Pr

1
(No Transcript)
2
INTRODUCTION

• 5 à 6 millions de  cardiaques  se promènent en
  altitude chaque année.
• Les accidents mortels sont surtout dus à des
  accidents ou chutes, mais 25 sont des morts
  subites.
• Les modifications hémodynamiques aiguës sont
  maximales pendant les premiers jours.
• La majorité des accidents cardiaques surviennent
  dans les 2 premiers jours après larrivée en
  altitude

3

• Composition de lair invariable

• Pression barométrique diminue avec laltitude

(P.V Cte à température constante)

• Température diminue avec laltitude

1 tous les 150 m La vapeur deau se remet
sous forme liquide nuages

• Humidité de lair diminue avec la baisse de
  température air sec

4
Lair est un fluide pesant 1.29 g/l Au niveau
de la mer il exerce une pression de plus de 1 g/
cm² donc plus de 10 T /m². Cest la pression
barométrique.
Troposphère phénomènes météorologiques jusquà
11000 m Stratosphère température constante
60 jusquà 19 000 m où PBz 47 mm Hg Ionosphère
au dessus
5
(No Transcript)
6
LES PRESSIONS PARTIELLES

• Pression partielle dun gaz proportionnelle à
  sa fraction
• PpG (mm Hg) FG () x PB
• Pression totale (PB) somme des pressions
  partielles
• de chaque gaz
• PB S PpG PB PO2 PCO2 PN2
• Si le mélange gazeux nest pas sec tenir compte
  
• de la Pp en vapeur deau
• PB SPp PH2O
• PH2O 47 mmHg ? PpG FG () x (PB -47)

7
Les pressions inspirées des gaz (Fi) dépendent
de la pression barométrique et/ou de leur
fraction

• 1. Pression barométrique à 0 m 760 mm Hg
• et fraction inspirée O2 21, N2 79
• PB PIN2 PIO2 PH20
• 760 mmHg (563 150 47) mmHg
• 2. Pression barométrique diminuée ( 3000m
  daltitude) (Fi normales)
• 520 mm Hg ( 373 100 47) mm Hg

8
Pression barométrique en mm Hg
700 600 500 400
300 200
9000
ALTITUDE
Mont Everest
Mines des Andes
6000
La PAZ
MEXICO
3000
Font Romeu
Pressions dair et doxygène pourcentage () par
rapport au niveau de la mer
9
Altitude Pression Volume relatif
PiO2 (mmHg) (m) atmosphérique
du gaz 0.21(P.Bz 47 mmHg)
0 760
1.0 149
1500 632
1.2 125
2400 564
1.35 110
3000 523
1.5 100
4000 446
1.7 84
5000 379
2.0 70
10
Les pressions sont exprimées en mmHg
11
AIR INSPIRE
ALVEOLE
ARTERE
CAPILLAIRE
VEINE
VEINE
160 140 120 100 80 60 40 20 0
NIVEAU De la MER
NAIROBI 1800 m
PO2 mmHg
12
CARACTERISTIQUES PHYSIQUES DES POPULATIONS
DES ANDES

• Augmentation du rapport poids / taille

• E.F.R. C.V. et ventilation globale

• H.T.A.P. et espérance de vie diminuée

• Hypertrophie ventriculaire droite

• AQRS dévié vers la droite

Volume sanguin
Hte
Hb
PAO2
PACO2
HABITANTS
PLAINE
4. 7
42
13
100
39
ANDES
58
19
50
30
5. 7
13
Transport de loxygèneCourbe de dissociation de
loxyhémoglobine
normoxie
Hypoxie modérée
Hypoxie prononcée

• A PaO2 gt 13 kPa
• PO2 naffecte pas SaO2
• B 8 gt PaO2 gt 13 kPa
• ? PaO2 gt ? peu la SaO2 donc ? peu la quantité
  dO2 transportée
• C PaO2 lt 8 kPa
• ? PaO2 gt ? ? ? la SaO2 donc ? ? ? la quantité
  dO2 transportée

B
A
C
95 mmhg
60
SaO2 quantité dO2 liée à lHb x
100 quantité maximale
14
SaO2 et ALTITUDE
SaO2
100
90
70
50
30
Altitude en m.
6000
3000
0
15
                                                
                                                  
                                                  
                                                  
                                                  
                                                  
             
SaO2
COURBE DE STRUGHOLD
100
95
Zone de compensation complète
85
Zone de compensation incomplète
Zone Indifférente
ECG PA EFR EEG Tests OPH Intellectuel
50
Zone Critique
PA O2
30
60 80
100
6
3.5 1.5
0 km
Altitude
16
                                                
                                                  
                                                  
                                                  
                                                  
                                                  
             
SaO2 ()
100
95
Zone dindifférence
PB
630
760
17
SYMPTOMES

• Zone dindifférence (0 à 1500m)
• Mais dès 1000 m F.R. avec volume courant
• et F.C. avec du VES
• Vision nocturne perturbée - Barotraumatismes

18
                                                
                                                  
                                                  
                                                  
                                                  
                                                  
             
SaO2 ()
95
Zone de compensation
85
complète
Seuil des réactions
PB
495 630
3.0
19
SYMPTOMES (2)

• Zone de compensation complète (1500 à 3000 m)

• Céphalées
• Nausées ,vomissements et anorexie
• Insomnies
• Dyspnée de repos et deffort
• Baisse de la diurèse

BAISSE DE LA VISION NOCTURNE La capacité
dapprentissage est perturbée dès 2500 m
20
Zone de compensation complète
Nette augmentation du débit cardiaque Vasoconstric
tion cutanée Nouvelle répartition des débits
locaux Débit Cérébral Débit coronaire
Diminution du débit rénal Augmentation de la
ventilation hypocapnie
21
                                                
                                                  
                                                  
                                                  
                                                  
                                                  
             
SaO2 ()
85
Zone de compensation
50
incomplète
Seuil des troubles
PB
350 495
6 3.5
22
SYMPTOMES ( 3)

• Zone de compensation incomplète 3000 à 5500 m

1) Zone dhypoxie manifeste entre 3000 et 4000 m

• Troubles de la personnalité
• Dégradation du jugement
• Difficultés de concentration et dattention
• Dégradation de la mémoire
• État dysphorique

• Céphalées
• Vertiges
• Troubles du sommeil
• Perturbations vision
• Altérations EEG

23
Modifications Cardio-respiratoires
Diminution du débit cardiaque ( du VES) Avec
débit cardiaque diminué malgré laugmentation de
FC Augmentation de la ventilation au repos mais
dyspnée deffort
24
SYMPTOMES (4)

• Zone de compensation incomplète 3000 à 5500 m

2) Zone de handicap sévère entre 4500 et 5500 m

• Céphalées
• Sudation
• Perturbations de lactivité musculaire ( spasmes)
• Paresthésies de la face et des extrémités
• Diminution importante du champ visuel, perte du
  sens chromatique, baisse de lacuité
• Altérations majeures de LEEG

25
                                                
                                                  
                                                  
                                                  
                                                  
                                                  
             
Sao2 ()
50
Zone critique
Seuil critique
350
PB
6
26
P50 PO2 pour laquelle SaO2 50
P50 (3,6 kPa 27 mm Hg)
27
SYMPTOMES (5)

• Zone critique ou de danger 6000 m et plus

• Risque de syncope hypoxique de survenue dautant
  plus rapide que laltitude est élevée.
• Sans correction rapide la syncope se termine par
  la mort

28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
ADAPTATION A LALTITUDE
Grandeurs respiratoires

• Chémorécepteurs sino-carotidiens

F. R. V.T.
augmentent de façon proportionnelle à laltitude
25 à 2500 m 100 à 5000 m
Hyperventilation baisse de PaCO2
alcalose respiratoire
acidose métabolique
régulation du pH
bicarbonate urinaire

• Chémorécepteurs centraux (T.C.) sensibles au pH
  du L.C.R.
• modèrent la tachypnée

31
ADAPTATION A LALTITUDE
Respiration périodique nocturne

• Syndrome dapnée du sommeil

augmente de façon proportionnelle à laltitude
25 du sommeil à 2500 m 40 du sommeil à 4000
m 90 du sommeil à 6000 m
Perturbations de la qualité du sommeil Phase
dapnée de 8 sec à 2500 m plus au dessus A 4000 m
la SaO2 lt 60
32
MODIFICATIONS CARDIO CIRCULATOIRES
33
ADAPTATION A LALTITUDE
Les grandeurs circulatoires

• Chémorécepteurs sino-carotidiens

F.C. augmente de façon proportionnelle à
laltitude
15 à 2000 m et V.E.S. QC augmente 40
à 3500 m mais V.E.S. diminue QC
diminue Modifications des résistances
périphériques
Redistribution du débit cardiaque Q coronaire Q
cérébral Q musculaire
Q hépatosplanchnique Q rénal Q cutané
34
ADAPTATION A LALTITUDE
Pression artérielle systémique P.A.M.
inchangée ou peu augmentée P.A.S.
110 mmHg P.A.D.
95 mmHg Augmentation moindre de
la P.A. à lexercice musculaire
Pression artérielle pulmonaire Jusquà 2000 m.
ne change pas puis augmentation
parabolique Hypoxie Vasoconstriction
risque dO.A.P.
35
                                                
                                                  
                                                  
                                                  
                                                  
                                                  
                                                  
                                                  
                                                  
                                                  
                                                  
                                                 
PPA (mmHg)
PAO2
74 65 58 48
95
PIO2
114 99 94 84
150
30 20 10
0 1 2 3
4 5
élévation km
36
ADAPTATION A LALTITUDE
Echo Hypertrophie des cavités droites E. C. G.
AQRS dévié à droite ( 90 à 3500 m et 120 à
6000 m ) Onde P ample et onde
T dans les précordiales droites Augmentation de
lépaisseur alvéolo-capillaire diffusion
Débit cérébral 30 dès larrivée à 3000 m
reste augmenté pendant
1 semaine retour aux valeurs de base en 3
semaines
MVO2 augmentée par augmentation de FC et de
linotropisme
37
ADAPTATION A LALTITUDE
Baisse de SaO2 érythropoïèse

• augmente dès la 2ème heure à 2000 m daltitude
• est maximum au bout de 48 h
• reste élevée pendant 2 semaines à la même altitude

G. R Polyglobulie
Viscosité .
Arrivée
8 jours
15 jours
21 jours
La PAZ 4000 m
Hte. Hb.
42
50
48
53
18 g
13 g
15 g
17 g
38
(No Transcript)
39
Transport de loxygène

• O2 combiné dépend Hb
• Anémie ? Ca O2, Polyglobulie

CaO2
Capacité en O2
PA O2 KPa (x 7.5 en mm Hg)
40
Transport de loxygène

• O2 combiné dépend de lHb les raisons du
  dopage par lEPO !!

Insérer photo cycliste ..
41
Transport de loxygèneModification de laffinité
de lHb pour lO2

• Par le pH

• Par le CO2 effet Bohr

Pression partielle en O2 (kPa)
Pression partielle en O2 (kPa)
42
Transport de loxygèneModification de laffinité
de lHb pour lO2

• Par la température

• Par le 2,3 DPG

SaO2
Pression partielle en O2 (kPa)
43
LE 2,3 DPG

• Il s'agit d'une voie détournée de la glycolyse,
  court-circuitant l'étape catalysée par la
  3-phosphoglycérate kinase. Le 2,3-DPG agit en
  augmentant la stabilité de la forme désoxy de
  lhemoglobine, induisant par conséquent le
  passage de la forme oxy à la forme désoxy avec
  libération doxygène. C'est donc un régulateur du
  transport d'oxygène dans le sang, qui rend ce
  dernier globalement plus efficace et intervient
  en particulier dans l'adaptation aux altitudes
  élevées.

44
Déviation vers la droite de la courbe de
dissociation de lhémoglobine
SaO2
Pression partielle en O2 (kpa)
45
MODIFICATIONS HEMOREOLOGIQUES

• Réduction du volume plasmatique
• Augmentation de lhématocrite
• Polycytémie
• Augmentation de lagrégabilité plaquettaire
• Etat préthrombotique en altitude

Augmentation des évènements cardiovasculaires
graves
46
Modifications hémodynamiques

• Altitude de 3000m

47
Comment, à laltitude, une meilleure oxygénation
des tissus est-elle assurée ?

• POLYGLOBULIE

• Affinité de lHb pour loxygène conditionne la
  délivrance dO2 aux tissus
• ? Affinité ? libération dO2
• - P 50 ?
• Affinité de lHb ? par ? de
• Température 37
• H acidose
• 2,3 DPG
• Interactions entre ces facteurs pour optimiser
  les échanges respiratoires

48
VO2 max et Altitude
3 l
Mexico
La Paz
Mines des Andes 5000 m
1.5 l
49
MARATHON de lEVEREST

• En fait le plus haut du monde à un peu plus de
  3000 m daltitude
• Pas de piste, tout se passe en terrain
  caillouteux
• Le coût énergétique de la course est fortement
  majoré
• Meilleur temps 3h 41 min 30 sec
• 135 participants
• Prochain mai 2013

50
LES BIENFAITS DE LALTITUDE

• (circulation 2009 120 495-501) le risque
  relatif de mourir dinsuffisance coronaire (-22
  par 1000m) ou dAVC (-12 par 1000m)
• (circ res 1997 296 581-1) lhypoxie chronique
  induit un recrutement artériolo capillaire et
  donc un développement compensatoire de la
  microcirculation. La pratique dune activité
  physique régulière a le même effet.

51
MAL AIGU DES MONTAGNES(40 des sujets à
altitude denviron 2500 m pendant plus de 6 h)
Examen clinique P.A. de PAS et
pincement Râles aux bases pulmonaires Hémorragies
rétiniennes Polyurie puis oligurie
Céphalées intenses Dyspnée impressionnante Œdème
du visage et des extrémités Pâleur et
sueurs Station debout pénible Vomissements
incoercibles
Le repos au lit simpose, O2 si
possible Evolution favorable en 48 à 72 h
52
Œdème aigu du poumon
Indépendant ou le plus souvent associé au mal
aigu des montagnes Symptôme souvent décrit en
France dès 2000 m.

• Signes cliniques
• Détresse respiratoire intense
• Pincement des ailes du nez
• Toux spumeuse (sanguinolente)
• Cyanose
• Tachycardie

• Râles Crépitants

Évolution mortelle spontanément Oxygénothérapie Di
urétiques Redescente impérative
53
MAL CHRONIQUE DES MONTAGNES  El Sorroche  ou
maladie de Monge (1928)
Pathologie de résidents de longue date à haute
altitude

• G. R. 7 à 8 ooo ooo/ mm3
• Hte 75 à 80
• Hb 25 g /100 ml

• Syndrome neurologique
• Somnolences, céphalées dysésthésies
• Psychoses avec hallucinations
• Signes cliniques
• Hémorragies sous unguéales
• Hémorragies rétiniennes
• HTAP. Fibrose pulmonaire
• S.A.S.

Évolution mortelle spontanément Oxygénothérapie Re
descente impérative
54
INCIDENCE DU TABAGISME SUR LHYPOXIE DALTITUDE
ALTITUDE REELLE
ALTITUDE APPARENTE D UN SUJET
NON FUMEUR D UN
SUJET FUMEUR
0 m
2500 m
3000 m
4500 m
6000 m
7000 m
20 cig/j - 8 COHb
55
PRE- REQUISRecommandations et contre indications
à laltitude (gt 2500m)

• Pré-requis
• Patient stable cliniquement
• Asymptomatique au repos
• Classe fonctionnelle lt à III
• Recommandations générales
• Eviter des exercices importants
• Eviter larrivée directe à des altitudes gt à
  3000m

56
PRE- REQUISRecommandations et contre indications
à laltitude (gt 2500m)

• Contre indications absolues
• Patients instables cliniquement (IC, Angor)
• Coronariens ayant des signes dischémie dès 80 W
  ou 5 METS
• IDM ou revascularisation coronaire de moins de 6
  mois
• Episodes dIC de moins de 3 mois
• HTA mal contrôlée au repos (gt 160/ 100 mmHg)
• HTAP (PAP m gt 30 mm Hg)
• Cardiopathie valvulaires même asymptomatique
• Evènements thrombotiques de mois de 3 mois
• Troubles du rythme ventriculaire et DAI implanté
  récent
• AVC ou AIT de moins de 6 mois.

57
VOYAGES AERIENS
altitude
10 000 m
5 000 m
10
20
minutes
Gros Airbus et Boeing
Avions traditionnels
58
VOYAGES EN AVION

• Pressurisation cabine à 600 mmHg 75 KPa
  2200 m
• Hypoxie généralement non ressentie mais
• SaO2 à 93 après 2 h - prothrombine
• Tachycardie et tachypnée
• rarement mal aigu des montagnes
• Expansion des gaz clos
• Equilibration des pressions tympaniques
• Gaz intestinal se dilate mais est résorbé
• Gaz dans les sinus se résorbe
• Air de la cabine est sec Hydratation (verres
  de contact)

59
Contre-indications au voyage en avion

• Maladie hématologiques
• Anémie importante
• Hémoglobinoses
• Cardiovasculaires
• Angor instable - Thrombose veineuse récente
• Infarctus récent
• Troubles du rythme majeurs
• Réductions notables du champ pulmonaire- gène à
  lhématose
• Opèrés récents
• Otites évolutives.

60
Statistiques dAir France - KLM
6 500 000 passagers AF/ an (soit 18 000/j )
dont 5 urgences/j
10 morts / an Mais 2 détournements davion /mois
Syncopes vagales Angor et IDM (45 des
détournements) Crises dasthme et dyspnées
(6) Troubles du rythme (10 ) AIT (15
) Suspicion de phlébites
61
Le médecin dans lavion
Législation celle de létat dans lequel lavion
est immatriculé Les médecins Français sont tenus
par la loi Française de répondre à un appel
quelle que soit la compagnie daviation Le
médecin requis devient  préposé temporaire   
de la compagnie et cest donc lassurance de la
compagnie qui est engagée.
62
Embolie pulmonaire
Risque dembolie pulmonaire en fonction de la
distance parcourue (
nombre de cas par million darrivées)
63
THROMBOSES VEINEUSES ET VOYAGES EN AVION (Etude
contrôlée randomisée Geroukalos G The risk of
venous thromboembolism from air travel. Br Med J.
2001 322 188-9)
231 passagers volontaires, sans ATCD veineux (ni
autre notable), âge gt 50 ans, vol de plus de 8
heures.

• Deux groupes lun témoin, lautre porteur dune
  contention classe 1
• une échographie avant le vol, une autre
  immédiatement après.
• un examen biologique avant et après.

• RESULTATS
• Sur les 116 témoins 12 TVP à léchographie,
  sans élèvation significative des D.dimers.
• Pas danomalie échographique dans le groupe
  contention.
• Une anomalie de la coagulation présente chez 14
  voyageurs (7 ) dont 3 chez ceux qui eurent une
  TVP.

64
THROMBOSE VEINEUSE ET VOYAGE EN AVION

• Personnes à risque de thrombose
• ATCD de phlébites ou anomalies de la
  coagulation
• risque multiplié par 10
• Mutation du facteur V , déficit prot. C ou S
  risque multiplié par 3
• Peut on vendre un billet davion à une
  personne ayant déjà fait 3 phlébites?

• Quelle prévention et pour quels patient?
• Une HBPM aux sujets à risque élevé uniquement.
• (Rapport bénéfice / risque insuffisant dans la
  population générale).
• Laspirine na pas fait la preuve de son
  efficacité lors de longs voyages en avion.
• La contention est à préconiser chez tout le
  monde.