Incidentaloma Adrenal

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Incidentaloma Adrenal
Frederico F. R. Maia Clínica de Endocrinologia e
Metabologia HUSJ Departamento de Fisiologia
Fac. Ciências Médicas de MG
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Incidentaloma Adrenal Doença da Modernidade...
O que fazer?? Quais exames solicitar? Qual
conduta?
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Incidentaloma Adrenal Doença da Modernidade...
O que fazer?? Quais exames solicitar? Qual
conduta?
Clinical Practice The Incidentally Discovered
Adrenal Mass
William F. Young, Jr., M.D.
N Engl J Med 2007 356 (6) 601-610
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Incidentaloma Adrenal

• Problema Clínico
• Estratégias e Evidências
• Avaliação Hormonal
• Síndrome de Cushing Subclínica
• Feocromocitoma Silencioso
• Hiperaldosteronismo Primário
• Outras causas
• Avaliação do Risco de Malignidade
• Tamanho da massa adrenal
• Características da massa adrenal na Imagem
• Doença metastática
• Biópsia aspirativa por agulha fina (BAAF)
• Massa Adrenal Bilateral
• Recomendações

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Incidentaloma Adrenal Problema Clínico

• Mulher de 68 anos dor abdominal crônica
  suspeita de colelitíase
• Submetida à US abdominal que evidenciou
• massa unilateral, em adrenal esquerda
• tamanho 2,8cm de diâmetro
• HP HAS leve, controlada com HCTZ
• Negava paroxismos, cefaléia, palpitações,
  tonteiras ganho de peso ou estrias
• sem irregularidade menstrual
• sem gibosidade e fáscies atípica

HD Incidentaloma Adrenal à esquerda
O que fazer?? Quais exames solicitar? Qual
conduta?
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Incidentaloma Adrenal

• Achado incidental de massa em adrenal, em
  investigação de causa não endócrina
• Em geral, com lt 1cm de diâmetro achados por
  exames de imagem e cirurgia
• 8 12 dos achados de necropsias (25 estudos
  87.065 necropsias 6 de IA)
• 4 6 dos exames de TC de abdome
• Sem diferença entre os sexos
• Idade probabilidade de 0,2 se lt 30 anos e gt 7
  se gt 70 anos
• Lesão unilateral em 85 e não secretora (maior
  parte dos casos)
• Causa mais comum adenoma não secretor benigno
  (70-94)
• IA funcionante adenoma produtor de cortisol
  (cerca de 60)
• Possibilidades diagnósticas adenoma, FEO, SCS /
  SC, HAP, carcinoma, metástase

N Engl J Med 2007 356 (6) 601-610
Mantero F, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000
85 637-44.
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Incidentaloma Adrenal Sinais e Sintomas
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Incidentaloma Adrenal Sinais e Sintomas
N Engl J Med 2007 356 (6) 601-610
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Incidentaloma Adrenal
IA
SINAIS E SINTOMAS
INVEST. HORMONAL
MALIGNIDADE
Tamanho da Massa
Secretor??
Screening
Aspecto da Imagem
Confirmatório
Velocidade de Crescimento
TRATAMENTO CONSERVADOR VS. CIRÚRGICO
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Incidentaloma Adrenal
IA
SINAIS E SINTOMAS
ADENOMA
METÁSTASE
CARCINOMA
FEOCROMOCITOMA
7.5 das autópsias Bordas regulares Não
secretor Média de 2-3 cm 65 tem lt 4cm Secretor
cortisol (5-47) aldosterona (1,8)
Bordas irregulares denso Secretor em 94 Raro
lt 4 cm 2 4 dos IA Média de 7,5cm 25 gt 6cm 90
gt 4cm
Cerca de 8 dos IA Bordas irregulares 50 não
sintomático Média de 5cm 73 dos Tu gt 4 cm
Cerca de 2,5 dos IA Bordas irregulares HP de
CA 50 é meta Bilateral Origem pulmão, rim,
colo
N Engl J Med 2007 356 (6) 601-610
Mantero F, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000
85 637-44.
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Incidentaloma Adrenal
IA
SINAIS E SINTOMAS
INVEST. HORMONAL
Secretor??
Screening
Confirmatório
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Incidentaloma Adrenal Investigação Hormonal



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Incidentaloma Adrenal
IA
SINAIS E SINTOMAS
INVEST. HORMONAL
MALIGNIDADE
Tamanho da Massa
Aspecto da Imagem
Velocidade de Crescimento
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Incidentaloma Adrenal Característica da Massa à
Imagem








Young W. N Engl J Med 2007356601-610
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Pheochromocytoma (Panel A) Benign
Cortical Adenoma (Panel B) Adrenocortical
Carcinoma (Panel C)
Young W. N Engl J Med 2007356601-610
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Incidentaloma Adrenal Velocidade de Crescimento
CT seriada IA por metástase (A e B), FEO Benigno
(C até F) e CA Adrenocortical (G and H)
Young W. N Engl J Med 2007356601-610
N Engl J Med 2007 356 (6) 601-610
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Incidentaloma Adrenal BAAF vs. Outras Causas

• BAAF não diferencia adenoma de carcinoma
  diferencia tecido adrenal vs. não adrenal
• Indicação metástase, infecções, abscessos,
  massa de origem duvidosa
• Complicações 2.8 dos achados de 277 biópsias
• Riscos hematoma hematúria pancreatite
  pneumotórax infecções
• Tumor Bilateral
• Lesão bilateral em 15
• Causa mais comum metástase (50 tem sítio
  primário de CA definido)
• Possibilidades diagnósticas pulmão, colo, rim,
  mama, esôfago...
• Outras causas hiperplasia adrenal congênita
  adenoma (raro) doença infiltrativa.

Young W. N Engl J Med 2007356601-610
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IA História Natural do Incidentaloma
IA
Crescimento tumoral
Secreção endócrina
1,3-5,2 reduzem
Em até 20
Sim 5-20
Não 70
Raro TU lt 3cm
Baixa taxa de malignização Baixa taxa de
crescimento Baixa taxa de lesão contra-lateral
99,7 das SCS não evoluem para SC franca
N Engl J Med 2007 356 (6) 601-610.
Eur J Endocrinol 2002147489-94 Eur J
Endocrinol 2006154419-23 Mantero F, et al. J
Clin Endocrinol Metab 2000 85 637-44.
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IA Caso Problema O que fazer???
IA, 68 anos, 3cm, HAS

• Cortisol pós dexa 1mg
• Meta/Catecol Urina 24h
• Aldost./Renina (RAR)

Dúvida??
Secretor??
Teste Confirmatório
BAAF
Rever Imagem TC/RNM

• 4cm
• VCgt1cm

HU gt 10
WSH lt 50
Preparo / Cirurgia
Acompanhamento
20
Varia com idade lt30 raro Maioria benigno,
unilateral, não secretor Ad. Cortisol (5-47) CA
4 dos IA FEO diâm. médio 5cm
Adenoma raro gt 6cm (média de 3.5cm) CA adrenal lt
4cm 2 vs. gt 6cm 25 Crescimento CA (2cm) FEO
(0.5-1.0) S-DHEA alto aden. (3) vs. CA (17)
Incidentaloma Adrenal
IA
Secretor??
Sensibilidade 93
gt 4 cm???
FEO, CA, Meta
Screening
Confirmatório
PESQUISA NEGATIVA OU DUVIDOSA?
IMAGEM
Cortisol da 24h CLU (24h) Liddle I (0.5mg 6/6h)
Benignidade
Malignidade
Cortisol pós DMS 1mg
gt 5.0
Meta. e Catecol urina 24h
Teste Clonidina Meta Plasm. (gt2000) MIBG ou RNM
ou CRG
gt 1.3
TU lt 3.0cm Borda Regular / homog. Coef. CT lt 10
HU Washout gt 50 em 10 min. Crescimento lt 1cm /
ano
TU gt 4cm Borda Irregular / heterog. Coef. CT gt 10
HU Washout lt 50 em 10 min. Crescimento gt 2cm /
ano
APR gt 20 Aldost. gt 14 RAR gt 25 RAR gt 45 (sem
teste)
Teste Infusão Salina Aldost. Urina 24h Teste de
Captopril K gt 3.5 (20-50)
Infecção? Cisto? Meta?
S-DHEA 17-HO-Prog.
Crescimento gt 2cm / ano Tumor hipersecretor
CRG
Controle com TC 6, 12, 24 meses Controle
hormonal 1x/ano/ 4 anos Massa gt 4cm considerar
CRG
CIRURGIA
BAAF
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Obrigado pela Atenção! Boa Noite a Todos...
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Obrigado pela Atenção! Boa Noite a Todos...