fisiopatologia del donatore

• La morte cerebrale si accompagna a
• Automatismi midollari,viscerali, osteotendinei
  per assenza del controllo esercitato sul midollo
  dai centri superiori
• Cessazione dellattività dei centri respiratori
  ed apnea
• Cessazione dellattività dei centri
  cardioregolatori e del centro vasocostrittore
  riduzione inotropismo, vasoplegia
• Distruzione dei centri termoregolatori
  ipotalamici ipotermia con conseguente acidosi,
  ipossia tissutale
• Turbe ormonali dellasse ipotalamo-ipofisario
  carenza di ADH (diabete insipido, poliuria,
  ipokalemia, ipernatremia carenza T3, cortisolo,
  insulina

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Il donatore multiorgano
Degenerazione dellencefalo

• Sono stati identificati due fenomeni principali
  conseguenti la morte dellencefalo
• Tempesta catecolaminergica
• Progressivo e rapido deterioramento
  dellequilibrio endocrino (assi ipofisi-ipotalamo
  ed ipofisi-tiroide)

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Morte cerebrale
Massivo rilascio di catecolammine endogene

• A livello cardiaco
• Infarto miocardico pseudo-acuto
• ECG segni di ischemia
• e anomalie onda ST-T

A livello delle arteriole ??? resistenze
vascolari sistemiche (SVR)
Ipertensione sistemica, insuf acuta ventricolare
sn, portata cardiaca, ??? pressione atrio sn fino
a superare la PCWC ? capillari polmonari,
ischemia tissutale
Edema polmonare neurogeno, necrosi focale
tissutale a livello dei maggiori organi dovuta al
danno ischemia-riperfusione Ca mediato
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Deterioramento assetto endocrino
?T3 e T4, ?rT3,TSH normale Euthyroid Sick
Syndrome (ESS) comune nei soggetti in condizione
di grave shock, ?cortisolo, insulina ed ADH
? substrati energetici fosforilati e glicogeno, ?
? lattati. Alterato e/o ridotto funzionamento
della pompa Na/K ATP dipendente, attivazione
metabolismo anaerobico
Diabete insipido
Ipotermia
Deterioramento funzione cardiaca ? gittata,
portata, rapporto dp/dt ed ? LVEDP
Instabilità emodinamica
Odom et al BMJ 1990,300, Novitzky et al Transpl
Proc 1997 Jenkins et al World J surg 1999,23
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Il donatore multiorgano
Normali conseguenze della morte cerebrale
Complicanze Causa
Ipotensione Shock neurogenico, ipovolemia
Aritmie-bradicardia Lesioni del SNC, ipotermia, alterazioni elettrolitiche o EGAnalitiche, ischemia miocardica
Ipossiemia Centrale o polmonare
Diabete insipido Alterazione ipofisaria o ipotalamica
Ipotermia Lesione ipotalamica
anemia Emorragia, emodiluizione
Tali complicazioni cliniche, se non trattate,
portano allarresto di circolo entro 24-72 0re
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Aspetti generali del trattamento del donatore
Il successo del prelievo e del trapianto degli
organi dipende da un adeguato trattamento del
donatore nel quale devono essere assicurati
soddisfacenti livelli delle funzioni vitali nel
periodo di tempo previsto dalla legge e
necessario per le pratiche tecnico organizzative

• Se non già effettuate è consigliabile effettuare
  le seguenti manovre
• Incannulamento di una vena centrale
• Incannulamento di un arteria centrale
• Posizionamento sonda naso gastrica
• Posizionamento catetere vescicale
• Prelevare i campioni per la tipizzazione e gli
  esami di laboratorio
• RX torace
• Monitoraggio altre funzioni

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Aspetti generali del trattamento del donatore
Controllo della funzione respiratoria

• Evitare lipocapnia (vasocostrizione) e
  lipossigenazione (danni da radicali liberi)
• Impostare i parametri ventilatori in base ai
  valori dellEGA
• Usare la FiO2 più bassa compatibile con
  lossigenazione
• Usare la minima PEEP
• Monitotaggio SpO2, ETCO2, EGA, pressioni di picco
  nelle vie aeree
• Praticare un adeguato nursing, fisioterapia,
  broncoaspirazione

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Aspetti generali del trattamento del donatore
Controllo della funzione cardiocircolatoria

• Frequente lipovolemia con ipotensione e
  depressione della funzione cardiaca sia per la
  perdita dei meccanismi di regolazione
  cardiovascolare che per la poliuria
• Controllare PAM (80-90 mmHg), PCV 86-10 cmH2O),
  FC (80-1007min), diursi (1ml/Kg/h), ritmo
  cardiaco, perfusione periferica
• Monitoraggio emodinamico invasivo GC, resistenza
  periferiche ( Swan-Ganz, PiCCO)
• Fluidoterapia soluzioni osmotiche,
  plasma-expanders
• Supporto con farmaci inotropi Dobutamina e
  noradrenalina
• Controllo di eventuali aritmie (farmaci
  cardioversione elettrica)

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Aspetti generali del trattamento del donatore
Controllo della funzione renale e bilancio
idroelettrico

• Mantenere la diuresi oraria tra 1 e 3 ml/kg/h
• Controllare la poliuria ( somministrazione
  soluzioni ipotoniche e vasopressina)
• Controllare i valori di creatinemia
• Controllare i valori di Na, K, osmolarità
  plasmatica ogni 4 ore

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Aspetti generali del trattamento del donatore
Controllo della funzione epatica

• Il mantenimento ottimale della funzione è
  estremamente difficile e dipende da provvedimenti
  indiretti quali il controllo della ventilazione (
  evitare ipocapnia e ipossia) e dello stato
  emodinamico
• Può essere indicato un supporto nutrizionale con
  aminoacidi (0.12-0.16 g di azoto) associati ad
  adeguato apporto calorico
• Evitare i farmaci ad azione vasocostrittiva (
  dopamina ad alti dosaggi)
• Controllare la PVC evitare le turbe della
  natriemia, evitare farmaci e trattamenti
  epatolesivi.

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Aspetti generali del trattamento del donatore
Controllo metabolico

• Controllo equilibrio acido-base
• Controllo glicemia ( frequente liperglicemia per
  leccesso di soluzioni glucosate e per il deficit
  di insulina)
• Frequenti le alterazioni della coagulazione CID
  individuazione precoce e trattamento mirato

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Aspetti generali del trattamento del donatore
Controllo della temperatura

• Frequente lipotermia che è responsabile di danni
  metabolici e turbe della funzione
  cardiocircolatoria quali aritmie, ridotta
  contrattilità, ipoperfusione, acidosi metabolica
• Importante il monitoraggio con sonda esofagea o
  rettale e il riscaldamento del pz con materassi
  termici teli di alluminio riscaldamento liquidi
  infusi e gas ventilatori.

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Aspetti generali del trattamento del donatore
Prevenzione delle infezioni

• Evitare manovre inquinanti
• Rispettare le regole di asepsi
• Prelevare campioni per individuare i germi
  patogeni e loro sensibilità agli antibiotici

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La comunicazione della morte
Il ruolo del rianimatore nella relazione daiuto

• La comunicazione della morte deve
• Essere data dal medico curante
• In un momento diverso dalla proposta di donazione
• Questultima deve essere proposta dopo un tempo
  idoneo per permettere una elaborazione emotiva
  della perdita
• Consentendo ai familiari di stare accanto al loro
  caro
• Possibilmente alla presenza di un sanitario che
  spieghi che le manovre in atto sostengono le
  funzioni del corpo non più governato
  dallencefalo

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La comunicazione della morte
Il ruolo del rianimatore nella relazione daiuto

• La spiegazione degli aspetti procedurali permette
  di
• Rassicurare sulla rigorosità della diagnosi
• Non verifica della morte ma sostegno funzionale
  ad una morte già avvenuta
• Spiegare che la procedura non è necessariamente
  in relazione con la donazione
• Specificando che laccertamento si effettuerà
  indipendentemente dalla decisione dei familiari
  alla donazione
• Al termine dellaccertamento in ogni caso si
  effettuerà la sospensione delle procedure
  rianimatorie

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Proposta di donazione
Il ruolo del rianimatore nella relazione daiuto

• Due operatori diversi
• Uno responsabile delliter terapeutico e della
  diagnosi di morte
• Laltro propone la donazione e gestisce il lavoro
  del coordinamento
• Si devono alternare nella conduzione dei colloqui
• Confermare che si tratta di due processi distinti
• Due diversi obbiettivi

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• La norma vigente, relativa ai trapianti di organo
  da cadavere e concernente laccertamento di morte
  è contenuta nella legge 578/ 1993 e nel DM
  582/1994

La legge consente il trapianto di organi da
cadavere con leccezione dellencefalo e delle
gonadi.
Una persona è cadavere quando si accerta la morte
cardiaca e/o encefalica
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Il donatore multiorgano

• Il momento in cui si verificano le condizioni
  cliniche della morte cerebrale coincide con
  linizio del periodo dellosservazione, ma
• lespianto può essere effettuato solo dopo il
  termine del periodo di osservazione

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Il donatore multiorgano

• Con la legge n 94 del 1 Aprile 1999 è stato
  stabilito che i cittadini sono tenuti a
  dichiarare la propria libera volontà in ordine
  alla donazione degli organi e di tessuti del
  proprio corpo successivamente alla propria morte
  e sono informati che la mancata dichiarazione di
  volontà è da considerata quale assenso alla
  donazione.

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GRAZIE PER LATTENZIONE