L

1

• Losteomielite è un processo infiammatorio
  suppurativo del midollo osseo, al quale
  partecipano attivamente anche lendostio e il
  periostio, mentre le trabecole e i sistemi
  osteonici ne sono interessati in modo passivo con
  fenomeni di necrosi e di osteolisi.

2
TESSUTO OSSEO NORMALE RESISTENTE
ALLA COLONIZZAZIONE BATTERICA
INFEZIONE
INOCULI COSPICUI
CORPI ESTRANEI
TRAUMI
TESSUTI DEVITALIZZATI
COMPROMISSIONE DEL CIRCOLO
3
Classificazione delle Osteomieliti

• Durata acuta/cronica
• Patogenesi ematogena/trauma/chirurgica
• da focolaio contiguo
• Sede
• Estensione
• Paziente neonato/bambino/
• adulto
  immunocompromesso

4
Waldvogel

• Ematogena
• Secondaria a focolaio contiguo di infezione
• con insufficienza vascolare
• senza insufficienza vascolare
• Acuta stato suppurativo con edema,congestione
  vasale e trombosi dei piccoli vasila
  vascolarizzazione è compromessa se vengono
  interessati i tessuti molli vicini se lapporto
  ematico midollare e periostale sono ridotti si
  formano vaste zone di tessuto morto o sequestrato
• Cronica nido di tessuto osseo necrotico o
  tessuto cicatriziale circondati da tessuto molle
  ischemico
• OSTEOMIELITE ACUTA la sola ematogena con
  sintomatologia che non dura da più di 10 giorni

5
(No Transcript)
6
OSTEOMIELITE PATOGENESI (WALDVOGEL)

• EMATOGENA
• DA INOCULAZIONE
• DIRETTA
• CONTIGUITA

TRAUMI INTERVENTI CHIRURGICI
7
OSTEOMIELITE NON EMATOGENA

• INOCULAZIONE DIRETTA

• TRAUMI
• INTERVENTI CHIRURGICI

• CONTIGUITÀ

• INSUFF. VASC. PERIFERICA (diabete, arteriopatie)

8
OSTEOMIELITE NON EMATOGENA

• FRATTURE ESPOSTE

• incidenza in aumento
• esordio clinico subacuto ? terapia
• manifestazioni scheletriche ritardate
• eziologia variabile

9
OSTEOMIELITE NON EMATOGENA

• FRATTURE ESPOSTE

Estensione e gravità dellinfezione dipendente da
diversi fattori

• virulenza dei microrganismi
• danno dei tessuti molli perischeletrici
• compromissione del circolo
• stabilità del focolaio di frattura
• stato immunitario del paziente
• corpi estranei (mezzi di osteosintesi)

10
OSTEOMIELITE NON EMATOGENA

• INFEZIONI PER CONTIGUITÀ

• età gt 50 anni
• diabete (microangipatia neuropatia
  alterazioni immunitarie), aterosclerosi
• ossa del piede (piede diabetico)
• segni e sintomi locali (ulcere croniche,
  cellulite)

Infezioni POLIMICROBICHE
11
OSTEOMIELITE
QUADRI ANATOMO-CLINICI

• ACUTA
• (osteomielite ematogena acuta, ?)

• CRONICA

12
OSTEOMIELITE CRONICA

• persistenza di segni clinici e/o radiografici di
  infezione per più di 6 settimane
• evidenza radiografica di distruzione ossea, con
  formazione di sequestri o sclerosi
• persistenza o recidiva di infezione dopo un ciclo
  appropriato di antibioticoterapia
• infezione associata alla presenza di un corpo
  estraneo
• infezione associata ad insufficienza circolatoria
• infezione sostenuta da microrganismi in grado di
  causare un processo morboso cronico in modo
  caratteristico (es. Mycobacterium tuberculosis)

13
Osteomielite cronica delle ossa lunghe

• Scarsi sintomi sistemici
• Dolore persistente
• Fistole secernenti

14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
OSTEOMIELITE EMATOGENA

• condizioni circolatorie predisponenti
• distribuzione bifasica per età

18
OSTEOMIELITE EMATOGENA
85 in età pediatrica
15 nelladulto

• Focolaio primario spesso ignoto (rinofaringe?)
• Fascia di età più colpita 2-5 anni
• Localizzazione elettiva arti inferiori (femore
  27 tibia 22)
• Incidenza
• 11000- 1 20.000

• Spesso si ha una localizzazione vertebrale
• Focolai dinfezione UTI, cute tessuti molli,
  RTI, accessi venosi ecc
• Localizzazioni lombare 45, toracica 35,
  cervicale 20.

19
Sede dellosteomielite acuta in 657 bambini con
localizzazione scheletrica singola (Modificata
da Gutierrez, 1997)
20
(No Transcript)
21
OSTEOMIELITE EMATOGENA
EZIOLOGIA
Staph. aureus
Agente eziologico più comune in tutte le età
(gt90 dei casi in bambini sopra i 5 anni)
Strept. gr. B Enterobacteriaceae Candida spp.
Neonati (CVC)
H. influenzae
Bambini lt 2-3 anni
22
OSTEOMIELITE EMATOGENA
EZIOLOGIA
Gram neg. E. coli Klebsiella spp. Salmonella
spp. Proteus spp. etc.
Incidenza crescente negli adulti
Pseudomonas aeruginosa Candida, Aspergillus
Immunodepressi, CVC, tossicodipendenti
23
Osteomielite acuta ematogena

• Sintomi e segni sono estremamente variabili nella
  loro intensità, così come nella modalità di
  insorgenza si passa da forme paucisintomatiche
  a quadri gravi ad andamento setticemico, con
  inizio brusco ed improvviso
• Nella forma più tipica
• febbre
• dolore localizzato
• limitazione motoria
• infiammazione locale

24
Caratteristiche cliniche dellosteomielite
ematogena acuta nel bambino

• Dolore 127 94
• Febbre 115 85
• Segni locali 93 69
• Irritabilità 16 12
• Iporessia 13 10
• Letargia 5 4
• Vomito 4 3

Da Faden , mod
25
O. E. VERTEBRALE

• forma più comune in età adulta (anziani e
  tossicodipendenti)
• localizzazione lombare e dorsale
• diagnosi spesso ritardata
• TC, RM
• biopsia

26
Osteomielite vertebrale

• Il dolore è la presentazione tipica
• La maggior parte dei pazienti presenta una
  sintomatologia che varia da 2 settimane a 2 anni
  prima della diagnosi
• Complicanze neurologiche

27
(No Transcript)
28
Spondilodiscite C5-C6 in paziente diabetico
nonostante limportante lesione si è recato a
fare la RM a piedi
29
Osteomielite tubercolare

• Nellambito dei casi di tubercolosi
  extrapolmonare linteressamento osteoarticolare è
  in aumento
• La TBC osteoarticolare è più frequente nelle
  popolazioni immigrate
• La colonna vertebrale rappresenta il distretto
  maggiormente colpito (40-60)
• Il quadro patologico comprende generalmente il
  coinvolgimento delle porzioni contigue di due
  vertebre adiacenti con compromissione del
  corrispondente disco. Linfezione tende a
  diffondere nei tessuti paraspinali (ascesso
  freddo)

30
Spondilite tubercolare
31
OSTEOMIELITE NON EMATOGENA

• Inoculazione diretta
• Forme post-traumatiche si tratta di fratture
  ossee esposte. Linoculazione di batteri avviene
  dallesterno e varia in base al contesto
  ambientale in cui si è verificato lincidente.
• Forme postchirurgiche
• Riduzione a cielo aperto delle fratture
• Craniotomie
• Interventi ricostruttivi
• Chirurgia discale
• Sternotomie
• Inserzioni protesiche

32
OSTEOMIELITE NON EMATOGENA

• 2) CONTIGUITA
• Piede diabetico (in genere associata ad una
  insufficienza vascolare e neuropatia) spesso
  polimicrobica.
• Osteomielite del calcagno in età pediatrica
  (punture e/o traumi).
• Osteomielite originata da ferite da puntura.
• Osteomielite della mandibola nei soggetti
  sottoposti a terapia radiante della testa e del
  collo.

33
OSTEOMIELITE NON EMATOGENA

• INFEZIONI POST-CHIRURIGICHE

• complicanza in ortopedia, cardiochirurgia e
  neurochirurgia
• rischio maggiore in caso di impianto di materiali
  estranei
• importanza di misure di profilassi generiche e
  specifiche

Staph. aureus e stafilococchi coag. neg. 60-80
dei casi Ceppi meticillino-resistenti in aumento
34
Osteomielite nel tossicodipendente per via venosa

• Si verifica spesso per via ematogena sia da
  inoculo diretto che secondaria ad embolizzazione
  nel corso di una endocardite.
• In altri casi losteomielite deriva da un fucus
  contiguo (tromboflebiti, celluliti).
• I tossicodipendenti sono particolarmente inclini
  a sviluppare unosteomielite vertebrale (spesso
  cervicale).
• Eziologia vertebrale Stafilococchi, Gram
  negativi, Candide, M. Tubercolosis.

35
Fattori di rischio per le infezioni di protesi
articolari

• Fattori di rischio specifici
• Artrite reumatoidegtartrosi
• Revisione artroprotesi gtprimo intervento
• Gomitogtginocchiogtancagtspalla

• Fattori di rischio generali
• debilitazione generale
• ridotta funzione sistema immunitario
• terapia cortisonica
• ridotto stato nutrizionale
• infezioni cutanee concomitanti
• obesità
• età avanzata
• diabete

36
(No Transcript)
37
Device-Associated Infections in the United
States Device Usage/Yr Infection Risk Central
venous catheters 5 million 3 to 8 Bladder
catheters Tens of millions 10 to
30 Prosthetic heart valves 85,000 1 to
3 Vascular grafts 450,000 2 to 10 Cardiac
pacemakers 400,000 1 to 5 Cardiac assist
devices 700 50 to 100 Penile
implants 15,000 2 to 10 Joint
prostheses 600,000 1 to 3 Fracture
fixators 2 million 5 to 10 Dental
implants 1 million 5 to 10
38
CLASSIFICAZIONE DELLE INFEZIONI PROTESICHE
Precoce (lt1 mese) S. aureus (anche MR) Staf. Coag-neg aerobi Gram-neg
Ritardata (2-12 mesi) Staf. Coag-neg commensali della cute (S. epidermidis)
Tardiva (gt12 mesi) S. aureus (anche MR) Staf. Coag-beg commensali della cute (S. epidermidis) anaerobi streptococchi E. coli
39
Sintomi e segni clinici nelle infezioni delle
protesi articolari

• Sintomi/segni Frequenza ()
• dolore 95
• febbre 43
• edema 38
• fistole 32

40

• Possibili scenari delle infezioni protesiche 1)
• associate ad un inoculo dello spazio articolare
  da parte di patogeni virulenti che causano rapida
  e precoce infiammazione legate alla virulenza , e
  non alla risposta immune .
• Clinicamente evidenti segni locali di
  infiammazione , possibili segni sistemici

41

• Possibili scenari delle infezioni protesiche 2)
• associate ad una massiva contaminazione
  intraoperatoria o
• a contaminazione post-operatoria precoce in un
  ospite
• normocompetente e possono rimanere a lungo
  silenti .
• Lesordio è generalmente entro 2 anni.
• Maggior tempo minor virulenza o miglior
  risposta immune
• Il bilanciamento tra biofilm e tessuti
  circostanti può essere perso gradualmente per il
  funzionamento della protesi, per condizioni
  metaboliche locali, disfunzioni ossee e tendenza
  ad espandersi dei batteri
• Profilassi antibiotica e sistema immune eliminano
  la maggior parte dei patogeni a bassa virulenza

42

• Possibili scenari delle infezioni protesiche 3)
• associate ad una bassa contaminazione
  intraoperatoria da parte di patogeni a bassa
  virulenza , e dipendono dallo stato dellospite .
• Un ospite normocompetente può eradicare
  facilmente questi patogeni .
• Negli altri casi, dopo un periodo di steady state
  controllato principalmente dalle caratteristiche
  microbiche, inizia una fase di incremento di
  sintomi che si può accompagnare a precoce perdita
  dellimpianto.

43

• Possibili scenari delle infezioni protesiche 4)
• la via ematogena
• è basata su due aspetti
• 1) ciascuno di noi può sviluppare una
  batteriemia in normali situazioni
• 2) i microrganismi possono ancorarsi nello
  spazio articolare artificiale .
• La diagnosi di infezioni per via ematica deve
  basarsi sulla identificazione del patogeno e sul
  tempo , entrambi fattori difficili da stabilire.

44
perché tante infezioni protesiche non giungono a
guarigione ?

• dalla letteratura emerge come i migliori
  risultati siano raggiunti quando esistono
  protocolli e vi sia collaborazione tra
  ortopedico, microbiologo , chirurgo
  microvascolare , infettivologo , nursing care e
  riabilitazione

45
Antibiotici - Germi - Mezzi di sintesi

• Aderenza
• Biofilm
• Deficit di fagocitosi dei neutrofili per la
  presenza di ioni metallici , matacrilato
  monomerico o polimerizzato

46
Caratteristiche dei comuni germi ortopedici

• Diverse specie batteriche , ma S. epidermidis ,
  S. aureus ed enterococchi VR sono i patogeni più
  importanti e difficili da trattare
• il polietilene attrae S.epidermidis
• i metalli protesici sono prediletti da S.aureus
  i prodotti di corrosione stabilizzano e
  fortificano la costruzione del biofilm
• il polimetilmetacrilato aumenta le di infezione
  per una combinazione di fattori legati alla
  superficie , allinfluenza negativa sulla
  chemiotassi sulla fagocitosi e sullo stato
  biologico dello spazio che circonda la protesi .

47
Ladesione batterica fattore chiave

• Gli impianti sono coperti da frazioni ematiche (
  proteine, plasma, macromolecole, eritrociti,
  piastrine ..) immediatamente dopo il loro
  posizionamento
• film condizionante
• i batteri aderiscono al film condizionante , alle
  protesi scoperte e a frammenti di tessuto osseo
  necrotico tramite reazioni fisico-chimiche (
  forze di van der Waals, equilibrio acido-base,
  interazioni elettrostatiche ed idrofobiche ,
  legame proteico )
• Fase non specifica reversibile
• Fase specifica irreversibile

48
Biofilm Staphylococcus epidermidis
Biofilm Sono comunità strutturate di cellule
batteriche racchiuse in una matrice polimerica
che esse stesse producono ed aderente ad una
superficie sia inerte che vivemte
49
Cause di Resistenza antibatterica nei Biofilm

• Mancata penetrazione dell'antibiotico
• Fase di crescita stazionaria
• Formazione di Small-colony variants
• Ridotta velocità di crescita
• Diminuita produzione di esoproteine
• Possibile persistenza intracellulare
• Ridotta sensibilità agli Aminoglicosidi

50
Resistenza Batterica in biofilm di S. epidermidis
Untreated biofilm
72h treatment with Vancomycin Rifampin
Dunne et al. Antimicrob Agents Chemother 1993.
372522
51
problemi che comunemente insorgono

• Antibiotici somministrati senza il necessario
  intervento
• antibiotici somministrati prima della aspirazione
  o della biopsia
• al momento dellintervento
• - campioni non eseguiti o persi
• - meno di 4 campioni
• - istologia non eseguita

52
Terapia Antibiotica Considerazioni

• La terapia antibiotica deve essere possibilmente
  mirata
• Oltre che sulle caratteristiche dello spettro di
  azione, la scelta dellantibiotico deve tenere
  conto della cinetica tissutale ed ossea
• Lantibiotico, preferibilmente battericida, deve
  essere efficace anche nei confronti dei batteri
  in fase di crescita stazionaria

53
Terapia Antibiotica Considerazioni

• La via di somministrazione dellantibiotico deve
  essere, almeno inizialmente, sempre quella
  endovenosa ( fase di induzione ) per almeno 4
  settimane, seguita da una fase di estensione o
  consolidamento con antibiotici orali (
  switch-therapy ) per poter sterilizzare i foci
  residui di infezione riducendo in tal modo le
  ricadute
• I farmaci devono essere usati a dosaggi elevati
  per poter raggiungere elevate concentrazioni in
  un tessuto con importanti modificazioni
  patologiche. Una terapia antibiotica a dosaggi
  non corretti porta molto spesso a ricadute di
  malattia
• La durata ottimale della terapia non è stabilita

54
TERAPIA SOPPRESSIVA

• La rimozione della protesi articolare infetta può
  non essere indicata se
• controindicazione allintervento per le
  condizioni del paziente
• il risultato è una funzionalità non accettabile
• difficoltà nel rimuovere una protesi ben fissata
• rifiuto del paziente di sottoporsi a nuovi
  interventi

55
Infezione ematogena acuta
( lt 7 giorni di sintomi )

• Urgente pulizia con colture tissutali
• non è necessaria la rimozione della protesi
• 6 settimane di terapia antibiotica e.v.
• terapia antibiotica di proseguimento per os per
  almeno 6 settimane
• continuare la terapia soppressiva se tollerata
• probabilità di successo lt 30 se SA , migliore
  se Streptococcus spp.

56
Infezione post-operatoria superficiale precoce(
lt 4 settimane dalla procedura chirurgica )

• Pulizia del tessuto
• colture
• non apertura della protesi
• terapia antibiotica e.v. / os per 14 gg
• probabilità di successo 100

57
Infezione post-operatoria profonda precoce( lt 4
settimane dalla procedura chirurgica )

• Urgente pulizia del tessuto
• colture
• non apertura della protesi
• terapia antibiotica e.v. per 4-6 settimane
• continuare con terapia soppressiva se tollerata
• probabilità di successo 50

58
Infezione cronica tardiva dove la guarigione è il
goal della terapia

• Aspirazione e coltura prima dellintervento
• rimozione dalla protesi
• multiple biopsie per colture ed istologia possono
  chiarire la diagnosi se vi sono risultati
  strumentali discordanti

59
Colture intraoperatorie positive ottenute durante
la revisione artroplastica per una sospetta
mobilizzazione asettica

• 4-6 settimane di terapia antibiotica e.v.
• probabilità di successo gt 85