Title: G IN A
1G INA
lobal itiative for sthma
2Obiettivi del Programma
- Aumentare la consapevolezza che lasma
costituisce un problema di salute pubblica
globale - Presentare raccomandazioni essenziali per la
diagnosi ed il trattamento dellasma - Delineare strategie per adattare le
raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e
risorse sanitari - Identificare i settori di particolare importanza
per la comunità mondiale verso cui indirizzare la
ricerca futura
3Comitato DirettivoPresidente Dott. Tim Clark
Struttura del GINA
Comitato di Divulgazione Presidente Dott.
Martyn Partridge
Comitato Scientifico Presidente Dott. Paul
OByrne
I rapporti del GINA sono stilati nel corso delle
riunioni dei gruppi di lavoro condotti in
collaborazione con lIstituto Statunitense per le
Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue
(NHLBI), lIstituto di Sanità Nazionale (NHI) e
lOrganizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
4Sostenitori del GINA
- AstraZeneca Merck, Sharp Dohme
- Aventis Mitsubishi Pharma
- Bayer Nikken Chemicals
- Boehringer Ingelheim Novartis
- Byk Gulden Schering-Plough
- Chiesi Sepracor
- GlaxoSmithKline Viatris
- Yamanouchi
5Comitato Direttivo
- T. Clark, UK, Presidente K. Ohta, Giappone
- J. Bousquet, Francia M. Partridge, UK
- W. Busse, USA S. Pedersen, Danimarca
- S. Holgate, UK R. Singh, India
- C. Lenfant, USA A. Sheffer, USA
- P. OByrne, Canada W. Tan, Singapore
6Comitato Scientifico
- P. OByrne, Canada, Presidente
- P. Barnes, UK P. Gibson, Australia
- E. Bateman, S. Africa S. Holgate, UK
- J. Bousquet, Francia J. Kips, Belgio
- W. Busse, USA K. Ohta, Giappone
- J. Drazen, USA S. Pedersen, Danimarca
- M. FitzGerald, Canada E. von Mutius, Germania
7Comitato Scientifico Obiettivi
- Sviluppare metodi per rintracciare e valutare le
nuove ricerche scientifiche sullasma - Sviluppare un metodo per valutare limpatto delle
nuove scoperte scientifiche sui documenti del
GINA
8Comitato Scientifico Obiettivi (continua)
- Individuare una rete di persone che effettuino
costanti revisioni - Insieme al Comitato di Divulgazione, sviluppare
metodi per la diffusione delle nuove scoperte
scientifiche che influiscono sui documenti del
GINA
9Comitato di Divulgazione
M. Partridge, UK, Presidente G. Anabwani,
Botswana R. Beasley, N. Zelanda H. Campos,
Brasile Y. Chen, Cina F. Gallefoss, Norway M.
Haida, Japan J. Khan, Pakistan
- R. Neville, UK
- Sheffer, USA
- J. Sinnadurai, Malaysia
- R. Singh, India
- W. Tan, Singapore
- R. Tomlins, Australia
- O. van Schyack, Netherlands
- H. Zar, S. Africa
10Comitato di Divulgazione Obiettivi
- Aumentare la diffusione dei rapporti del GINA
- Garantire che tutte le persone che si occupano di
pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni - Valutare i metodi atti a modificare il
comportamento del personale sanitario - Raccomandare metodi per la valutazione e il
controllo dei risultati
11Documenti del GINA
- Rapporto del Gruppo di Lavoro Progetto mondiale
per il trattamento e la prevenzione dellAsma
(aggiornamento 2002) - Guida tascabile per gli operatori sanitari
- Guida tascabile per il trattamento dellasma
pediatrico (disponibile da metà 2002) - Guida per i pazienti asmatici e le loro famiglie
- Tutto il materile è disponibile sul sito web del
GINA www.ginasthma.com
12Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA
- Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in
collaborazione con lIstituto Statunitense per le
Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue
(NHLBI), lIstituto di Sanità Nazionale (NHI) e
lOrganizzazione Mondiale della Sanità (OMS) - Basato sullevidenza
- Strutturato per lapplicazione pratica
- Diagnosi
- Trattamento
- Prevenzione
- I risultati possono essere valutati
13Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA
- Categoria di evidenza Fonti di evidenza
- A Studi clinici
randomizzati - Grande numero di dati
- B Studi clinici randomizzati
- Piccolo numero di dati
- C Studi non randomizzati
- Studi osservazionali
- D Giudizio di un gruppo di esperti
14Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA
- Argomenti
- Definizione
- Epidemiologia ed impatto socio- economico
dellasma - Fattori di rischio
- Patogenesi
- Diagnosi e Classificazione
- Educazione del paziente e somministrazione delle
cure - Programma di trattamento dellasma in sei parti
- Raccomandazioni per la ricerca
15Definizione di Asma
- Malattia infiammatoria cronica delle vie aeree
- In essa hanno un ruolo molte cellule e molti
elementi cellulari - Linfiammazione cronica porta allaumento
delliperresponsività bronchiale, con episodi
ricorrenti di respiro sibilante, tosse e dispnea - Limitazione al flusso aereo generalizzata, di
entità variabile e spesso reversibile
16Definizione di Asma
- Lasma è una malattia infiammatoria cronica delle
vie aeree in cui hanno un ruolo molte cellule ed
elementi cellulari - Linfiammazione cronica determina un aumento
associato delliperresponsività bronchiale, che
porta ad episodi ricorrenti di respiro sibilante,
dispnea, costrizione del torace e tosse,
specialmente di notte o nelle prime ore del
mattino - Questi episodi sono solitamente associati a
broncoostruzione generalizzata ma variabile,
spesso reversibile spontaneamente o in seguito al
trattamento
17Meccanismi alla base della definizione di Asma
- Fattori di rischio
- (per lo sviluppo di asma)
INFIAMMAZIONE
Iperreattività delle vie aeree
Broncostruzione
Sintomi
Fattori di rischio (per le riacutizzazioni)
18Epidemiologia ed impatto socio-economico dellasma
- Lasma è una delle patologie più diffuse al mondo
- La prevalenza dellasma è in aumento in molti
paesi, soprattutto nei bambini - Lasma è una delle cause principali di assenza
dal lavoro o da scuola - Un aumento generale della gravità dellasma porta
allaumento del numero di pazienti a rischio di
vita
19Epidemiologia e impatto socio-economico dellasma
- Considerevole spesa sanitaria
- Nei paesi industrializzati si prevede una spesa
per lasma pari all1-2 della spesa sanitaria
totale. Nei Paesi in via di sviluppo è probabile
che la domanda in questo settore aumenti - Lasma mal controllata è costosa gli
investimenti nei farmaci preventivi potrebbero
portare, in futuro, a minori costi per gli
interventi demergenza
20Worldwide Variation in Prevalence of Asthma
Symptoms International Study of Asthma and
Allergies in Children (ISAAC) Lancet
19983511225
21Aumento della prevalenza di asma in
bambini/adolescenti
1966
Finlandia (Haahtela et al)
1989
1979
Svezia (Aberg et al)
1991
1982
Giappone (Nakagomi et al)
1992
1982
Scozia (Rona et al)
1992
1989
UK (Omran et al)
1994
1982
USA (NHIS)
1992
1975
Nuova Zelanda (Shaw et al)
1989
1982
Australia (Peat et al)
1992
0
5
10
15
20
25
30
35
Prevalenza ()
22Countries should enter their own data on burden
of asthma. The following three slides are US
data on prevalence, hospitalization rates and
mortality.
23Andamento della prevalenza di asma per età, U.S.
1985-1996
Tasso/1,000 Persone
80
Età (anni)
70
lt18 18-44 45-64 65 Totale (Tutte le età)
60
50
40
30
20
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
Anno
24Tassi di Ospedalizzazione per Asma per Età, U.S.,
1974 - 1997
Tasso/100,000 Persone
40
lt15 15-44 45-64 65
35
30
25
20
15
10
5
0
74
76
78
80
82
84
86
88
90
92
94
96
Anno
25Tassi di mortalità per asma per razza, sesso,
U.S., 1980-1998
Tasso/100,000 Persone
5
Donne di razza nera
4
Uomini di razza nera
3
Donne caucasiche
2
Uomini caucasici
1
0
1980
1985
1990
1995
2000
Anno
26Fattori di Rischio per Asma
- Fattori individuali predispongono lindividuo
allasma o lo proteggono da essa - Fattori ambientali influenzano la probabilità
di sviluppare asma in soggetti predisposti,
scatenano le riacutizzazioni e/o causano la
persistenza dei sintomi
27Fattori che determinano la riacutizzazione
dellasma
- Allergeni
- Inquinanti atmosferici
- Infezioni delle vie respiratorie
- Esercizio ed iperventilazione
- Cambiamenti metereologici
- Anidride solforosa
- Cibo, additivi, farmaci
28Fattori di rischio che portano allinsorgenza di
asma
- Fattori individuali
- Predisposizione genetica
- Atopia
- Iperresponsività delle vie aeree
- Sesso
- Razza/etnia
- Fattori ambientali
- Allergeni degli ambienti interni
- Allergeni degli ambienti esterni
- Sensibilizzanti professionali
- Fumo di tabacco
- Inquinamento atmosferico
- Infezioni delle vie respiratorie
- Infezioni parassitarie
- Fattori socio-economici
- Dimensioni del nucleo familiare
- Abitudini alimentari e farmaci
- Obesità
29E Asma?
- Episodi ricorrenti di respiro sibilante
- Tosse notturna
- Tosse o respiro sibilante in seguito a sforzo
- Tosse,respiro sibilante o senso di costrizione
toracica dopo esposizione ad allergeni o
inquinanti aerei - Le malattie da raffreddamento vanno al petto o
richiedono più di 10 giorni per la guarigione
30Diagnosi di asma
- Anamnesi ed insieme dei sintomi
- Esame obiettivo
- Prove di funzionalità respiratoria
- Prove allergometriche per identificare i fattori
di rischio
31Classificazione della gravità
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA (Caratteristiche
cliniche prima del trattamento)
Sintomi notturni
FEV1 o PEF
Sintomi
Continui Attività fisica limitata
LIVELLO 4 Grave Persistente
? 60 del teorico Variabilità gt 30
Frequenti
60 - 80 del teorico Variabilità gt 30
Quotidiani Le riacutizzazioni turbano le normali
attività
LIVELLO 3 Moderata Persistente
gt 1 volta alla settimana
LIVELLO 2 Lieve Persistente
? 80 del teorico Variabilità 20 - 30
gt 1 volta alla settimana, ma lt 1
volta al giorno
gt 2 volte al mese
lt 1 volta alla settimana Asintomatico e PEF
normale in fase intercritica
? 80 del teorico Variabilità lt 20
LIVELLO 1 Intermittente
? 2 volte al mese
La presenza di una caratteristica di un livello
di gravità specifico è sufficiente per la
classificazione del paziente in quella categoria.
32Programma in sei parti per il trattamento
dellasma
1. Educare il paziente 2. Valutare e controllare
la gravità 3. Evitare lesposizione a fattori
scatenati 4. Elaborare piani di trattamento per
la gestione cronica adulti e bambini 5.
Elaborare piani per la gestione delle
riacutizzazioni 6. Fornire assistenza di
follow-up regolare
33Programma in sei parti per il trattamento
dellasma
1. Educare il paziente alla collaborazione al
trattamento dellasma 2. Valutare e controllare
il più possibile la gravità dellasma tramite
registrazione dei sintomi e misure della
funzionalità respiratoria 3. Evitare
lesposizione a fattori scatenanti 4. Elaborare
piani di trattamento farmacologico per la
gestione cronica nei bambini e negli
adulti. 5. Elaborare piani individuali per la
gestione delle riacutizzazioni 6. Fornire
assistenza di follow-up regolare
34Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Obiettivi del trattamento a lungo
termine
- Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi
- Prevenire gli episodi asmatici e le
riacutizzazioni - Mantenere la funzionalità respiratoria il più
possibile a livelli normali - Mantenere i normali livelli di attività, incluse
le attività fisiche - Evitare gli effetti collaterali del trattamento
farmacologico dellasma - Prevenire lo sviluppo di una limitazione
irreversibile al flusso aereo - Prevenire la mortalità per asma
35Programma in sei parti per il trattamento
dellama Controllo dellasma
- Sintomi cronici minimi o, idealmente, assenti
- Riacutizzazioni minime (poco frequenti)
- Nessuna visita demergenza
- Uso minimo o, idealmente, nullo di ?2-agonisti
al bisogno - Nessuna limitazione alle attività, incluse le
attività fisiche - Variazione circadiana del PEF inferiore al 20
- PEF (quasi) normale
- Effetti collaterali dei farmaci minimi o assenti
36.
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma
- Il trattamento più efficace consiste nel
prevenire linfiammazione delle vie aeree
eliminando i fattori causali - Lasma può essere controllata efficacemente nella
maggior parte dei pazienti, anche se non può
essere guarita - I fattori principali che contribuiscono alla
mortalità e morbilità per asma sono la
sottodiagnosi e il trattamento inadeguato
37Programma in sei parti per il trattamento
dellasma
- Ogni asma più grave dellasma intermittente può
essere controllata più efficacemente con un
trattamento di riduzione dellinfiammazione delle
vie aeree piuttosto che dal solo trattamento
della broncoostruzione acuta e dei sintomi
38Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 1 Formare i pazienti allo
sviluppo della cooperazione
- La formazione del paziente comprende la
collaborazione tra paziente e operatore
sanitario, con frequenti revisioni e
rafforzamenti - Lobiettivo è lautogestione guidata dare al
paziente la capacità di controllare la propria
asma - Gli interventi, compresi i piani dazione
scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre
la morbilità sia nei bambini che negli adulti
39Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 1 Formare i pazienti allo
sviluppo della cooperazione
- Le linee guida per la gestione dellasma devono
essere disponibili ma adattate e adottate per
luso locale dai gruppi locali di pianificazione
del trattamento - Una chiara comunicazione tra operatori sanitari e
pazienti asmatici è la chiave per aumentare
laderenza al trattamento
40Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 1 Formare i pazienti allo
sviluppo della cooperazione
- La formazione deve essere continua
- È necessario coinvolgere la famiglia
- Fornire informazioni sullasma
- Fornire una formazione per le capacità di
autogestione - Sottolineare limportanza della cooperazione tra
gli operatori sanitari e la famiglia del paziente
41Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Fattori associati alla mancata
aderenza al trattamento dellasma
- Uso di Farmaci
- Difficoltà associate alluso di inalatori
- Piani terapeutici complicati
- Paura o presenza di effetti collaterali
- Costo
- Paziente/Medico
- Incomprensione/carenza di informazioni
- Sottovalutazione del livello di gravità
- Atteggiamento nei confronti dello stato di
malattia - Fattori culturali
- Comunicazioni carenti
42Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 2 Valutazione e monitoraggio
della gravità dellasma mediante segnalazione dei
sintomi e misure della funzionalità respiratoria
- Segnalazione dei sintomi
- Uso di farmaci sintomatici
- Sintomi notturni
- Limitazione alle attività
- Spirometria per la valutazione iniziale. Picco
di flusso espiratorio per le valutazioni
seguenti - Valutazione della gravità
- Valutazione della risposta al trattamento
- Monitoraggio domiciliare del PEF
- Importante per i pazienti con scarsa percezione
dei sintomi - Riportare in un diario le misurazioni quotidiane
- Valuta la gravità e predice i peggioramenti
- Guida luso di un sistema a zone per
lautogestione dellasma - Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni
gravi
43Curve Spirometriche (VEMS) Tipiche
Volume
VEMS
Soggetto Normale
Soggetto asmatico (dopo broncodilatatore)
Soggetto asmatico (prima del broncodilatatore)
1
2
3
4
5
Tempo (sec)
Nota Ciascuna curva di VEMS rappresenta il
valore più alto tra tre misurazioni consecutive
44Un indice semplice di variazione del PEF
45Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 3 Evitare lesposizione ai
fattori di rischio
- Non sono ancora disponibili metodi per prevenire
linsorgenza di asma, ma la loro elaborazione
rimane un obiettivo importante - Non appena possibile, dovrebbero essere adottate
misure per ridurre lesposizione ai fattori
scatenanti le riacutizzazioni asmatiche (p. es.
allergeni, inquinanti, alimenti e farmaci)
46Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 3 Evitare lesposizione ai
fattori di rischio
- Ridurre lesposizione agli allergeni degli
ambienti interni - Evitare il fumo di tabacco
- Evitare le emissioni degli autoveicoli
- Identificare gli irritanti presenti sul luogo di
lavoro - Analizzare il ruolo delle infezioni nello
sviluppo dellasma, specialmente in bambini e
lattanti
47Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 4 Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per lasma
- Si raccomanda lapproccio graduale al trattamento
farmacologico - Lo scopo è raggiungere gli obiettivi del
trattamento con il minor uso possibile di farmaci
- Sebbene in molti paesi si usino metodi di
medicina alternativa, la loro efficacia non è
stata ancora provata e il loro utilizzo non è
quindi raccomandato
48Parte 4 Trattamento farmacologico a lungo
termine per lasma Approccio graduale al
trattamento dellasma
- La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata
da - Gravità dellasma del paziente
- Attuale trattamento del paziente
- Proprietà farmacologiche e disponibilità delle
varie forme di trattamento per lasma - Considerazioni di tipo economico
- Devono essere presi in considerazione le
differenze culturali e i diversi sistemi di
sanità pubblica
49Parte 4 Trattamento farmacologico a lungo
termine per lasma Trattamento Farmacologico
- Farmaci di fondo
- Glucocorticoidi per via inalatoria
- Glucocorticoidi per via sistemica
- Cromoni
- Metilxantine
- ?2-agonisti per via inalatoria a lunga durata
dazione - ?2-agonisti per via orale a lunga durata dazione
- Antileucotrienici
50Parte 4 Trattamento farmacologico a lungo
termine per lasma Trattamento Farmacologico
- Farmaci sintomatici
- ?2-agonisti per via inalatoria a rapida
insorgenza dazione - Glucocorticoidi per via sistemica
- Anticolinergici
- Metilxantine
- ?2-agonisti per via orale a breve durata dazione
51Parte 4 Trattamento farmacologico a lungo
termine per lasma Approccio graduale al
trattamento dellasma- Adulti
Risultato migliori risultati possibili
Risultato controllo dellasma
- Farmaci di fondo
- Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani
- ?2- agonisti a lunga durata dazione quotidiani
- più (al bisogno)
- Quando lasma è sotto controllo, ridurre il
trattamento - Monitorare
- Farmaci di fondo
- Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani
- ?2-agonisti a lunga durata dazione quotidiani
- Farmaci di fondo
- Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani
-
- Teofillina - Leucotrienici - ?2-agonisti
per via inalatoria a lunga durata -
Glucocorticoidi orali
Sintomatici al bisogno
?2-agonisti per via inalatoria a rapida
insorgenza
LIVELLO 1 Intermittente
LIVELLO 2 Lieve Persistente
LIVELLO 3 Moderata Persistente
LIVELLO 4 Grave Persistente
Riduzione del trattamento
Si possono prendere in considerazione farmaci di
fondo e sintomatici alternativi (s.v. testo).
52Farmaci anti-asma raccomandati Livello 1 Adulti
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 1 Intermittente Nessuno Nessuno
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
53Farmaci anti-asma raccomandati Livello 2 Adulti
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 2 Lieve Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (lt500 ?g BDP o equivalente) Teofillina, oppure Cromone, oppure Antileucotrienici
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
54Farmaci anti-asma raccomandati Livello 3 Adulti
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 3 Moderata Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g BDP o equivalenti) più ?2-agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g BDP o equivalente) più teofillina, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g BDP o equivalente) più ?2-agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria a dosi più alte (gt 1000 µg BDP o equivalente), oppure Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g BDP o equivalente) più antileucotrienici
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
55Farmaci anti-asma raccomandati Livello 4 Adulti
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 4 Grave Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (gt1000 ?g BDP o equivalente) più ?2-agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione più uno o più dei seguenti farmaci, se necessario - Teofillina a lento rilascio - Antileucotrienici - ?2-agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione - Glucocorticoidi per via orale
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
56Parte 4 Trattamento a lungo termine per
lasma Immunoterapia allergene-specifica
- Il massimo beneficio dallimmunoterapia
specifica con estratti di allergeni è stato
ottenuto nel trattamento della rinite allergica - È necessario rispondere a molte domande sul
ruolo dellimmunoterapia specifica nel
trattamento dellasma - Limmunoterapia specifica dovrebbe essere presa
in considerazione solo dopo che lassoluta
eliminazione dei fattori scatenanti ambientali e
lintervento farmacologico, compresi i
glucocorticoidi per via inalatoria, hanno fallito
nel controllo dellasma - Da eseguirsi solo da parte di personale medico
addestrato
57Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 4 Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per lasma in
lattanti e bambini
- Lasma nellinfanzia e in età adulta condividono
gli stessi meccanismi di base. Tuttavia, a causa
dei processi di crescita e di sviluppo, gli
effetti del trattamento dellasma nel bambino
variano da quelli delladulto
58Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 4 Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per lasma in
lattanti e bambini
- Molti farmaci antiasmatici (p. es.
glucocorticoidi, ?2-agonisti, teofillina) sono
metabolizzati più velocemente nei bambini
rispetto agli adulti, e i bambini più piccoli
tendono a metabolizzare i farmaci più velocemente
dei bambini più grandi
59Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 4 Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per lasma in
lattanti e bambini
- Attualmente, i glucocorticoidi per via inalatoria
sono i farmaci di fondo più efficaci e sono
raccomandati per lasma persistente ad ogni
livello di gravità - Il trattamento a lungo termine con
glucocorticoidi per via inalatoria riduce
considerevolmente la frequenza e la gravità delle
riacutizzazioni
60Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 4 Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per lasma in
lattanti e bambini
- Il trattamento a lungo termine con
glucocorticoidi per via inalatoria non ha
dimostrato alcuna associazione con laumento
dellosteoporosi o delle fratture ossee - Studi condotti su più di 3500 bambini, trattati
per periodi di 1-13 anni, non hanno dimostrato
alcun effetto negativo a lungo termine dei
glucocorticoidi per via inalatoria sulla crescita
61Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 4 Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per lasma in
lattanti e bambini
- I ?2-agonisti per via inalatoria a rapida
insorgenza dazione costituiscono il trattamento
al bisogno più efficace per i bambini - Questi farmaci sono i broncodilatatori più
efficienti disponibili e costituiscono il
trattamento di scelta per la sintomatologia
asmatica acuta
62Farmaci anti-asma raccomandati Livello 1 Bambini
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 1 Intermittente Nessuno Nessuno
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
63Farmaci anti-asma raccomandati Livello 2 Bambini
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 2 Lieve Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (100-400 ?g budesonide o equivalente) Teofillina a lento rilascio, oppure Cromone, oppure Antileucotrienici
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
64Farmaci anti-asma raccomandati Livello 3 Bambini
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 3 Moderata Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (400-800 ?g budesonide o equivalente) Glucocorticoidi per via inalatoria (lt800 ?g budesonide o equivalente) più teofillina a lento rilascio, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria (lt800 ?g budesonide o equivalente) più ?2-agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria a dosi più alte (gt 800 ?g budesonide o equivalente), oppure Glucocorticoidi per via inalatoria (lt800 ?g budesonide o equivalente) più antileucotrienici
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
65Farmaci anti-asma raccomandati Livello 4 Bambini
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 4 Grave Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (gt800 ?g budesonide o equivalente) più uno o più dei seguenti farmaci, se necessario - Teofillina a lento rilascio - Antileucotrienici - ?2-agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione - Glucocorticoidi per via orale
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
66Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 5 Stabilire un trattamento per
le riacutizzazioni
- Il trattamento delle riacutizzazioni dipende da
- Il paziente
- Lesperienza del personale medico
- Il trattamento più efficace per quel particolare
paziente - La disponibilità dei farmaci
- Le strutture per lassistenza demergenza
67Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 5 Stabilire un trattamento per
le riacutizzazioni
- Trattamenti primari delle riacutizzazioni
- Somministrazione ripetuta di ?2-agonisti a
rapida insorgenza dazione - Introduzione precoce dei glucocorticoidi per via
sistemica - Ossigenoterapia
- È necessario monitorare attentamente la risposta
al trattamento, con misure ripetute della
funzionalità respiratoria
68Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Trattamento delle riacutizzazioni
gravi dellasma
- Le riacutizzazioni gravi sono emergenze mediche
potenzialmente fatali - Lassistenza deve essere immediata e il
trattamento va somministrato preferenzialmente in
un ospedale o in un pronto soccorso contiguo ad
un ospedale, per motivi di sicurezza
69Trattamento in Pronto Soccorso Asma Acuto
Insufficienza respiratoria
Ricovero in Unità di Terapia Intensiva
70Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 6 Fornire regolare assistenza
di follow-up
- Il monitoraggio costante è essenziale per
garantire il raggiungimento degli obiettivi
terapeutici. Sono necessarie frequenti visite di
controllo per rivalutare - PEF domiciliare e diario dei sintomi
- Tecniche terapeutiche in uso
- Fattori di rischio e loro controllo
- Una volta raggiunto il controllo dellasma, le
visite di follow-up dovrebbero essere programmate
ad intervalli di 1-6 mesi, a seconda dei casi
71Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Considerazioni particolari
- Sono necessarie considerazioni particolari per il
trattamento dellasma in caso di - Gravidanza
- Interventi chirurgici
- Attività fisica
- Rinite, sinusite e polipi nasali
- Asma professionale
- Infezioni del tratto respiratorio
- Reflusso gastroesofageo
- Asma indotta da aspirina
72Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Riassunto
- Lasma può essere controllata in modo efficace,
anche se non può essere guarita - Programmi efficaci di trattamento dellasma
comprendono formazione, misure obiettive della
funzionalità respiratoria, controllo ambientale e
trattamento farmacologico - Si raccomanda un approccio graduale al
trattamento farmacologico. Lo scopo è quello di
raggiungere gli obiettivi della terapia con la
minima quantità di farmaci
73Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Riassunto (continua)
- Lasma più grave di unasma lieve occasionale può
essere controllata più efficacemente eliminando
linfiammazione, piuttosto che limitandosi a
trattare il broncospasmo acuto - E necessario tenere in considerazione la
disponibilità di diverse forme di trattamento, le
preferenze culturali e i diversi sistemi di
sanità pubblica
74http//www.ginasthma.com
75Diapositive sul Trattamento Opzionale
76Parte 4 Trattamento farmacologico a lungo
termine per lasma Approccio graduale al
trattamento dellasma- Adulti
Risultato migliori risultati possibili
Risultato controllo dellasma
- Farmaci di fondo
- Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani
- ?2- agonisti a lunga durata dazione quotidiani
- più (al bisogno)
- Quando lasma è sotto controllo, ridurre il
trattamento - Monitorare
- Farmaci di fondo
- Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani
- ?2-agonisti a lunga durata dazione quotidiani
- Farmaci di fondo
- Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani
-
- Teofillina - Leucotrienici - ?2-agonisti
per via inalatoria a lunga durata -
Glucocorticoidi orali
Sintomatici al bisogno
?2-agonisti per via inalatoria a rapida
insorgenza
LIVELLO 1 Intermittente
LIVELLO 2 Lieve Persistente
LIVELLO 3 Moderata Persistente
LIVELLO 4 Grave Persistente
Riduzione del trattamento
Si possono prendere in considerazione farmaci di
fondo e sintomatici alternativi (s.v. testo).
77Approccio graduale al trattamento dellasma
Adulti Livello 1 Asma Intermittente
Farmaci di fondo quotidiani
Farmaci sintomatici
?2-agonisti per via inalatoria a rapida
insorgenza dazione per i sintomi (ma lt di una
volta a settimana) ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione, cromoni
o antileucotrienici prima di effettuare sforzi o
di esporsi ad allergeni
Non necessari
- Rivalutare continuamente la tecnica di
somministrazione, laderenza al trattamento e il
controllo ambientale - Rivalutare il trattamento ogni tre mesi
- Aumentare le dosi se non si raggiunge il
controllo diminuire le dosi se lasma rimane
sotto controllo per almeno 3 mesi - I trattamenti preferibili sono evidenziati in
grassetto
78Approccio graduale al trattamento dellasma
Adulti Livello 2 Asma Lieve Persistente
Farmaci di fondo quotidiani
Farmaci sintomatici
- ?2-agonisti per via inalatoria a rapida
insorgenza dazione - per i sintomi (ma lt3-4 volte al giorno)
- Altre opzioni
- Anticolinergici per via inalatoria, oppure
- ?2-agonisti per via orale a breve durata
dazione, oppure - Teofillina a breve durata dazione
- Glucocorticoidi per via inalatoria
- (lt 500 ?g BDP o equivalente)
- Altre opzioni (in ordine di costo)
- Teofillina a lento rilascio, oppure
- Cromoni, oppure
- Antileucotrienici
- Rivalutare continuamente la tecnica di
somministrazione, laderenza al trattamento e il
controllo ambientale - Rivalutare il trattamento ogni tre mesi
- Aumentare le dosi se non si raggiunge il
controllo diminuire le dosi se lasma rimane
sotto controllo per almeno 3 mesi - I trattamenti preferibili sono evidenziati in
grassetto
79Approccio graduale al trattamento dellasma
Adulti Livello 3 Asma Moderata Persistente
Farmaci sintomatici
Farmaci di fondo quotidiani
- Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g
BDP o equivalente) più ?2-agonisti per via
inalatoria a lunga durata dazione - Altre opzioni (in ordine di costo)
- Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g
BDP o equivalente), più teofillina a lento
rilascio, oppure - Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g
BDP o equivalente), più ?2-agonisti per via
inalatoria a lunga durata dazione, oppure - Glucocorticoidi per via inalatoria a dosi più
elevate (gt 1000 µg BDP o equivalente), oppure - Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g
BDP o equivalente), più antileucotrienici
- ?2-agonisti per via inalatoria a rapida
insorgenza dazione - per i sintomi (ma lt3-4 volte al giorno)
- Altre opzioni
- Anticolinergici per via inalatoria, oppure
- ?2-agonisti per via orale a breve durata
dazione, oppure - Teofillina a breve durata dazione
- Rivalutare continuamente la tecnica di
somministrazione, laderenza al trattamento e il
controllo ambientale - Rivalutare il trattamento ogni tre mesi
- Aumentare le dosi se non si raggiunge il
controllo diminuire le dosi se lasma rimane
sotto controllo per almeno 3 mesi - I trattamenti preferibili sono evidenziati in
grassetto
80Approccio graduale al trattamento dellasma
Adulti Livello 4 Asma Grave Persistente
Farmaci di fondo quotidiani
Farmaci sintomatici
- Glucocorticoidi per via inalatoria (gt1000 ?g BDP
o equivalente) più ?2-agonisti per via inalatoria
a lunga durata dazione - più uno o più dei farmaci seguenti, se necessario
(in ordine di costo) - Teofillina a lento rilascio, oppure
- Antileucotrienici, oppure
- Glucocorticoidi per via orale
- ?2-agonisti per via inalatoria a rapida
insorgenza dazione - per i sintomi (ma lt3-4 volte al giorno)
- Altre opzioni
- Anticolinergici per via inalatoria, oppure
- ?2-agonisti per via orale a breve durata
dazione, oppure - Teofillina a breve durata dazione
- Rivalutare continuamente la tecnica di
somministrazione, laderenza al trattamento e il
controllo ambientale - Rivalutare il trattamento ogni tre mesi
- Aumentare le dosi se non si raggiunge il
controllo diminuire le dosi se lasma rimane
sotto controllo per almeno 3 mesi - I trattamenti preferibili sono evidenziati in
grassetto