C

1
Cáncer de Páncreas

• Dr. Andrés F. Volio C.
• Cirujano General
• Residente de Cirugía de Tórax, H.S.J.D.

2
Generalidades

• Costa Rica no es de los más frecuentes (70
  casos/año), pero tiene alta mortalidad.
• Diagnóstico se hace en etapas clínicas
  avanzadas.
• USA gt28000 personas/año mueren por esta causa,
  5ta causa de muerte.
• Se diagnostican 9 casos/100000 habitantes
• Sólo el 20 de los casos son resecables
  quirúrgicamente
• lt20 de sobrevida
• 5 sobrevida a 5 años

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Generalidades

• Mundialmente 185 mil casos nuevos/año
• Incidencia hombres / mujeres , ligera
  prevalencia hombres
• La incidencia ha aumentado 3 veces con respecto a
  principios del siglo 20, se cree que por mal
  clasificación de ca. gástrico.
• Etiología desconocida

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Generalidades

• Síntomas inespecíficos en etapas tempranas,
  inaccesibilidad del páncreas al examen físico,
  agresividad de los tumores y las dificultades
  técnicas quirúrgicas, hacen el cáncer de páncreas
  una de las enfermedades más desafiantes tratadas
  por los cirujanos.

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Factores de riesgo

• Edad avanzada 80 de los casos ocurre entre los
  60-80 años. Raro en lt 40.
• Raza negra
• Género masculino se ha ido igualando en los
  últimos años.
• Tabaquismo aumenta el riesgo de 1.5 a 5 veces.
• Alcohol NO parece ser un factor de riesgo a
  pesar de reportes en el pasado.

• Dieta relacionado con consumo elevado de
  calorías, carbohidratos, colesterol, carne, sal,
  alimentos deshidratados, fritos, azúcar refinada,
  frijoles de soya y nitrosaminas.
• No se ha relacionado con la ingesta de grasa,
  beta carotenos, o café.

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Factores de riesgo

• Síndromes genéticos
• Ca. de colon no polipósico hereditario, Ca. de
  mama, melanoma familiar atípico múltiple,
  pancreatitis hereditaria.
• DM no es un factor de riesgo.

• Pancreatitis crónica 4 riesgo de desarrollar
  Ca. de páncreas en 25 años.
• Países industrializados
• Efecto protector fibra, vitamina C, frutas y
  vegetales.

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Patología

• Pueden ser clasificados basados en sus células de
  origen.
• La neoplasia del páncreas exocrino más frecuente
  es el adenocarcinoma ductal.
• Localización
• 65 en la cabeza, cuello y proceso uncinado.
• 15 en el cuerpo y cola.
• 20 compromiso difuso.

8
Clasificación

• Se puede clasificar como
• Primario con diferenciación exocrina y
  endocrina.
• Metastásico vía hematógena, linfática o ambos.

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Tumores del Páncreas Exocrino

• Se clasifican en
• Tumores sólidos epiteliales
• Tumores quísticos epiteliales
• Otros tumores

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Tumores Exocrinos Sólidos Epiteliales

• Adenocarcinoma Ductal
• 75 de los casos al momento de la cirugía ha
  hecho metástasis a ganglios linfáticos, hígado
  (80), peritoneo (60), pulmones y pleura
  (50-70), suprarrenales (25) y extensión directa
  a duodeno, estómago, mesocolon transverso, colon,
  bazo.

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Tumores Exocrinos Sólidos Epiteliales

• Carcinoma Adenoescamoso
• Es una variante rara del adenocarcinoma ductal.
• Diferenciación tanto escamosa como glandular.
• Carcinoma de Células Acinares
• 1 de los casos.

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Tumores Exocrinos Sólidos Epiteliales

• Carcinoma de células gigantes
• lt5 de los tumores de páncreas exocrino
• Tienden a ser grandes, con promedios de diámetro
  gt10 cm.
• Pancreatoblastoma
• Principalmente en niños de edades 1-15 años,
  generalmente gt10 cm.

13
Tumores Exocrinos Quísticos Epiteliales

• Son mucho menos frecuentes que los
  adenocarcinomas ductales.
• Más frecuentes en mujeres.
• Distribución en todo el páncreas.

14
Tumores Exocrinos Quísticos Epiteliales

• Tumores quísticos serosos
• Tumores quísticos mucinosos
• Tumor mucinoso-papilar intraductal
• Tumor papilar sólido y quístico

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Otros tumores

• Del mesénquima
• Schwanoma
• Leiomiosarcomas
• Liposarcomas
• Linfomas (más frecuente no Hodgkin)
• Metastásicos

16
Presentación clínica

• Se han identificado 4 formas distintas de inicio
• Manifestaciones sugestivas de enfermedad biliar.
• Pacientes con pérdida de peso sin causa aparente.
• Desarrollo de DM sin historia familiar previa, o
  empeoramiento de un caso ya conocido.
• Aparición de dolor tipo ulceroso con endoscopía
  normal.

17
Presentación clínica

• Síntomas vagos
• Dolor abdominal difuso irradiado a espalda de
  predominio en las tardes o noches
• La mayoría por desarrollo de ictericia al
  obstruir porción intrapancreática del colédoco.
• 90 de los pacientes tendrán pérdida de peso y
  caquexia, prurito, debilidad, alteración del
  hábito intestinal, vómitos por obstrucción.

18
Presentación clínica

• Casos inusuales
• DM 10 de los casos
• Pancreatitis aguda sospecharlo cuando no hay
  causa obvia de pancreatitis.
• Síndrome depresivo

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Examen Físico

• Signo de Courvoisier-Terrier vesícula palpable
  no dolorosa ictericia.
• Ganglio de Virchow
• Adenopatía periumbilical (Sister Mary Joseph)

20
Laboratorio y Gabinete

• Elevación de bilirrubinas, FA, GGT,
  transaminasas.
• Hipoalbuminemia
• Tiempos de coagulación elevados
• Raro aumento de amilasa
• Anemia normocítica-normocrómica
• Marcadores tumorales Ca. 19-9

• US transabdominal
• US endoscópico
• TAC- helicoidal método de elección para
  estadiaje.
• RMN no ha demostrado ventaja sobre el TAC
  helicoidal
• CPRE
• Laparoscopía

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Tratamiento

• La única posibilidad de curación es la cirugía
  radical.
• Opciones terapéuticas
• Tratamiento neoadyuvante (QxTx y/o RxTx previas a
  cirugía)
• Tratamiento adyuvante (QxTx y RxTx post cirugía)
• Tratamiento quirúrgico radical
• Tratamientos paliativos (quirúrgicos,
  endoscópicos, sintomáticos, QxTx y RxTx)
• El tratamiento se debe individualizar según el
  estadío clínico dictado por la clasificación TNM.

22
TNM Cáncer de Páncreas

• Tx Tumor no puede ser determinado
• T0 No evidencia de tumor primario
• Tis Tumor in situ
• T1 Tumor limitado al páncreas de menos de 2 cm
  de diámetro
• T2 Tumor limitado al páncreas de más de 2 cm de
  diámetro
• T3 Tumor que se extiende al duodeno, vía biliar
  ó tejidos peripancreáticos.
• T4 Tumor que se extiende a estómago, bazo,
  colon, o vasos adyacentes.

23
TNM Cáncer de Páncreas

• Nx No se puede determinar la presencia de
  ganglios.
• N0 No metástasis a ganglios linfáticos
  regionales
• N1 Metástasis a ganglios linfáticos regionales

24
TNM Cáncer de Páncreas

• Mx No se puede determinar presencia de
  metástasis distales
• M0 No metástasis distales.
• M1 Presencia de metástasis distales.

25
Estadíos

• I T 1 y 2, N0, M0, 20-40 supervivencia a 5
  años.
• II T3, N0, M0, 10-25.
• III Cualquier T, N1, M0, 10-15.
• IVA T4, Cualquier N, M0, 0-5.
• IVB Cualquier T, Cualquier N, M1, 0.

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Tratamiento Quirúrgico

• Procedimiento de Whipple
• Pancreato-duodenectomía gastro-yeyuno
  anastomosis hepático-yeyuno-anastomosis
  pancreático-yeyunostomía.
• Descrita en 1935 para una resección radical de un
  carcinoma periampular.
• 2. Pancreatectomía distal
• 3. Pancreatectomía total

27
Tumores del Páncreas Endocrino

• Son raros
• Incidencia en Usa de 5 casos/1000000
• Generalmente son hallados como incidentalomas en
  autopsias
• Son tumores derivados de las células APUD
• Dependiendo de las células involucradas, así va a
  ser su sintomatología o síndrome.

28
Tumores del Páncreas Endocrino

• Insulinoma
• Gastrinoma
• VIPoma
• Glucagonoma
• Somatostatinoma

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Insulinoma

• Es el tumor endocrino más común
• Se origina en las células ß del páncreas
• Síntomas
• Triada de Whipple
• A) síntomas de hipoglicemia en ayuno
• B) Hipoglicemia documentada menor de 50 mg/dl
• C) Alivio de los síntomas de hipoglicemia con
  administración de glucosa exógena

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Gastrinoma (Síndrome de Zollinger-Ellison)

• Tumor productor de gastrina, con la consecuente
  elevación de producción de ácido gástrico,
  asociado a la aparición de enfermedad ácido
  péptica.
• Localizado en duodeno y cabeza de páncreas
  (triángulo de gastrinoma).

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VIPoma (Síndrome de Verner-Morrison)

• Caracterizado por diarrea tipo secretora
• También conocido como síndrome WDHA (diarrea
  acuosa, hipocalemia, aclorhidria o acidosis).
• Localizado en cuerpo y cola de páncreas

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Glucagonoma

• Tumor productor de glucagón
• Localizado en cuerpo y cola de páncreas
• Síntomas
• Dermatitis severa
• DM leve
• Estomatitis
• Anemia
• Pérdida de peso

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Somatostatinoma

• El menos común de los 5 tipos de tumores
  endocrinos.
• 1/40 mill de habitantes
• Somatostatina es una hormona que inhibe la
  liberación de la secresión gástrica, pancreática
  y biliar, hallada en las células D del islote, en
  cabeza o proceso uncinado.
• Síntomas inespecíficos
• Esteatorrea
• DM
• Hipoclorhidria
• Colelitiasis

34
Muchas gracias