Cor pulmonale parte II

1
Jornadas Regionales de Neumonología
Cor Pulmonale Qué hay de nuevo?
Parte II
Dr. Jorge O. Cáneva
Jefe de Neumonología Fundación Favaloro
2
Sobrecarga sistólica de VD y HTP (1)

• ANP y BNP ? en HTPI y TEP gt HTP por CIA

• ANP y BNP se correlacionaron con

• PAPm
• PAD

• PFDVD
• RVP

• Tto crónico vasodilatador ? RVP ? VNP

Nagaya. JACC 1998 31 202-208

• En HTPI ANP se correlación con PAPm y severidad
  de la disfunción del PBI
• Iloprost inhalado ? ANP correlacionado con ? PAPm

Wiedemann. JACC 2001 38 1130-1136
3
Test de vasoreactividad pulmonar con Iloprost ANP
y cGMP
4
Sobrecarga sistólica de VD y HTP (2)

• BNP valor pronóstico en HTPI

Nagaya. Circulation 2000 102 865-870

• BNP ? TEP con evidencia ecocardiográfica de
  disfunción de VD
• Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD
  (RV / LV, dimensión VCI) se asocia a niveles ?
  VNP, sugiriendo estiramiento miocárdico

Pruszczyk. Eur Respir J 2003 22 649-653

• BNP ? TEP ? gt mortalidad

ten Wolde. Circulation 2003 107
2082-2084 Kucher. Circulation 2003 107 2545-2547
5
Hipertensión pulmonar idiopática BNP factor
pronóstico de sobrevida
Nagaya. Circulation 2000 102 865-870
6
Sobrecarga sistólica de VD y HTP (2)

• BNP valor pronóstico en HTPI

Nagaya. Circulation 2000 102 865-870

• BNP ? TEP con evidencia ecocardiográfica de
  disfunción de VD
• Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD
  (RV / LV, dimensión VCI) se asocia a niveles ?
  VNP, sugiriendo estiramiento miocárdico

Pruszczyk. Eur Respir J 2003 22 649-653

• BNP ? TEP ? gt mortalidad

ten Wolde. Circulation 2003 107
2082-2084 Kucher. Circulation 2003 107 2545-2547
7
Sobrecarga sistólica de VD y HTP (3)

• En TEP crónico BNP es marcador de HTP.
  Luego de
  tromboendarterectomía, los niveles de BNP ?

Nagaya. Ann Thorac Surg 2002 74 180-184

• BNP se correlaciona con 6 min w test y
  hemodinamia para monitoreo de HTP

Miyamoto. Am J Respir Crit Care Med 2000 161
(suppl) 487-492
8
Tromboendarterectomía pulmonar BNP pre y post
Nagaya. Ann Thorac Surg 2002 74 180-4
9
Sobrecarga sistólica de VD y HTP (3)

• En TEP crónico BNP es marcador de HTP.
  Luego de
  tromboendarterectomía, los niveles de BNP ?

Nagaya. Ann Thorac Surg 2002 74 180-184

• BNP se correlaciona con 6 min w test y
  hemodinamia para monitoreo de HTP

Miyamoto. Am J Respir Crit Care Med 2000 161
(suppl) 487-492
10
Disfunción de VI y VD Comparación de valores de
BNP

• En fallo biventricular el nivel de BNP gt fallo de
  VI (FEy lt 40)

Mariano - Goulart. Eur J Heart Fail 2003 5
481-488

• BNP inversamente proporcional a FEy VD por RMN

Tulevski. Heart 2001 86 27-20

• BNP en disfunción de VI (NYHA)

• CF II 389 pg/ml
• CF III 640 pg/ml

• BNP en disfunción de VD 260 pg/ml

Maisel. NEJM 347 161-167
11
Péptidos natriuréticos Modulación de la
hipertrofia cardíaca e HTP (1)
En ratones

• ANP inhibe la síntesis de colágeno por
  fibroblastos cardíacos
• BNP knock-out predispone a fibrosis e
  hipertrofia cardíaca
• Hipoxia ? ANP BNP

Adnot. J Appl Physiol 1988 65 1975-1983
En ratas

• En hipoxia bajo infusión de ANP y BNP no
  desarrollan HTP

Klinger. J Appl Physiol 1998 84 1646-1652

• Inhibidores PDE 5 (DMPPO, E4010, sildenafil),
  reducen la HTP inducida por hipoxia

Eddahibi. Br J Phamacol 1998 125 681-688
12
Enfermedad respiratoria crónica BNP factor
pronóstico de sobrevida
Leuchte. Am J Respir Crit Care Med 2006 173
744-750
13
cGMPEstimulación múltiple
BNP
Iloprost
Activación de canales K Vasorelajación
cGMP
Sildenafil
GTP
Yap LB. Chest 2004 126 1330-1336
14
Péptidos natriuréticos Modulación de la
hipertrofia cardíaca e HTP (2)
En humanos

• Infusión de ANP y BNP inhibe vasoconstricción
  hipóxica

Cargill. Br J Clin Pharmacol 1995 40 585-590

• En cor pulmonale ? PAPm

Cargill. Chest 1996 110 1220-1225

• Potencial rol terapéutico drogas estimulantes
  del sistema peptídico natriurético

15
Hipertensión pulmonar Respuesta hemodinámica al
BNP y sildenafil (1)
Klinger. Chest 2006 129 417-425
16
Hipertensión pulmonar Respuesta hemodinámica al
BNP y sildenafil (2)
Klinger. Chest 2006 129 417-425
17
Hipertensión pulmonar Respuesta hemodinámica al
BNP y sildenafil (3)
Klinger. Chest 2006 129 417-425
18
Péptidos natriuréticos Estímulo de su actividad

• Análogos nesiritide
• Inhibidores de su metabolismo vía la inhibición
  de endopeptidasas neutrales (NEP) omapatrilat,
  candoxatril

Elkayam. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2002 7
181-194
Colucci. J Card Fail 2001 7 92-100
19
Troponina T (TnT)

• Señal de destrucción de proteínas contráctiles de
  cardiomiocitos
• En HTP discrimina subgrupos con diferentes
  pronósticos (nivel gt 0.01 ng/L)
• Marcador de eficacia terapéutica en HTP

Torbicki. Circulation 2003 108 844-848
20
Biomarcadores Conclusiones

• Creciente evidencia que poseen valor diagnóstico
  y pronóstico en el compromiso de VD
• Valor de estratificación
• Orientador de terapéutica

21
Cor pulmonale crónico Ecocardiograma

• Cavidades izquierdas de dimensiones normales
• Espesores parietales conservados
• FSVI conservada
• Aplanamiento y desplazamiento del SIV
• Severa dilatación cavidades derechas. Area 52
  cm2
• Alteración de la relajación del VI
• Insuficiencia tricuspídea severa
• PSAP estimada 40 mmHg
• Derrame pericárdico moderado, predominantemente
  inferoposterior, sin signos de compromiso
  hemodinámico

22
Cor pulmonale crónico Ecocardiograma

• Right atrial size and tricuspid regurgitation
  severity predict mortality or transplantation in
  primary pulmonary hypertension

Bustamante-Labarta M et al. J Am Soc Echocardiogr
2002 15 1160-4
23
Cor pulmonale Qué hay de nuevo?

• Cor pulmonale agudo
• Biomarcadores
• Ecocardiograma

24
Cor pulmonale agudo TEP Biomarcadores

• Las troponinas y los péptidos natriuréticos son
  seguros para identificar pacientes de bajo riesgo
  y de alto valor predictivo negativo para muerte
  intrahospitalaria.
• El nivel de corte para las troponinas son menores
  que para el IAM.
• El valor de corte del péptido (BNP) que predice
  una evolución benigna es lt 50 pg/ ml en relación
  a la insuficiencia cardíaca cuyo valor es de 90
  pg/ml.

25
Cor pulmonale agudo TEP Ecocardiograma

• Directa visualización del trombo
• Dilatación ventricular derecha
• Hipokinesia ventricular derecha
• Motilidad anormal del septum
• Regurgitación tricuspídea
• Dilatación de la arterial pulmonar
• Ausencia de colapso inspiratorio de la vena cava
  inferior

26
Cor pulmonale agudo TEP Ecocardiograma
Estratificación de riesgo

• Mortalidad
• BAJO RIESGO
• sin disfunción ventricular 4
• SUBMASIVO
• con disfunción ventricular y TA conservada 5 a
  10
• MASIVO
• shock cardiogénico y disfunción ventricular 30 a
  40

Goldhaber, Kucher. Circulation. 2003 108
2191-2198
27
Cor pulmonale agudo TEP Ecocardiograma
Estratificación de riesgo

• La disfunción ventricular derecha es un factor
  poderoso independiente de mortalidad
  intrahospitalaria .

ICOPER. Lancet 1999 353 1386
28
Cor pulmonale agudo TEP Conceptos

• Signos ecocardiográficos de disfunción
  ventricular, aún en pacientes normotensos llevan
  al concepto de inestabilidad hemodinámica,
  sugiriendo que estos pacientes deben ser tratados
  con trombolisis.

Lualdi and Godhaber. Am Heart J 1995 130 1276

• El eco-doppler es de valor en la estratificación
  de riesgo de TEP, en relación al grado de
  disfunción del VD, que tendrían evolución clínica
  diferente al alta. La hipótesis es que estos
  pacientes se beneficiarían con la trombolisis.

Ribeiro A. Am Heart J 1997 134 479

• Las anormalidades en la función global o regional
  del VD mejoran significativamente con el
  tratamiento trombolítico.

Mc Connell M V, Goldhaber SZ. Am J Cardiol. 1999
83 806

• El 31 de los pac. con TEP y normotensos tienen
  disfunción de VD con diferente pronóstico.
  Deberian ser considerados los pacientes con baja
  probabilidad de sangrado.

Grifoni S, Agnelli G. Circulation 2000 101 2817
29
Cor pulmonale Qué hay de nuevo?
Conclusiones

• Biomarcadores

• Diagnóstico y severidad
• Pronóstico
• Terapéutico

• Ecocardiograma

• Diagnóstico y severidad
• Pronóstico
• Terapéutico

30
Gracias por su Atención
Dr. Jorge Cáneva
Sección Neumonología Fundación Favaloro