Terapia Hormonal Sustitutiva

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Terapia Hormonal Sustitutiva
Pasado, Presente y Futuro

• Alberto M. Borobia Pérez
• Inmaculada García Cano
• Loli Martín Pelegrina
• Sara Martinez Pasamar

6º Medicina Hospital La Paz Universidad Autónoma
de Madrid
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Terapia Hormonal Sustitutiva

• Introducción
• Indicaciones THS 1997
• Estudios Observacionales
• Indicaciones THS 2004
• Estudios Experimentales
• Evaluación global y conclusiones

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1 - INTRODUCCIÓN
THS. OBJETIVOS

• 1- Alivio sintomático
• Pautas de THS a CORTO PLAZO
• 2- Prevención y tratamiento de las enfermedades
  crónicas
• Pautas de THS a LARGO PLAZO

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1. Alivio sintomático

1. Alteraciones del ciclo menstrual
2. Síntomas neurovegetativos
3. Alteraciones genitales
4. Alteraciones urinarias
5. Síntomas cutáneos
6. Síntomas psíquicos

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2 Prevención y tratamiento de las enfermedades
crónicas

• Osteoporosis
• Fracturas patológicas
• Fractura de Colles
• Fractura de Caderas
• Enfermedad cardiovascular

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2 - INDICACIONES THS 1997

• Publicaciones hasta 1997
• Estudios observacionales
• THS mejora síntomas climatéricos
• Tasa C.I. menor en las mujeres tratadas con THS
• Aumento de la incidencia de Ca. ginecológicos
• Conclusiones
• THS puede ser útil en la prevención 1ª y 2ª de la
  C.I. en mujeres posmenopáusicas

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?
RIESGOS Ca. MAMA
BENEFICIOS PREVENCIÓN C.I.
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2 - INDICACIONES THS 1997

• ESTUDIO PEPI
• Ensayo clínico aleatorizado doble ciego
• 875 mujeres posmenopáusicas sanas y jóvenes
• 2 grupos Placebo vs. THS
• RESULTADOS
• ? estadísticamente significativo de c-LDL
• ? estadísticamente significativo de c-HDL
• No diferencias entre TG, fibrinógeno, insulina ni
  TA
• Estos resultados alentaron el uso de THS para
  protección cardiovascular

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2 - INDICACIONES THS 1997

• Patient-Specific Decision About Hormone
  Replacement Therapy in Postmenopausal Women.
  Nananda F. et col. JAMA. April 9, 1997.

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2 - INDICACIONES THS 1997
Analiza beneficios vs. riesgos de la THS en
mujeres posmenopáusicas según sus factores de
riesgo para el desarrollo de distintas
enfermedades
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2 - INDICACIONES THS 1997
cuadro
12
2 - INDICACIONES THS 1997
RESULTADOS
13
2 - INDICACIONES THS 1997
RESULTADOS
14
2 - INDICACIONES THS 1997
RESULTADOS
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2 - INDICACIONES THS 1997

• Impact of postmenopausal hormone therapy on
  cardiovascular events and cancer pooled data
  from clinical trials. Hemminki, E. et al. BMJ
  1997 315149-153.

• Metaanálisis de 22 ensayos clínicos aleatorizados
  con un total de 4124 mujeres
• RESULTADOS
• No corroboran los resultados obtenidos en
  estudios anteriores (OR1,39)

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2 - INDICACIONES THS 1997CONCLUSIONES

• Resultados contradictorios por posibles sesgos
• Estudios observacionales
• Sesgos de selección
• Falta de extensión en el tiempo de los estudios

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3 - INDICACIONES THS 2004Estudios experimentales

• HERS Y HERS II
• WHI

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ESTUDIO HERS

• Randomized trial of estrogen plus progestin for
  secondary prevention of coronary hearts disease
  in postmenopausal women JAMA 1998 280605-613
• Noncardiovascular disease outcomes during 6.8
  years of hormone therapy (HERS II) JAMA 2002
  28858-64

• Ensayo clínico aleatorizado y doble ciego
• 2.763 mujeres posmenopáusicas menores de 80 años
  (media 66,7)
• Antecedentes de cardiopatía isquémica
• Duración 6,8 años (4,1 HERS y 2,7 HERS II)
• Conjugado de estrógeno (0.625 mg/día)
  Medroxiprogesterona acetato (2,5 mg/día)

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1. Riesgo cardiovascular
1.1 Eventos coronarios registrados en el estudio
HERS
Resultados RR (IC 95)
Eventos coronarios 0,99 (0,80-1,22)
Muertes 1,24 (0,87-1,75)
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1. Riesgo cardiovascular
1.1 Eventos coronarios en cada año de tratamiento
Periodos RR (IC 95)
Año 1 1,52 (1,01-2,29)
Año 2 1,00 (0,67-1,49)
Año 3 0,87 (0,55-1,37)
Año 4 y 5 0,67 (0,43-1,04)
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1. Riesgo cardiovascular
1.1 CONCLUSIÓN

• La THS no confiere ningún beneficio en la
  prevención de eventos coronarios en las mujeres
  posmenopáusicas.
• Existe un incremento de riesgo de eventos
  coronarios en el primer año de iniciar el
  tratamiento.

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1. Riesgo cardiovascular
1.2 Enfermedad tromboembólica
Resultados RR (IC 95)
HERS (4,1 años) 2,66 (1,41-5,04)
HERS II (2,7 años) 1,40 (0,64-3,05)
TOTAL (6,8 años) 2,08 (1,28-3,40)
1.2 CONCLUSIÓN

• Existe un gran aumento del riesgo y de la
  incidencia de TVP y TEP en las mujeres tratadas
  con THS.

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2. Cáncer
Resultados (HERSHERS II) RR (IC 95)
Cáncer de mama 1,27 (0,84-1,94)
Cáncer de endometrio 0,25 (0,05-1,18)
Cáncer de colon 0,81 (0,46-1,45)
24
2. Cáncer
CONCLUSIÓN

• Existe un incremento en el riesgo de padecer
  cáncer de mama con la THS.
• No existen diferencias estadísticamente
  significativas en el riesgo de padecer cáncer de
  endometrio con la THS.
• No existen diferencias estadísticamente
  significativas en el riesgo de padecer cáncer de
  colon con la THS.

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3. Colecistitis/Cirugía biliar
RR (IC 95)
TOTAL 1,48 (1,12-1,95)
CONCLUSIÓN

• Existe un incremento en el riesgo de cirugía
  biliar con la THS.

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4. Fracturas
Cualquier fractura RR (IC 95)
TOTAL 1,04 (0,87-1,25)
CONCLUSIÓN

• No existen diferencias significativas (tendencia
  al aumento del riesgo)

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BALANCE RIESGO/BENEFICIOS
Cáncer de colon Cáncer de endometrio Calidad de
vida?
Eventos coronarios (1º año) TEP / TVP Cáncer de
mama
PROS
CONTRAS
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ESTUDIO WHI

• Risk and benefits of estrogen plus progestin in
  healthy postmenopausal women. Principal results
  from the womens health initiative randomized
  controlled trial JAMA 2002288321-333

• Ensayo clínico aleatorizado y doble ciego
• 16.608 mujeres posmenopáusicas sanas edad 50-79
  años con útero intacto
• Planificado para una duración de 8,5 años
  (duración real 5,2 años)
• Conjugado de estrógeno (0.625 mg/día)
  Medroxiprogesterona acetato (2,5 mg/día)

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1. Riesgo cardiovascular
1.1 Eventos coronarios registrados en el estudio
WHI
Resultados RR (IC 95)
Eventos coronarios Muerte MI 1,29 (1,02-1,63) 1,18 (0,70-1.97) 1,32 (1.02-1.72)
Angioplastia /bypass coronario 1.04 (0.84-1.28
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1. Riesgo cardiovascular
1.1 Eventos coronarios registrados en el estudio
WHI
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1. Riesgo cardiovascular
1.1 CONCLUSIÓN

• Aumenta el riesgo de enfermedad coronaria un 29
  en mujeres q toman EP vs placebo (37 vs 30 por
  10000 persona-año) encontrándose diferencia
  significativa con una p0,05
• No se encontró diferencia significativa en
  muertes ocasionadas por enfermedad coronaria, ni
  en procedimientos de revascularización

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1. Riesgo cardiovascular
1.2 Enfermedad tromboembólica
Resultados RR (IC 95)
E. Tromboembolica venosa 2,11 (1,58-2,82)
TVP TEP 2,06(1,49-2,87) 2,13(1,39-3,25)
1.2 CONCLUSIÓN

• Existe un gran aumento del riesgo y de la
  incidencia de TVP y TEP en las mujeres tratadas
  con THS.

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2. Cáncer
Resultados RR (IC 95)
Cáncer de mama 1,26 (1.00-1.59)
Cáncer de endometrio 0, 83 (0,47-1,47)
Cáncer de colon 0,63 (0,43-0,92))
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2. Cáncer
CONCLUSIÓN

• Existen diferencias estadísticamente
  significativas en el riesgo de padecer cáncer
  invasivo de mama con la THS.
• No existen diferencias estadísticamente
  significativas en el riesgo de padecer cáncer de
  endometrio con la THS.
• Se encontró que el riesgo de padecer cancer de
  colon fue reducido en un 37 con la TSH,
  encontrándose diferencias estadísticamente
  significativas

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3. Fracturas
Fractura RR (IC 95)
Cadera 0,66(0,45-0,98)
Vertebral 0,66(0,44-0,98)
TOTAL 0,76(0,69-0,85)(0,87-1,25)
1.2 CONCLUSIÓN

• Parece que la TSH disminuye el riesgo de
  fracturas osteoporóticas , existiendo diferencias
  significativas

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(No Transcript)
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BALANCE RIESGOS/BENEFICIOS
HERS WHI WHI
X 10.000
Enf. Coronaria ? en 1º año ? 29 7
E.T.E. ? (RR 2,08) ? 111 8
Ca. Mama ? (RR 1,27) ? 26 8
Ca. Colon No diferencias ? 37 -6
Fracturas No diferencias ? 24 -5
PROS
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BALANCE RIESGO/BENEFICIOS
Cáncer de colon Osteoporosis Calidad de vida?
11/10.000
Eventos coronarios (1º año) TEP / TVP Cáncer de
mama
31/10.000
PROS
CONTRAS
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4 IMPLICACIONES CLÍNICAS

• La incidencia de efectos adversos es muy pequeña
  en términos de salud individual
• No hay razón para evitar la THS si está
  indicada y no contraindicada
• Es importante ver si las pacientes tienen factor
  de riesgo cardiovascular, ya que es una
  contraindicación para THS
• Los resultados deberían expresarse de una forma
  más fácil para conseguir que tanto los médicos
  como los pacientes tuvieran una mejor información
  (NNT y NNH)

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5 CONCLUSIONES FINALES

• El balance beneficio/riesgo de la THS es
  favorable para el tratamiento de los síntomas
  climatéricos que afecten negativamente a la
  calidad de vida, siempre que se utilice la dosis
  mínima efectiva durante el tiempo de tratamiento
  más corto posible. Después de 4 años revisar si
  sigue siendo necesaria.

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5 CONCLUSIONES FINALES

• El balance beneficio/riesgo de la THS se
  considera desfavorable para la prevención de
  osteoporosis como tratamiento de primera línea a
  largo plazo.
• Promover el uso de otras alternativas no
  hormonales para mantener la salud y prevenir la
  enfermedad.