La r

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La réforme Obamales impacts pour le Québec et
le Canada

• Guy Lachapelle. Ph.D.
• Professeur titulaire, Université Concordia
• Secrétaire général de lAssociation
  internationale de science politique
• Le 23 mars 2010

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• Cest une victoire pour de très nombreux
  Américains qui ont été victimes de
  discrimination ou qui ont été négligés par un
  système dysfonctionnel
• New York Times
• 22 mars 2010

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Plan de la présentation

• A. Quelques repères historiques
• B. Les grands défis de la couverture santé aux
  États-Unis
• C. La réforme Obama
• D. Limpact pour le Québec et le Canada

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A. Quelques repères historiques

• 1945 Lors un discours au Congrès, le président
  Harry Truman propose la création dun nouveau
  programme de santé fédéral. Les participants à
  ce régime public devront verser des montants
  mensuels comme dans le cas du système proposé
  par ladministration Obama
• La proposition de Truman dune couverture
  plus large en vertu du Social Security
  Expansion Bill est défaite au congrès.
• 1965 Le président Lyndon Johnson mets en place
  les programmes Medicare et Medicaid (30 juillet)
• 1971 Le sénateur Edward Kennedy propose un
  projet de loi le Health Security Act pour
  remplacer tous les programmes publics et privés
  par un programme de lÉtat fédéral unique

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Repères historiques

• Le président Richard Nixon propose le
  National Health Insurance Partnership Act
  afin
• a.de couvrir les familles à faible revenu par
  des programmes fédéraux
• b.de permettre aux employeurs de fournir des
  programmes d'assurance privé à leur employés et
  leurs familles.
• 1971 Les projets Kennedy et Nixon ne verront
  jamais le jour
• La loi Health Maintenance Organizational Act
  est adoptée. Début des HMOs dont lobjectif est
  de mieux contrôler les coûts de la santé. Les
  entreprises avec plus de 25 employés doivent
  offrir cette option à leurs employés.
• 1979 Le président Jimmy Carter propose la
  création du programme Child Health Assessment
  Program afin daccroître la couverture du
  programme Medicaid aux 700,000 enfants de moins
  de 6 ans vivant dans des familles pauvres. Le
  projet est rejeté par le Sénat.

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Repères historiques

• Le président Ronald Reagan signe le projet
  de loi Medicare Catastrophic Coverage Act . La
  loi crée un plafond maximal de 2,000 US pour
  les dépenses personnelles pour les divers
  services offerts au 32 millions de
  bénéficiaires. (1er juillet)
• Toutefois, le projet de loi sera rappelé
  suite à des manifestations à Washington de
  personnes âgées bien nanties qui estiment
  quelles nont pas à payer des primes plus
  élevées pour lensemble des bénéficiaires de
  Medicare
• Hillary Clinton appuie les efforts de son
  mari pour mettre en place un système universel
  de santé. Le lobby des compagnies dassurance
  aura raison de leurs efforts.
• Ladministration de George W. Bush fait
  adopter le Medicare Prescription Drug
  Improvement and Modernization Act qui offre
  aux bénéficiaires de Medicare certains
  médicaments.
• (8 décembre)

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Principaux programmesde sécurité sociale
Nom Sigle Date du début du programme Nombre de bénéficiaires (en millions) 1999 Admissibilité
Old-Age and Survivors Insurance OASI OASI Trust Fund 1935-1939 1937 38,0 Personnes ayant 65 ans et qui ont contribué au régime ainsi que leurs survivants
and Disability Insurance OASDI DI Trust Fund OASI and DI Trust funds fusionnés 1956 1957 1957 6,5 Les travailleurs assurés devenant handicapés avant lâge de 65 ans de même que les personnes jeunes handicapées et-ou aveugles
Medical Care for the Aged MEDICARE 1965 26,5 Personnes de 65 et plus recevant lOASDI
a. Hospital Insurance HI 1965 7,3 Personnes recevant lOASI ou ayant reçu une DI pendant au moins deux ans
b. Supplementary Medical Insurance SMI 1965 26,2 Personnes de 65 et plus et-ou handicapées
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MedicareUn programme de sécurité sociale

• 1965 Programme de lÉtat fédéral daccès à des
  services de santé pour les personnes retraitées
  (65 ans et )
• Le programme couvre 42 millions dAméricains
• Le programme offre aussi des bénéfices à des
  personnes de moins de 65 ans ayant un handicap
  permanent

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Principaux programmesdassistance sociale
Nom Sigle Date du début du programme Nombre de bénéficiaires (en millions - 1999) Admissibilité
Aid to Families with Dependent Children (avant 1961portait le nom dAid to Dependent Children ADC) AFDC 1935 10,4 dindividus 3,7 familles Familles à faible revenu avec enfant(s) à charge de moins de 18 ans
Grants to States for Medical Assistance Programs MEDICAID 1965 34,8 La loi fédérale oblige tous les États à protéger les personnes recevant lAFDC ou le SSI
Supplementary Security Income SSI 1974 6,6 Personnes de 65 ans et plus, disposant dun patrimoine inférieur à certaines normes pour les personnes seules et les couples
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MedicaidUn programme dassistance sociale

• 1965 Programme conjoint fédéral-États pour les
  personnes recevant des prestations de bien-être
  social
• 2009 Il sagit dun programme dassurance-santé
  pour les familles- personnes à revenu faible
  ainsi que pour les personnes handicapées et
  âgées requérant des soins de longue durée

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La contestation des États

• La Constitution (10ème amendement)
• Les pouvoirs qui ne sont pas délégués aux
  États-Unis par la Constitution, et qui ne sont
  pas déniés par cette dernière aux États, sont
  réservés aux États
• Argument
• La réforme de lassurance santé adoptée par la
  Chambre des représentants () viole clairement la
  Constitution des États-Unis et empiète sur la
  souveraineté de chaque État (Attorney de la
  Floride)
• Les 14 États (13 républicains 1 démocrates)
• Floride (R) Nebraska (R)
• Alabama (R) Pennsylvanie (R)
• Caroline du Sud (R) Texas (R)
• Dakota du Nord (R) Utah (R)
• Dakota du Sud (R) Virginie (R)
• Michigan (R) Washington (R) deux

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B. Les grands défis de la couverture santé aux
États-Unis

1. Les coûts de la santé
2. La croissance des dépenses
3. Le contrôle des dépenses en comparaison
4. Les causes de la croissance des dépenses
5. Une couverture inégale
6. Le mythe du privé
7. Le désengagement social des assurances
8. La relation entre lÉtat fédéral et les États
9. Sans oublier la qualité de vie ou les facteurs de
   risque

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1. Le coût de la santé
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Dépenses en santé en du PIB
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Les coûts de la santé aux USA

• Mythe Le système américain est lun des plus
  efficace et des moins coûteux
• Réalité Les États-Unis dépensent beaucoup
  comparé aux autres pays sélectionnés, en
  particulier depuis les années 1990 au
  cours desquelles le taux de croissance a
  nettement augmenté. La France et le Canada
  suivent la même tendance en terme de dépenses de
  santé.
• Dautres données révèlent par ailleurs que les
  dépenses de santé per capita sont nettement plus
  élevées dans les états du Nord-Est (ex.
  Connecticut, Massachusetts) et le Mideast (ex.
  Delaware, New Jersey, New York)
• Source  Centers for Medicare and Medicaid
  Services (CMS), Office of the Actuary.

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3. Les dépenses américaines en comparaison
17
Dépenses totales de santé per capitaÉtats-Unis,
Canada, France et Royaume-Uni
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4. Les types de dépenses
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5. Une couverture inégale
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Des inégalités entre hommes et femmes
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6. Le mythe du privé

• Mythe De manière générale, le système américain
  est perçu comme étant un système très enraciné
  dans le secteur privé.
• Réalité Depuis 1960, le fédéral assume une part
  de plus en plus importante des dépenses en santé
  (54,4 pour le privé et 45,6 pour le public)
• La moitié des factures de santé sont payées par
  lÉtat fédéral. Ce dernier prend en effet en
  charge environ 40 millions de personnes âgées et
  handicapées ou léquivalent de 14,3 de la
  population par le biais du système Medicare et
  38 millions de personnes pauvres ou léquivalent
  de 13,6 de la population par le biais du
  système Medicaid.
• Ces dépenses et autres protections médicales
  payées par le biais des fonds publics, comme
  par exemple la protection offerte aux militaires
  à la retraite, représentaient en 2003 45,6 des
  dépenses de santé des Américains (2 586 US)
  contre 3 084 US soit 54,4 pour le privé.
• Le total des dépenses fédérales sélève
  cependant à près de 60 si on inclut les
  subventions sous forme de crédits dimpôt.

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La croissance des secteurs privé et public
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7. Le désengagement social des compagnies
dassurance

• Mythe Les compagnies dassurance assument la
  plus grande partie des dépenses en santé
• Réalité Le fédéral assume une part de plus en
  plus importante des dépenses de santé, alors que
  la part assumée par les assurances privées est
  en déclin.
• En effet, la part des dépenses de santé assumée
  par lÉtat fédéral est passée de 34,1 en 1987 à
  37,1 en 2002 alors que celle des assurances
  privées qui assumaient jusquà 40,3 des dépenses
  en 1997 et 2000 ne contribuent plus quau
  financement de 38,8 de ces dépenses en 2002 et
  la tendance sest accrue jusquà aujourdhui

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Le financement des dépenses de santé
25
Les secteurs privé et le public
26
 Out of the pocket 
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8. La relation entre lÉtat fédéral et les États

• En 1960 le gouvernement fédéral et les
  gouvernements locaux/états assumaient
  respectivement 3,3 et 9,9 des dépenses totales
  de santé en pourcentage du PIB.
• En 2003, ils assumaient respectivement 24,2 et
  15 des dépenses totales de santé en pourcentage
  du PIB.

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Le fédéral, les États et les gouvernements locaux
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9. Sans oublier la qualité de vie ou les
facteurs de risque

• Le NCHS révèle que le poids moyen dun garçon
  âgé de 15 ans était de 135,5 livres en 1966 et
  celui dune fille du même âge de 124,2 livres. En
  2002, des adolescents du même âge pesaient
  respectivement 150,3 et 134,4 livres, soit une
  augmentation du poids des adolescents de lordre
  de 10 et de 8 pour les adolescentes
• La proportion dhommes et de femmes souffrant
  dobésité est également en croissance. En effet,
  en 1960, 10,7 des hommes et 15,7 des femmes
  souffraient dobésité. En 2002, la proportion
  dhommes souffrant dobésité est passée à 28,1
  et à 34 pour les femmes.
• Source  Ogden et al.

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Conclusion - Un ensemble de facteurs influencent
les coûts de la santé

• la disponibilité de technologies médicales
  coûteuses 
• loffre de soins 
• la détention dune assurance maladie
• la consommation de médicaments 
• le niveau de réglementation et la présence dun
  système de rationalisation des choix budgétaires
  qui permettre de limiter les dépenses globales de
  santé
• les conditions de vie des individus, leur niveau
  déducation, leur statut marital (uniquement aux
  États-Unis) et la classe sociale
• le pourcentage de la population âgée (espérance
  de vie) 
• le pourcentage de la population souffrant
  dembonpoint ou dobésité (exercice physique,
  alimentation etc.) 
• lorientation idéologique du gouvernement en
  place 
• lopinion publique et la force des groupes de
  pression.

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C. La réforme Obama

1. Les grandes étapes
2. Le nouveau système
3. Le Council of Economic Advisers dObama
4. Limpact sur les États
5. Un exemple la Floride

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a. Les grandes étapes

• Lors du débat télévisé avec John McCain,
  Barack Obama attaque son adversaire républicain
  laccusant de vouloir taxer les employeurs qui
  offrent des services de santé à leurs employés
  élément qui se retrouve dans sa proposition pour
  financer le nouveau système de santé (15
  octobre)
• 2009 Chambre Affordable Health Care for
  America Act
• Sénat Patient Protection and Affordable
  Care Act
• La Chambre des représentants adopte en
  décembre le plan de réforme du système de santé
  américain. (220 contre 215)
• 2010 Le 21 mars, le Congrès adopte le projet de
  loi (219 contre 212)
• 2010 Le 23 mars, le président Barack Obama signe
  le nouveau projet de réforme du système de
  santé.

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b. Le nouveau système

• Constat Les États-Unis sont le seul pays
  industrialisé qui noffre
• pas à ses citoyens une assurance maladie.
• Objectif Création dun système dassurance
  maladie géré par le gouvernement et en
  concurrence avec les compagnies privées
• Accessibilité 32 millions dAméricains auront
  accès à une couverture santé (95 de la
  population âgée de moins
• de 65 ans)
• Coût 940 milliards US sur 10 ans (2010-2019)
• Économie 129 milliards sur 10 ans (selon le
  Congressional Budget Office)

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c. Le Council of Economic Advisers dObama

• Nouvelles mesures pour sécuriser et stabiliser
  les dépenses des personnes assurées
• 2. Accroître la couverture santé à plus de 30
  millions dAméricains
• 3. Réduire le déficit de lÉtat fédéral dans les
  prochaines décennies par une diminution des
  dépenses en santé
• 4. Accroître la solvabilité du Medicare Trust
  Fund pour les 5 prochaines années
• 5. Croissance économique réduction du chômage

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d. Limpact sur les États

• Dici 2019
• de 30 de personnes non assurées dans 29 États
• Augmentation de 10 de personnes non assurées
  dans tous les États
• Le nombre de services de santé non-couverts
  devrait doubler dans 45 États
• Les entreprises verront leurs primes dassurance
  doublées dans 27 États
• Moins de gens seront couverts par leur employeur
• La réforme permettra aux États de réduire leurs
  dépenses en santé (environ 3,5 milliards US pour
  la Floride frais non-couverts auparavant)
• Source B. Garrett, J. Hoalan, L. Doan et al. The
  Cost of Failure to Enact Health Reform
  Implications for States, Septembre 2009.

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e. Un exemple la Floride

• Améliorer la qualité et laccessibilité aux
  soins..
• 1. Réduire le nombre de réadmissions
• a. 20 des patients sur Medicare ont été
  réadmis dans les 30 jours après avoir quitté
  lhôpital
• b. 167,000 réadmissions chaque année pourraient
  être diminuées par une meilleure coordination
  de soins
• c. Investissement dans des soins de première
  ligne
• 2. Moins de bureaucratie
• a. un médecin passent en moyenne 140 heures par
  année et dépensent 68K US pour compléter les
  dossiers dassurance
• b. pour les 58,565 médecins de la Floride, cela
  représente plus de 8,2 millions dheures et des
  coûts de système de 3,9 millions (AMA)
• 3. Intensifier les soins de première ligne
• a. 21,700 médecins seront éligibles pour un
  bonus de 5 à 10 (AMA)
• 4. Investissement dans les soins de première
  ligne
• a. 15 des résidents de la Floride (2,8
  millions) nont pas accès à des services de
  première ligne dans leur communauté
• b. Offre de service plus élevée

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laccessibilité

1. 4 millions de résidents qui nont pas dassurance
   and 1,1 million qui nont pas dassurance
   collective pourront avoir accès à une assurance
   (The Exchange)
2. 2,5 millions de résidents pourront recevoir un
   crédit dimpôt pour lachat dune assurance santé
3. 3,2 millions de personnes âgées recevront des
   services de prévention gratuits
4. 565,000 personnes âgées pourront se procurer
   certains médicaments génériques
5. 216,000 petites entreprises pourront se prévaloir
   dune diminution de taxes afin doffrir à leurs
   employés des meilleurs programmes de couverture
   santé

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D. Limpact pour le Québecet le Canada

• Les grands défis
• La gestion des coûts de santé
• b. La diminution des frais de système
• c. La mise en place de services de première ligne
• La collaboration médecin-pharmacien-infirmière