Pr

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Le petit Arthur âgé de 18 mois est amené aux
urgences pédiatriques au milieu de la nuit pour
dyspnée aiguë. Lenfant présente une fièvre à
38C depuis le matin. Cet enfant na pas dATCD
particulier, Tétracoq et BCG à jour. Lenfant
présente une dyspnée majeure inspiratoire avec un
tirage sus-sternal, un entonnoir xiphoïdien net
et un cornage inspiratoire. La voix et la toux
sont rauques. L examen endobuccal retrouve un
pharynx modérément érythémateux. Etat général
conservé. Le reste de lexamen clinique est
normal.
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1/ Quel diagnostic évoquez-vous ? Argumenter. 2/
Quels examens complémentaires demandez-vous ? 3/
Quels sont les diagnostics différentiels ? 4/
Quelle est la conduite à tenir ? 5/ Que
pensez-vous des vaccinations dArthur, que
doit-on proposer depuis 1992 ? Et quelles
pathologies respiratoires sont ainsi évitées ? Et
décrivez le schéma vaccinal.
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Laryngite aigue sous glottique - Dyspnée
brutale au milieu de la nuit - Âge (Petit
enfant) - Voix et toux rauque - Contexte
fébrile et état général conservé - Tirage
INSPIRATOIRE, sus-sternal et cornage
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PHARYNX  Bradypnée Inspiratoire
Abcès rétro pharyngien Tirage
sus-sternal Voix étouffée Dysphagie LARYNX 
Bradypnée Inspiratoire
Laryngite, Epiglottite, Stridor inspiratoire
Corps étranger, trachéomalacie, Voix
et Toux rauque angiome sous-glottique Tirage
sus-sternal TRACHEE  Inspiratoire et
Expiratoire Trachéite bactérienne,
Voix normale Corps étranger Stridor Tir
age sus-sternal et inter-costal
BRONCHES  Dyspnée Expiratoire
Bronchiolite, Asthme Pas de
stridor Voix normale Sibilants, Râles
Tirage inter-costal
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AUCUN diagnostic clinique
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Epiglottite POUR Dyspnée inspiratoire avec
tirage, absence de vaccination contre
haemophilus, âge. CONTRE Etat général
conservé, peu fébrile, pas dhypersialorrhée
Corps étranger laryngé POUR Dyspnée
inspiratoire brutale, âge CONTRE Apparition
nocturne, fébricule
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Traitement de la détresse respiratoire par -
Aérosol dadrénaline à renouveler si persistance
des signes de DR et - corticothérapie orale
pendant 48heures - surveillance aux urgences
jusquà disparition de la DR ou hospitalisation
si persistance dune DR.
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Pas de vaccination contre Haemophilus influenzae
recommandée depuis 1992. Epiglottite Schéma
vaccinal Pentavac ou Infanrix Quinta à 2, 3 et 4
mois rappel à 16 mois
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Thomas, 1 mois et demi, vous est amené en
consultation pour un malaise. La maman est très
inquiète car Thomas a présenté un malaise avec
hypotonie globale et cyanose péribuccale sans
perte de connaissance ni mouvements anormaux. Le
malaise est survenu au décours d'un effort de
toux. HDM Rhinite depuis 15 jours, toux
depuis deux ou trois jours émétisante. Sa
grand-mère tousse depuis 2 mois. A l'examen
clinique, pas de signe de détresse respiratoire.
L'auscultation retrouve un murmure vésiculaire
bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.
L'examen neurologique est normal. Pendant que
vous examinez Thomas, vous avez noté la présence
de toux survenant en secousses successives.
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1/ Vous évoquez un diagnostic, lequel et sur
quels arguments ? 2/ Que recherchez-vous à
l'interrogatoire à visée préventive et
épidémiologique ? 3/ Quel élément paraclinique
caractéristique allez-vous rechercher et quel(s)
examen(s) de confirmation diagnostic faites-vous
? 4/ Quels signes de gravité allez-vous
rechercher ? 5/Quelles sont les complications
possibles de cette maladie ? 6/Quel traitement
mettez-vous en route ?
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Coqueluche compliquée dun malaise évoquée
sur  - coqueluche - malaise - terrain
enfant de 1 mois et demi absence de
vaccination - anamnèse phase catarrhale 
rhinite depuis 15j toux émétisante malaise
secondaire à la désaturation suivant la quinte
secondaire à une bradycardie contage
toux prolongée chez la gd-mère - signes
négatifs - pas délément en faveur dun RGO
(cause la fq de malaise grave du NRS) - pas
délément en faveur dun épisode convulsif
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Notion de contage pour la coqueluche. Statut
vaccinal de thomas. Statut vaccinal et état
clinique dune éventuelle fratrie. Recherche
dans lentourage dune personne présentant une
toux chronique.
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Hyperlymphocytose à la NFS Prélèvement des
sécrétions rhino-pharyngés pour - PCR
Bordetella pertussis - Analyse en IF - Mise
en culture / milieu de Bordet Gengou Sérologie
Bordetella pertussis J1 et J15
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Nombre et intensité des désaturations
Nombre et intensité des bradycardies
Sont-elles spontanées ou surviennent-elles après
les quintes Apnées Etat neurologique 
conscience, convulsion, tonus, déficit moteur,
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Respiratoire  apnée ( toxinique)
surinfection bronchique Cardiaque  Bradycardi
e, arrêt cardiaque Coqueluche grave  Cyanose,
apnée, bradycardie voire arrêt cardiaque Coqu
eluche maligne  Collapsus, atteinte
neurologique, défaillance multiviscérale Neu
rologique  Convulsion, encéphalopathie
Secondaire à la toux - Ulcération du frein de
langue, purpura du visage, épistaxis, prolapsus
rectal, hernie - Emphysème cervical ou
médiastinal Décès
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Hospitalisation, isolement, monitoring
cardiorespiratoire saturomètre de pouls O2 pour
maintenir une saturation gt à 92 Epaissir les
biberons voire perf. si vomissement ou DR Lavage
du nez au sérum physio TT proposé - ATB
bactéricide sur BP après confirmation du
diagnostic, P.O.  macrolide -    Antipyrétique
si Tgt 385 TT préventif - dépistage et tt des
sujets contacts Surveillance clinique et
paraclinique - Compter nb de quintes, de brady
et de désaturations, prise alimentaire,
désaturation lors des biberons, fréquence et
abondance des vomissements. - Etat
respiratoire  FR, recherche de signes de DR -
Etat neurologique  conscience, convulsion,
tonus, déficit moteur.
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Vous êtes médecin au SAMU et vous allez au
domicile de Juliette 15 mois qui a présenté une
toux brutale avec cyanose durant quelques
minutes. Quand vous arrivez sur place Juliette
présente une dyspnée au deux temps, une toux aux
mobilisations et un wheezing médio-thoracique.
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1/ Qua présenté Juliette et quelle est votre
conduite à tenir ? 2/ Quels sont les éléments de
linterrogatoire à faire préciser par les parents
? 3/ Quel est votre diagnostic ? 4/ Quels sont
les examens complémentaires à pratiquer ? 5/ Quel
traitement envisagez-vous ? 6/ Juliette est en
asphyxie aigue à votre arrivée, quelle est alors
votre attitude ?
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Syndrome de pénétration accident brutal et
bruyant chez un enfant en bonne santé. Efforts de
toux associés à une rougeur ou cyanose de la face
et une suffocation intense. Hospitalisati
on en service dORL. Ne pas tenter de geste si la
toux persiste sans signe dasphyxie aigue.
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Circonstances dapparition de cet épisode aigu
- antécédents de Juliette - contexte
infectieux - que faisait-elle au moment de cet
accident ? - Nature supposé de CE
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• Pic à 2 ans, deuxième pic vers 6-8 ans (petits
  bricoleurs)
• Avant 3 ans CE végétaux
• Après 3 ans CE métalliques et plastiques
• Nature des CE
• . Végétaux 75 dont arachides 50 réactions
  inflammatoires locales importantes en qq heures.
• . Métalliques lt10, plastiques lt15, divers
  5 (dent, morceau de crayon, papier, )
• . 85 des CE sont radio-transparents

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Circonstances de laccident . Pendant le
repas fausse route . Inhalation de cacahuètes
pendant un apéritif . Objet dans la bouche et
inhalé fortuitement choc, effet de surprise,
jeu) . Aspiration dun jouet dénombrer les
petits jouets et salerter sil en manque un.
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Inhalation dun corps étranger enclavé dans la
trachée Arguments positifs Âge, survenue
brutale alors que Juliette est en excellente
santé, syndrome de pénétration typique, dyspnée
au deux temps, toux et wheezing
médio-thoracique.
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Radiographie thoracique permet de voir un CE
métallique et élimine une autre
cause. Endoscopie trachéo-bronchique à tube
rigide sous AG dans de bonnes conditions
patient à jeun et équipe entraînée. Elle permet
de confirmer le diagnostic mais stt de retirer le
CE. Si le patient nest pas en asphyxie et quil
existe un doute diagnostique, on propose une
endoscopie au tube souple dans un premier
temps.
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Extraction du CE trachéal par endoscopie au tube
rigide sous AG par une équipe entraînée et chez
un patient à jeun.
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• Manœuvre dHeimlich ou de Mofenson chez le NRS
  et petit enfant (appuyer sur le ventre en
  maintenant une main à plat sur le dos et
  maintenir la tête vers le bas après lavoir posé
  à plat ventre sur le bras).
• En cas déchec,
• Intubation trachéale
• si le CE est sus-glottique, on le retire avec la
  pince de Magil
• sil est sous-glotto-trachéal, on espère le
  refouler dans une bronche souche pour permettre
  une ventilation. Après amélioration de la
  ventilation, on conduit le patient en ORL pour
  extraire le CE au bronchoscope au tube rigide.

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Les inoubliables 1/ Diagnostics principaux à
évoquer devant une dyspnée inspiratoire. 2/ Quel
est lagent responsable de la coqueluche ? 3/
Quelle est la population à risque de faire une
coqueluche ? Pourquoi ? 4/ Que doit-on évoquer
devant un accès brutal de toux suffocante chez un
enfant en bonne santé ?