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G IN A

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G IN A lobal itiative for sthma Obiettivi del Programma Aumentare la consapevolezza che l asma costituisce un problema di salute pubblica globale Presentare ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: G IN A


1
G INA
lobal itiative for sthma
2
Obiettivi del Programma
  • Aumentare la consapevolezza che lasma
    costituisce un problema di salute pubblica
    globale
  • Presentare raccomandazioni essenziali per la
    diagnosi ed il trattamento dellasma
  • Delineare strategie per adattare le
    raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e
    risorse sanitari
  • Identificare i settori di particolare importanza
    per la comunità mondiale verso cui indirizzare la
    ricerca futura

3
Comitato DirettivoPresidente Dott. Tim Clark
Struttura del GINA
Comitato di Divulgazione Presidente Dott.
Martyn Partridge 
Comitato Scientifico Presidente Dott. Paul
OByrne 
I rapporti del GINA sono stilati nel corso delle
riunioni dei gruppi di lavoro condotti in
collaborazione con lIstituto Statunitense per le
Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue
(NHLBI), lIstituto di Sanità Nazionale (NHI) e
lOrganizzazione Mondiale della Sanità (OMS)  
4
Sostenitori del GINA
  • AstraZeneca Merck, Sharp Dohme
  • Aventis Mitsubishi Pharma
  • Bayer Nikken Chemicals
  • Boehringer Ingelheim Novartis
  • Byk Gulden Schering-Plough
  • Chiesi Sepracor
  • GlaxoSmithKline Viatris
  • Yamanouchi

5
Comitato Direttivo
  • T. Clark, UK, Presidente K. Ohta, Giappone
  • J. Bousquet, Francia M. Partridge, UK
  • W. Busse, USA S. Pedersen, Danimarca
  • S. Holgate, UK R. Singh, India
  • C. Lenfant, USA A. Sheffer, USA
  • P. OByrne, Canada W. Tan, Singapore

6
Comitato Scientifico
  • P. OByrne, Canada, Presidente
  • P. Barnes, UK P. Gibson, Australia
  • E. Bateman, S. Africa S. Holgate, UK
  • J. Bousquet, Francia J. Kips, Belgio
  • W. Busse, USA K. Ohta, Giappone
  • J. Drazen, USA S. Pedersen, Danimarca
  • M. FitzGerald, Canada E. von Mutius, Germania

7
Comitato Scientifico Obiettivi
  • Sviluppare metodi per rintracciare e valutare le
    nuove ricerche scientifiche sullasma
  • Sviluppare un metodo per valutare limpatto delle
    nuove scoperte scientifiche sui documenti del
    GINA

8
Comitato Scientifico Obiettivi (continua)
  • Individuare una rete di persone che effettuino
    costanti revisioni
  • Insieme al Comitato di Divulgazione, sviluppare
    metodi per la diffusione delle nuove scoperte
    scientifiche che influiscono sui documenti del
    GINA

9
Comitato di Divulgazione
M. Partridge, UK, Presidente G. Anabwani,
Botswana R. Beasley, N. Zelanda H. Campos,
Brasile Y. Chen, Cina F. Gallefoss, Norway M.
Haida, Japan J. Khan, Pakistan
  • R. Neville, UK
  • Sheffer, USA
  • J. Sinnadurai, Malaysia
  • R. Singh, India
  • W. Tan, Singapore
  • R. Tomlins, Australia
  • O. van Schyack, Netherlands
  • H. Zar, S. Africa


10
Comitato di Divulgazione Obiettivi
  • Aumentare la diffusione dei rapporti del GINA
  • Garantire che tutte le persone che si occupano di
    pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni
  • Valutare i metodi atti a modificare il
    comportamento del personale sanitario
  • Raccomandare metodi per la valutazione e il
    controllo dei risultati

11
Documenti del GINA
  • Rapporto del Gruppo di Lavoro Progetto mondiale
    per il trattamento e la prevenzione dellAsma
    (aggiornamento 2002)
  • Guida tascabile per gli operatori sanitari
  • Guida tascabile per il trattamento dellasma
    pediatrico (disponibile da metà 2002)
  • Guida per i pazienti asmatici e le loro famiglie
  • Tutto il materile è disponibile sul sito web del
    GINA www.ginasthma.com

12
Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA
  • Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in
    collaborazione con lIstituto Statunitense per le
    Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue
    (NHLBI), lIstituto di Sanità Nazionale (NHI) e
    lOrganizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
  • Basato sullevidenza
  • Strutturato per lapplicazione pratica
  • Diagnosi
  • Trattamento
  • Prevenzione
  • I risultati possono essere valutati

13
Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA
  • Categoria di evidenza Fonti di evidenza
  • A Studi clinici
    randomizzati
  • Grande numero di dati
  • B Studi clinici randomizzati
  • Piccolo numero di dati
  •   C Studi non randomizzati
  • Studi osservazionali
  • D Giudizio di un gruppo di esperti

14
Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA
  • Argomenti
  • Definizione
  • Epidemiologia ed impatto socio- economico
    dellasma
  • Fattori di rischio
  • Patogenesi
  • Diagnosi e Classificazione
  • Educazione del paziente e somministrazione delle
    cure
  • Programma di trattamento dellasma in sei parti
  • Raccomandazioni per la ricerca

15
Definizione di Asma
  • Malattia infiammatoria cronica delle vie aeree
  • In essa hanno un ruolo molte cellule e molti
    elementi cellulari
  • Linfiammazione cronica porta allaumento
    delliperresponsività bronchiale, con episodi
    ricorrenti di respiro sibilante, tosse e dispnea
  • Limitazione al flusso aereo generalizzata, di
    entità variabile e spesso reversibile

16
Definizione di Asma
  • Lasma è una malattia infiammatoria cronica delle
    vie aeree in cui hanno un ruolo molte cellule ed
    elementi cellulari
  • Linfiammazione cronica determina un aumento
    associato delliperresponsività bronchiale, che
    porta ad episodi ricorrenti di respiro sibilante,
    dispnea, costrizione del torace e tosse,
    specialmente di notte o nelle prime ore del
    mattino
  • Questi episodi sono solitamente associati a
    broncoostruzione generalizzata ma variabile,
    spesso reversibile spontaneamente o in seguito al
    trattamento

17
Meccanismi alla base della definizione di Asma
  • Fattori di rischio
  • (per lo sviluppo di asma)

INFIAMMAZIONE
Iperreattività delle vie aeree
Broncostruzione
Sintomi
Fattori di rischio (per le riacutizzazioni)
18
Epidemiologia ed impatto socio-economico dellasma
  • Lasma è una delle patologie più diffuse al mondo
  • La prevalenza dellasma è in aumento in molti
    paesi, soprattutto nei bambini
  • Lasma è una delle cause principali di assenza
    dal lavoro o da scuola
  • Un aumento generale della gravità dellasma porta
    allaumento del numero di pazienti a rischio di
    vita

19
Epidemiologia e impatto socio-economico dellasma
  • Considerevole spesa sanitaria
  • Nei paesi industrializzati si prevede una spesa
    per lasma pari all1-2 della spesa sanitaria
    totale. Nei Paesi in via di sviluppo è probabile
    che la domanda in questo settore aumenti
  • Lasma mal controllata è costosa gli
    investimenti nei farmaci preventivi potrebbero
    portare, in futuro, a minori costi per gli
    interventi demergenza

20
Worldwide Variation in Prevalence of Asthma
Symptoms International Study of Asthma and
Allergies in Children (ISAAC) Lancet
19983511225
21
Aumento della prevalenza di asma in
bambini/adolescenti

1966
Finlandia (Haahtela et al)
1989

1979
Svezia (Aberg et al)
1991

1982
Giappone (Nakagomi et al)
1992

1982
Scozia (Rona et al)
1992

1989
UK (Omran et al)
1994

1982
USA (NHIS)
1992

1975
Nuova Zelanda (Shaw et al)
1989

1982
Australia (Peat et al)
1992
0
5
10
15
20
25
30
35
Prevalenza ()
22
Countries should enter their own data on burden
of asthma. The following three slides are US
data on prevalence, hospitalization rates and
mortality.
23
Andamento della prevalenza di asma per età, U.S.
1985-1996
Tasso/1,000 Persone
80
Età (anni)
70
lt18 18-44 45-64 65 Totale (Tutte le età)
60
50
40
30
20
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
Anno
24
Tassi di Ospedalizzazione per Asma per Età, U.S.,
1974 - 1997
Tasso/100,000 Persone
40
lt15 15-44 45-64 65
35
30
25
20
15
10
5
0
74
76
78
80
82
84
86
88
90
92
94
96
Anno
25
Tassi di mortalità per asma per razza, sesso,
U.S., 1980-1998
Tasso/100,000 Persone
5
Donne di razza nera
4
Uomini di razza nera
3
Donne caucasiche
2
Uomini caucasici
1
0
1980
1985
1990
1995
2000
Anno
26
Fattori di Rischio per Asma
  • Fattori individuali predispongono lindividuo
    allasma o lo proteggono da essa
  • Fattori ambientali influenzano la probabilità
    di sviluppare asma in soggetti predisposti,
    scatenano le riacutizzazioni e/o causano la
    persistenza dei sintomi

27
Fattori che determinano la riacutizzazione
dellasma
  • Allergeni
  • Inquinanti atmosferici
  • Infezioni delle vie respiratorie
  • Esercizio ed iperventilazione
  • Cambiamenti metereologici
  • Anidride solforosa
  • Cibo, additivi, farmaci

28
Fattori di rischio che portano allinsorgenza di
asma
  • Fattori individuali
  • Predisposizione genetica
  • Atopia
  • Iperresponsività delle vie aeree
  • Sesso
  • Razza/etnia
  • Fattori ambientali
  • Allergeni degli ambienti interni
  • Allergeni degli ambienti esterni
  • Sensibilizzanti professionali
  • Fumo di tabacco
  • Inquinamento atmosferico
  • Infezioni delle vie respiratorie
  • Infezioni parassitarie
  • Fattori socio-economici
  • Dimensioni del nucleo familiare
  • Abitudini alimentari e farmaci
  • Obesità

29
E Asma?
  • Episodi ricorrenti di respiro sibilante
  • Tosse notturna
  • Tosse o respiro sibilante in seguito a sforzo
  • Tosse,respiro sibilante o senso di costrizione
    toracica dopo esposizione ad allergeni o
    inquinanti aerei
  • Le malattie da raffreddamento vanno al petto o
    richiedono più di 10 giorni per la guarigione

30
Diagnosi di asma
  • Anamnesi ed insieme dei sintomi
  • Esame obiettivo
  • Prove di funzionalità respiratoria
  • Prove allergometriche per identificare i fattori
    di rischio

31
Classificazione della gravità
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA (Caratteristiche
cliniche prima del trattamento)
Sintomi notturni
FEV1 o PEF
Sintomi
Continui Attività fisica limitata
LIVELLO 4 Grave Persistente
? 60 del teorico Variabilità gt 30
Frequenti
60 - 80 del teorico Variabilità gt 30
Quotidiani Le riacutizzazioni turbano le normali
attività
LIVELLO 3 Moderata Persistente
gt 1 volta alla settimana
LIVELLO 2 Lieve Persistente
? 80 del teorico Variabilità 20 - 30
gt 1 volta alla settimana, ma lt 1
volta al giorno
gt 2 volte al mese
lt 1 volta alla settimana Asintomatico e PEF
normale in fase intercritica
? 80 del teorico Variabilità lt 20
LIVELLO 1 Intermittente
? 2 volte al mese
La presenza di una caratteristica di un livello
di gravità specifico è sufficiente per la
classificazione del paziente in quella categoria.

32
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma
1. Educare il paziente 2. Valutare e controllare
la gravità 3. Evitare lesposizione a fattori
scatenati 4. Elaborare piani di trattamento per
la gestione cronica adulti e bambini 5.
Elaborare piani per la gestione delle
riacutizzazioni 6. Fornire assistenza di
follow-up regolare
33
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma
1. Educare il paziente alla collaborazione al
trattamento dellasma 2. Valutare e controllare
il più possibile la gravità dellasma tramite
registrazione dei sintomi e misure della
funzionalità respiratoria 3. Evitare
lesposizione a fattori scatenanti 4. Elaborare
piani di trattamento farmacologico per la
gestione cronica nei bambini e negli
adulti. 5. Elaborare piani individuali per la
gestione delle riacutizzazioni 6. Fornire
assistenza di follow-up regolare
34
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Obiettivi del trattamento a lungo
termine
  • Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi
  • Prevenire gli episodi asmatici e le
    riacutizzazioni
  • Mantenere la funzionalità respiratoria il più
    possibile a livelli normali
  • Mantenere i normali livelli di attività, incluse
    le attività fisiche
  • Evitare gli effetti collaterali del trattamento
    farmacologico dellasma
  • Prevenire lo sviluppo di una limitazione
    irreversibile al flusso aereo
  • Prevenire la mortalità per asma

35
Programma in sei parti per il trattamento
dellama Controllo dellasma
  • Sintomi cronici minimi o, idealmente, assenti
  • Riacutizzazioni minime (poco frequenti)
  • Nessuna visita demergenza
  • Uso minimo o, idealmente, nullo di ?2-agonisti
    al bisogno
  • Nessuna limitazione alle attività, incluse le
    attività fisiche
  • Variazione circadiana del PEF inferiore al 20
  • PEF (quasi) normale
  • Effetti collaterali dei farmaci minimi o assenti

36
.
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma
  • Il trattamento più efficace consiste nel
    prevenire linfiammazione delle vie aeree
    eliminando i fattori causali
  • Lasma può essere controllata efficacemente nella
    maggior parte dei pazienti, anche se non può
    essere guarita
  • I fattori principali che contribuiscono alla
    mortalità e morbilità per asma sono la
    sottodiagnosi e il trattamento inadeguato

37
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma
  • Ogni asma più grave dellasma intermittente può
    essere controllata più efficacemente con un
    trattamento di riduzione dellinfiammazione delle
    vie aeree piuttosto che dal solo trattamento
    della broncoostruzione acuta e dei sintomi

38
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 1 Formare i pazienti allo
sviluppo della cooperazione
  • La formazione del paziente comprende la
    collaborazione tra paziente e operatore
    sanitario, con frequenti revisioni e
    rafforzamenti
  • Lobiettivo è lautogestione guidata dare al
    paziente la capacità di controllare la propria
    asma
  • Gli interventi, compresi i piani dazione
    scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre
    la morbilità sia nei bambini che negli adulti

39
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 1 Formare i pazienti allo
sviluppo della cooperazione
  • Le linee guida per la gestione dellasma devono
    essere disponibili ma adattate e adottate per
    luso locale dai gruppi locali di pianificazione
    del trattamento
  • Una chiara comunicazione tra operatori sanitari e
    pazienti asmatici è la chiave per aumentare
    laderenza al trattamento

40
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 1 Formare i pazienti allo
sviluppo della cooperazione
  • La formazione deve essere continua
  • È necessario coinvolgere la famiglia
  • Fornire informazioni sullasma
  • Fornire una formazione per le capacità di
    autogestione
  • Sottolineare limportanza della cooperazione tra
    gli operatori sanitari e la famiglia del paziente

41
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Fattori associati alla mancata
aderenza al trattamento dellasma
  • Uso di Farmaci
  • Difficoltà associate alluso di inalatori
  • Piani terapeutici complicati
  • Paura o presenza di effetti collaterali
  • Costo
  • Paziente/Medico
  • Incomprensione/carenza di informazioni
  • Sottovalutazione del livello di gravità
  • Atteggiamento nei confronti dello stato di
    malattia
  • Fattori culturali
  • Comunicazioni carenti

42
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 2 Valutazione e monitoraggio
della gravità dellasma mediante segnalazione dei
sintomi e misure della funzionalità respiratoria
  • Segnalazione dei sintomi
  • Uso di farmaci sintomatici
  • Sintomi notturni
  • Limitazione alle attività
  • Spirometria per la valutazione iniziale. Picco
    di flusso espiratorio per le valutazioni
    seguenti
  • Valutazione della gravità
  • Valutazione della risposta al trattamento
  • Monitoraggio domiciliare del PEF
  • Importante per i pazienti con scarsa percezione
    dei sintomi
  • Riportare in un diario le misurazioni quotidiane
  • Valuta la gravità e predice i peggioramenti
  • Guida luso di un sistema a zone per
    lautogestione dellasma
  • Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni
    gravi

43
Curve Spirometriche (VEMS) Tipiche
Volume
VEMS
Soggetto Normale
Soggetto asmatico (dopo broncodilatatore)
Soggetto asmatico (prima del broncodilatatore)
1
2
3
4
5
Tempo (sec)
Nota Ciascuna curva di VEMS rappresenta il
valore più alto tra tre misurazioni consecutive
44
Un indice semplice di variazione del PEF
45
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 3 Evitare lesposizione ai
fattori di rischio
  • Non sono ancora disponibili metodi per prevenire
    linsorgenza di asma, ma la loro elaborazione
    rimane un obiettivo importante
  • Non appena possibile, dovrebbero essere adottate
    misure per ridurre lesposizione ai fattori
    scatenanti le riacutizzazioni asmatiche (p. es.
    allergeni, inquinanti, alimenti e farmaci)

46
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 3 Evitare lesposizione ai
fattori di rischio
  • Ridurre lesposizione agli allergeni degli
    ambienti interni
  • Evitare il fumo di tabacco
  • Evitare le emissioni degli autoveicoli
  • Identificare gli irritanti presenti sul luogo di
    lavoro
  • Analizzare il ruolo delle infezioni nello
    sviluppo dellasma, specialmente in bambini e
    lattanti

47
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 4 Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per lasma
  • Si raccomanda lapproccio graduale al trattamento
    farmacologico
  • Lo scopo è raggiungere gli obiettivi del
    trattamento con il minor uso possibile di farmaci
  • Sebbene in molti paesi si usino metodi di
    medicina alternativa, la loro efficacia non è
    stata ancora provata e il loro utilizzo non è
    quindi raccomandato

48
Parte 4 Trattamento farmacologico a lungo
termine per lasma Approccio graduale al
trattamento dellasma
  • La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata
    da
  • Gravità dellasma del paziente
  • Attuale trattamento del paziente
  • Proprietà farmacologiche e disponibilità delle
    varie forme di trattamento per lasma
  • Considerazioni di tipo economico
  • Devono essere presi in considerazione le
    differenze culturali e i diversi sistemi di
    sanità pubblica

49
Parte 4 Trattamento farmacologico a lungo
termine per lasma Trattamento Farmacologico
  • Farmaci di fondo
  • Glucocorticoidi per via inalatoria
  • Glucocorticoidi per via sistemica
  • Cromoni
  • Metilxantine
  • ?2-agonisti per via inalatoria a lunga durata
    dazione
  • ?2-agonisti per via orale a lunga durata dazione
  • Antileucotrienici

50
Parte 4 Trattamento farmacologico a lungo
termine per lasma Trattamento Farmacologico
  • Farmaci sintomatici
  • ?2-agonisti per via inalatoria a rapida
    insorgenza dazione
  • Glucocorticoidi per via sistemica
  • Anticolinergici
  • Metilxantine
  • ?2-agonisti per via orale a breve durata dazione

51
Parte 4 Trattamento farmacologico a lungo
termine per lasma Approccio graduale al
trattamento dellasma- Adulti
Risultato migliori risultati possibili
Risultato controllo dellasma
  • Farmaci di fondo
  • Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani
  • ?2- agonisti a lunga durata dazione quotidiani
  • più (al bisogno)
  • Quando lasma è sotto controllo, ridurre il
    trattamento
  • Monitorare
  • Farmaci di fondo
  • Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani
  • ?2-agonisti a lunga durata dazione quotidiani
  • Farmaci di fondo
  • Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani
  • Farmaci di
  • fondo
  • Nessuno

- Teofillina - Leucotrienici - ?2-agonisti
per via inalatoria a lunga durata -
Glucocorticoidi orali
Sintomatici al bisogno
?2-agonisti per via inalatoria a rapida
insorgenza
LIVELLO 1 Intermittente
LIVELLO 2 Lieve Persistente
LIVELLO 3 Moderata Persistente
LIVELLO 4 Grave Persistente
Riduzione del trattamento
Si possono prendere in considerazione farmaci di
fondo e sintomatici alternativi (s.v. testo).
52
Farmaci anti-asma raccomandati Livello 1 Adulti
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 1 Intermittente Nessuno Nessuno
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
53
Farmaci anti-asma raccomandati Livello 2 Adulti
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 2 Lieve Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (lt500 ?g BDP o equivalente) Teofillina, oppure Cromone, oppure Antileucotrienici
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
54
Farmaci anti-asma raccomandati Livello 3 Adulti
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 3 Moderata Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g BDP o equivalenti) più ?2-agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g BDP o equivalente) più teofillina, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g BDP o equivalente) più ?2-agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria a dosi più alte (gt 1000 µg BDP o equivalente), oppure Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g BDP o equivalente) più antileucotrienici
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
55
Farmaci anti-asma raccomandati Livello 4 Adulti
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 4 Grave Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (gt1000 ?g BDP o equivalente) più ?2-agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione più uno o più dei seguenti farmaci, se necessario - Teofillina a lento rilascio - Antileucotrienici - ?2-agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione - Glucocorticoidi per via orale
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
56
Parte 4 Trattamento a lungo termine per
lasma Immunoterapia allergene-specifica
  • Il massimo beneficio dallimmunoterapia
    specifica con estratti di allergeni è stato
    ottenuto nel trattamento della rinite allergica
  • È necessario rispondere a molte domande sul
    ruolo dellimmunoterapia specifica nel
    trattamento dellasma
  • Limmunoterapia specifica dovrebbe essere presa
    in considerazione solo dopo che lassoluta
    eliminazione dei fattori scatenanti ambientali e
    lintervento farmacologico, compresi i
    glucocorticoidi per via inalatoria, hanno fallito
    nel controllo dellasma
  • Da eseguirsi solo da parte di personale medico
    addestrato

57
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 4 Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per lasma in
lattanti e bambini
  • Lasma nellinfanzia e in età adulta condividono
    gli stessi meccanismi di base. Tuttavia, a causa
    dei processi di crescita e di sviluppo, gli
    effetti del trattamento dellasma nel bambino
    variano da quelli delladulto

58
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 4 Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per lasma in
lattanti e bambini
  • Molti farmaci antiasmatici (p. es.
    glucocorticoidi, ?2-agonisti, teofillina) sono
    metabolizzati più velocemente nei bambini
    rispetto agli adulti, e i bambini più piccoli
    tendono a metabolizzare i farmaci più velocemente
    dei bambini più grandi

59
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 4 Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per lasma in
lattanti e bambini
  • Attualmente, i glucocorticoidi per via inalatoria
    sono i farmaci di fondo più efficaci e sono
    raccomandati per lasma persistente ad ogni
    livello di gravità
  • Il trattamento a lungo termine con
    glucocorticoidi per via inalatoria riduce
    considerevolmente la frequenza e la gravità delle
    riacutizzazioni

60
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 4 Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per lasma in
lattanti e bambini
  • Il trattamento a lungo termine con
    glucocorticoidi per via inalatoria non ha
    dimostrato alcuna associazione con laumento
    dellosteoporosi o delle fratture ossee
  • Studi condotti su più di 3500 bambini, trattati
    per periodi di 1-13 anni, non hanno dimostrato
    alcun effetto negativo a lungo termine dei
    glucocorticoidi per via inalatoria sulla crescita

61
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 4 Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per lasma in
lattanti e bambini
  • I ?2-agonisti per via inalatoria a rapida
    insorgenza dazione costituiscono il trattamento
    al bisogno più efficace per i bambini
  • Questi farmaci sono i broncodilatatori più
    efficienti disponibili e costituiscono il
    trattamento di scelta per la sintomatologia
    asmatica acuta

62
Farmaci anti-asma raccomandati Livello 1 Bambini
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 1 Intermittente Nessuno Nessuno
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
63
Farmaci anti-asma raccomandati Livello 2 Bambini
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 2 Lieve Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (100-400 ?g budesonide o equivalente) Teofillina a lento rilascio, oppure Cromone, oppure Antileucotrienici
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
64
Farmaci anti-asma raccomandati Livello 3 Bambini
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 3 Moderata Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (400-800 ?g budesonide o equivalente) Glucocorticoidi per via inalatoria (lt800 ?g budesonide o equivalente) più teofillina a lento rilascio, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria (lt800 ?g budesonide o equivalente) più ?2-agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria a dosi più alte (gt 800 ?g budesonide o equivalente), oppure Glucocorticoidi per via inalatoria (lt800 ?g budesonide o equivalente) più antileucotrienici
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
65
Farmaci anti-asma raccomandati Livello 4 Bambini
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 4 Grave Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (gt800 ?g budesonide o equivalente) più uno o più dei seguenti farmaci, se necessario - Teofillina a lento rilascio - Antileucotrienici - ?2-agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione - Glucocorticoidi per via orale
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
66
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 5 Stabilire un trattamento per
le riacutizzazioni
  • Il trattamento delle riacutizzazioni dipende da
  • Il paziente
  • Lesperienza del personale medico
  • Il trattamento più efficace per quel particolare
    paziente
  • La disponibilità dei farmaci
  • Le strutture per lassistenza demergenza

67
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 5 Stabilire un trattamento per
le riacutizzazioni
  • Trattamenti primari delle riacutizzazioni
  • Somministrazione ripetuta di ?2-agonisti a
    rapida insorgenza dazione
  • Introduzione precoce dei glucocorticoidi per via
    sistemica
  • Ossigenoterapia
  • È necessario monitorare attentamente la risposta
    al trattamento, con misure ripetute della
    funzionalità respiratoria

68
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Trattamento delle riacutizzazioni
gravi dellasma
  • Le riacutizzazioni gravi sono emergenze mediche
    potenzialmente fatali
  • Lassistenza deve essere immediata e il
    trattamento va somministrato preferenzialmente in
    un ospedale o in un pronto soccorso contiguo ad
    un ospedale, per motivi di sicurezza

69
Trattamento in Pronto Soccorso Asma Acuto
Insufficienza respiratoria
Ricovero in Unità di Terapia Intensiva
70
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 6 Fornire regolare assistenza
di follow-up
  • Il monitoraggio costante è essenziale per
    garantire il raggiungimento degli obiettivi
    terapeutici. Sono necessarie frequenti visite di
    controllo per rivalutare
  • PEF domiciliare e diario dei sintomi
  • Tecniche terapeutiche in uso
  • Fattori di rischio e loro controllo
  • Una volta raggiunto il controllo dellasma, le
    visite di follow-up dovrebbero essere programmate
    ad intervalli di 1-6 mesi, a seconda dei casi

71
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Considerazioni particolari
  • Sono necessarie considerazioni particolari per il
    trattamento dellasma in caso di
  • Gravidanza
  • Interventi chirurgici
  • Attività fisica
  • Rinite, sinusite e polipi nasali
  • Asma professionale
  • Infezioni del tratto respiratorio
  • Reflusso gastroesofageo
  • Asma indotta da aspirina

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Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Riassunto
  • Lasma può essere controllata in modo efficace,
    anche se non può essere guarita
  • Programmi efficaci di trattamento dellasma
    comprendono formazione, misure obiettive della
    funzionalità respiratoria, controllo ambientale e
    trattamento farmacologico
  • Si raccomanda un approccio graduale al
    trattamento farmacologico. Lo scopo è quello di
    raggiungere gli obiettivi della terapia con la
    minima quantità di farmaci

73
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Riassunto (continua)
  • Lasma più grave di unasma lieve occasionale può
    essere controllata più efficacemente eliminando
    linfiammazione, piuttosto che limitandosi a
    trattare il broncospasmo acuto
  • E necessario tenere in considerazione la
    disponibilità di diverse forme di trattamento, le
    preferenze culturali e i diversi sistemi di
    sanità pubblica

74
http//www.ginasthma.com
75
Diapositive sul Trattamento Opzionale
76
Parte 4 Trattamento farmacologico a lungo
termine per lasma Approccio graduale al
trattamento dellasma- Adulti
Risultato migliori risultati possibili
Risultato controllo dellasma
  • Farmaci di fondo
  • Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani
  • ?2- agonisti a lunga durata dazione quotidiani
  • più (al bisogno)
  • Quando lasma è sotto controllo, ridurre il
    trattamento
  • Monitorare
  • Farmaci di fondo
  • Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani
  • ?2-agonisti a lunga durata dazione quotidiani
  • Farmaci di fondo
  • Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani
  • Farmaci di
  • fondo
  • Nessuno

- Teofillina - Leucotrienici - ?2-agonisti
per via inalatoria a lunga durata -
Glucocorticoidi orali
Sintomatici al bisogno
?2-agonisti per via inalatoria a rapida
insorgenza
LIVELLO 1 Intermittente
LIVELLO 2 Lieve Persistente
LIVELLO 3 Moderata Persistente
LIVELLO 4 Grave Persistente
Riduzione del trattamento
Si possono prendere in considerazione farmaci di
fondo e sintomatici alternativi (s.v. testo).
77
Approccio graduale al trattamento dellasma
Adulti Livello 1 Asma Intermittente
Farmaci di fondo quotidiani
Farmaci sintomatici
?2-agonisti per via inalatoria a rapida
insorgenza dazione per i sintomi (ma lt di una
volta a settimana) ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione, cromoni
o antileucotrienici prima di effettuare sforzi o
di esporsi ad allergeni
Non necessari
  • Rivalutare continuamente la tecnica di
    somministrazione, laderenza al trattamento e il
    controllo ambientale
  • Rivalutare il trattamento ogni tre mesi
  • Aumentare le dosi se non si raggiunge il
    controllo diminuire le dosi se lasma rimane
    sotto controllo per almeno 3 mesi
  • I trattamenti preferibili sono evidenziati in
    grassetto

78
Approccio graduale al trattamento dellasma
Adulti Livello 2 Asma Lieve Persistente
Farmaci di fondo quotidiani
Farmaci sintomatici
  • ?2-agonisti per via inalatoria a rapida
    insorgenza dazione
  • per i sintomi (ma lt3-4 volte al giorno)
  • Altre opzioni
  • Anticolinergici per via inalatoria, oppure
  • ?2-agonisti per via orale a breve durata
    dazione, oppure
  • Teofillina a breve durata dazione
  • Glucocorticoidi per via inalatoria
  • (lt 500 ?g BDP o equivalente)
  • Altre opzioni (in ordine di costo)
  • Teofillina a lento rilascio, oppure
  • Cromoni, oppure
  • Antileucotrienici
  • Rivalutare continuamente la tecnica di
    somministrazione, laderenza al trattamento e il
    controllo ambientale
  • Rivalutare il trattamento ogni tre mesi
  • Aumentare le dosi se non si raggiunge il
    controllo diminuire le dosi se lasma rimane
    sotto controllo per almeno 3 mesi
  • I trattamenti preferibili sono evidenziati in
    grassetto

79
Approccio graduale al trattamento dellasma
Adulti Livello 3 Asma Moderata Persistente
Farmaci sintomatici
Farmaci di fondo quotidiani
  • Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g
    BDP o equivalente) più ?2-agonisti per via
    inalatoria a lunga durata dazione
  • Altre opzioni (in ordine di costo)
  • Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g
    BDP o equivalente), più teofillina a lento
    rilascio, oppure
  • Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g
    BDP o equivalente), più ?2-agonisti per via
    inalatoria a lunga durata dazione, oppure
  • Glucocorticoidi per via inalatoria a dosi più
    elevate (gt 1000 µg BDP o equivalente), oppure
  • Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g
    BDP o equivalente), più antileucotrienici
  • ?2-agonisti per via inalatoria a rapida
    insorgenza dazione
  • per i sintomi (ma lt3-4 volte al giorno)
  • Altre opzioni
  • Anticolinergici per via inalatoria, oppure
  • ?2-agonisti per via orale a breve durata
    dazione, oppure
  • Teofillina a breve durata dazione
  • Rivalutare continuamente la tecnica di
    somministrazione, laderenza al trattamento e il
    controllo ambientale
  • Rivalutare il trattamento ogni tre mesi
  • Aumentare le dosi se non si raggiunge il
    controllo diminuire le dosi se lasma rimane
    sotto controllo per almeno 3 mesi
  • I trattamenti preferibili sono evidenziati in
    grassetto

80
Approccio graduale al trattamento dellasma
Adulti Livello 4 Asma Grave Persistente
Farmaci di fondo quotidiani
Farmaci sintomatici
  • Glucocorticoidi per via inalatoria (gt1000 ?g BDP
    o equivalente) più ?2-agonisti per via inalatoria
    a lunga durata dazione
  • più uno o più dei farmaci seguenti, se necessario
    (in ordine di costo)
  • Teofillina a lento rilascio, oppure
  • Antileucotrienici, oppure
  • Glucocorticoidi per via orale
  • ?2-agonisti per via inalatoria a rapida
    insorgenza dazione
  • per i sintomi (ma lt3-4 volte al giorno)
  • Altre opzioni
  • Anticolinergici per via inalatoria, oppure
  • ?2-agonisti per via orale a breve durata
    dazione, oppure
  • Teofillina a breve durata dazione
  • Rivalutare continuamente la tecnica di
    somministrazione, laderenza al trattamento e il
    controllo ambientale
  • Rivalutare il trattamento ogni tre mesi
  • Aumentare le dosi se non si raggiunge il
    controllo diminuire le dosi se lasma rimane
    sotto controllo per almeno 3 mesi
  • I trattamenti preferibili sono evidenziati in
    grassetto
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