JF. REGNARD; C. LORUT

1
Principales complications post opératoires
surveillance et prise en charge

• JF. REGNARD C. LORUT
• Service de Chirugie thoracique et Pneumologie et
  Réanimation Médicale
• Hôtel-Dieu de Paris

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PLAN

• Mortalité après chirurgie de résection pulmonaire
  et facteurs favorisant les complications
  post-opératoires
• Complications médicales
• - pulmonaires
• Cardiovasculaires
• Digestives
• Complications chirurgicales

3
Deaths after lung resection from 1988 to 2002
NIH
Chest 20061301462-1470
4
Thorax 200762991997.
Ann thorac surg 201090875-83

• 1993-2005 (registre norvégien)
• 4395 résections pulmonaires
• Age
• Sexe
• Coté opéré
• Type de resection
• Score de charlson
• Nombres opérations/hopital

• 2002-2008 (registre américain)
• 18800 résections pulmonaires
• Age
• Sexe
• BMI
• Prise de corticoides
• ASA
• VEMS (baisse de 10)
• Chimio-radiothérapie
• Insuffisance rénale
• Urgence ou programmé
• PS
• Type de resection

5
Complications post-opératoires
chirurgie

• Type, urgence, programmée
• Indication cancer, infection
• Procédure
• Chirurgien .

6
Complications Médicales

• Complications respiratoires
• Pneumonies post opératoires
• Atélectasies encombrement
• IRA, ALI, SDRA
• Embolies pulmonaires
• .

7
Facteurs associés au risque de complication
respiratoire

• Lié au patient (Age, BMI, ASA,BPCO, tabagisme,
  comorbidités cardiovasculaires)
• Lié à lintervention (durée de lintervention,
  mode de ventilation, type dexérèse, non
  extubation post-op immédiate)
• Lié à la prise en charge (douleur, fonction
  respiratoire post op)

8
Fonction respiratoire en post-opératoire
Dysfonction diaphragmatique
Baisse des volumes pulmonaires ? CV ? CRF ? VT

Immédiate et précoce (lt24 h) Dureuil. JAP 86
Transitoire et réversible (J3 à J7) Dureuil. BJA
87 Simonneau ARRD 83
Warner. Anesthesiology 2000
9
Oedèmes pulmonaires

• OAP de surcharge
• Oedème pulmonaire de réexpansion
• Oedème pulmonaire post pneumonectomie
• TRALI (transfusions)
• SDRA post inhalation
• SDRA sur pneumonie infectieuse

10
Atélectasies post-opératoires

• Facteurs de risque
• Age
• Obésité
• Dénutrition
• Fonction respiratoire altérée
• BPCO
• Suppuration chronique, DDB
• Poursuite du tabagisme
• Difficultés de VUP
• Anastomoses bronchique
• Parietectomies
• Lésion phrénique
• Mauvais contrôle de la douleur
• Saignements post opératoires
• Défaut de réexpansion, twist
• Deshydratation
• Morphiniques à haute doses
• POCA

• Traitement
• Hydratation
• Bronchodilattateurs
• VNI biPAP
• Kinésithérapie
• Mobilisation
• Retrait des drains
• Fibroaspiration

11
Pneumonies post-opératoires après chirurgie
dexérèse pulmonaire (PPO)

• Complication fréquente et grave.
• Arozullah AM Ann Intern Med 2001135847-57
• Dupont H ICM 2003
• Diagnostic difficile.
• Microbiologie?
• Antibiothérapie?
• 1ere cause de mortalité post opératoire

12
PPO études prospectives

• 27 études
• Nbre de patients variable 30 à 600
• Pas de définition de la PPO 7 / 26
• Pas de critère microbiologique de PPO 20 / 27
• Incidence variable de PPO 2,7 à 40

13
Incidence des PPO
Schussler et al Am J Respir Crit Care Med. 2006
1731161-9.
14
Outcome
Schussler et al Am J Respir Crit Care Med. 2006
1731161-9.
15
days
days
Schussler et al Am J Respir Crit Care Med. 2006
1731161-9.
16
Post operative pneumonia after major pulmonary
resections An unsolved problem in thoracic
surgery Radu D et al Ann Thorac Surg 2007 84
1669-74.

• Etude prospective de cohorte Janv 2000 -Dec 2004
• Patients inclus 312 patients inclus exérèse
  pulmonaire majeure pour cause non infectieuse
• Patients exclus infectés ou antibiothérapie en
  cours ou 14 jours pdts
• Antibioprophylaxie Cefazoline 2g puis 1g x 4 /
  24h.
• Incidence des pneumonies post-opératoires (PPO)
  76 /312 (24,4)
• PPO précoces avant J5 60/76 (80)
• Documentation microbiologique 44/76 (57,9)
• Cefazoline inactive dans 84 des PPO
  bactériologiquement documentées

17
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE APRES CHIRURGIE
DEXERESE PULMONAIRE

• Fréquence 3 à 10
• Pronostic sévère si recours à lintubation
• Etiologies variées
• Respiratoire
• Extra respiratoire
• Cardiovasculaire
• Neurologique
• Abdominale
• Sepsis
• .
• Mortalité
• 25 à 70

18
Ventilation non invasive (VNI) en post-opératoire
de résection pulmonaire
19
VNI en post-opératoire
Type de chirurgie VNI préventive VNI curative (IRA)
Pulmonaire -Aguilo (Chest 1997) VNI Résections pulmonaires ? amélioration PaO2 ? pas de modification hémodynamique ? bonne tolérance -Perrin (respir med 2007) VNI (RCT) Amelioration paO2, FEV id atélectasies - Lorut (RMR 2008) POPVNI (RCT) Auriant (AJRCCM 2001) VNI (RCT) Résections pulmonaires ? ? IOT et mortalité -Lefebvre (ICM 2009) Etude de cohorte 113/690 pts Succès 85
20
Risque thromboembolique en chirurgie thoracique
EP Mortelle Fracture fémur 7 PTH 3
lobectomie ou pneumonectomie pour
KC 2.9 Neurochirurgie 1.5 Chir
thoracique 1.3 Chir gynécologique 1
chir générale 0.8 Ziomek S Ann Thorac Surg
1993, 56223-7

• database américaine 18800 resections
• Fréquence 0.4
• Kozower et al Ann Thorac Surg 2010,90875-83

21
COMPLICATIONS CARDIAQUES

• Troubles du rythme AC/FA (15 à 20)
• Onaitis M Ann Thorac Surg 201090368-74/ Seely
  JE Ann Thorac Surg 201090936-42

22
COMPLICATIONS CARDIAQUES

• Cardiopathie ischémique (0,4 à 4) Maret E Press
  Med 2009
• Chirugie de risque intermédiaire

23
COMPLICATIONS DIGESTIVES ( Gilljam M Chest 2003
Cetindag IB Ann Thorac Surg 1999)

• Mineures
• Nausées, vomissements
• Distension gastrique
• RGO
• Majeures
• Hemmoragies digestives
• Syndrome pseudoocclusif
• Ischémie mésentérique
• Peu évaluées, fréquentes de 10 à 20
• Facteurs de risque diabète, corticothérapie,
  type danalgésie, VNI?

24
PREVENTION DES COMPLICATIONS POST OPERATOIRES

• Post-opératoire
• Surveillance
• Douleur
• Rachianesthésie,
• PCA etc
• Kinésithérapie et mobilisation
• VNI préventive si patient à risque de
  complications respiratoires??
• Prise en charge précoce des complications
• Fibroscopie bronchique
• VNI si IRA
• Drainage
• Troubles du rythme

Si patient à risque
USCR ou USIR Médico-chirurgicale
25
COMPLICATIONS CHIRURGICALES  Saignement 

• Rare lt 1 48 1ères heures
• Drainage  productif 
• hémothorax (caillotage)
• Surveillance TA, pouls, NFS, Rx pulmonaire
•  Reprise chirurgicale  si
• retentissement hémodynamqiue
• déglobulisation
• volume gt 1 litre
• Thoracoscopie gt thoracotomie
• hémostase  faite , décaillotage

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COMPLICATIONS CHIRURGICALES Problèmes
daérostase (1)

• 5 à 10
• Bullage persistant (gt 5 j.)
• décollement pulmonaire
• Prise en charge poumon à la paroi
• - décaler le drain
• - ? ou ? aspiration
• - valve de Heimlich, blood patch
• - ablation du drain à orifice ouvert (J12)
• - jamais de test de clampage

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COMPLICATIONS CHIRURGICALES Problèmes
daérostase (2)

• Bullage poumon décollé
• - ? niveau daspiration
• Décollement minime
• - laccepter
• - gestion dun drain qui bulle QS
• Décollement important
•  reprise chirurgicale  après fibroscopie
  bronchique
• Décollement pulmonaire sans bullage
• - mobiliser les drains
• - drainage itératif
• Prévention - technique chirurgicale précise
• - agrafages sur bandelettes
• - colles biologiques
• - positionnement du drainage

28
PYOTHORAX SANS FISTULE BRONCHIQUE

• Rare 1 à 2
• Lobectomie
• - Phase aiguë  poche pleurale  suppurée
• drainage, irrigation - lavage, antibiotique
• fibroscopie bronchique
• - Phase chronique thoracoplastie si apicale
• mise-à-plat si basale
• Pneumonectomie
• Diagnostic difficile ? ponction si T, S
  inflammatoire
• - drainage, irrigation - lavage
• - débridement thoracoscopique
• - mise-à-plat thoracoplastie si échec

29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
PYOTHORAX AVEC FISTULE 1) Lobectomies

• Très rares (bilobectomie inf. et moyenne)
• - drainage
• - irrigation - lavage
• Petite fistule ?  patience 
• ? colles par voie endoscopique
• Fistule large ? mise-à-plat
• Petite fistule tardive poche organisée
• drainage de posture

32
PYOTHORAX AVEC FISTULE 2) Pneumonectomies

• Rares 2 à 5
• Grave
• Mécanisme fistule primaire
• forçage de la bronche par le pyothorax
• Urgence vitale drainage
• - drain déclive de gros calibre
• - 2 ou 3ème EIC
• - évacuer la cavité (aspiration douce)
• - éviter linondation controlatérale
• - patient en position demi-assise
• Ces 1ers gestes sont déterminants pour lavenir

33
TRAITEMENT APRES LE DRAINAGE(phase aiguë)

• Fistule précoce (2 ou 3 premiers jours)
• défaut technique
• reprise chirurgicale
• réfection de la suture myoplastie
• Fistule  habituelle  (7 ? 15ème jour)
• traitement initial conservateur
• irrigation - lavage prudente, antibiotique
• ? stabiliser le patient
• débridement thoracoscopique

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FISTULE APRES PNEUMONECTOMIE(Phase chronique)

• Fistule et pyothorax persistant à la 3ème semaine
• Thoracoplastie daffaissement (petite fistule)
• ? volume de cavité favorise la cicatrisation
• bronchique préalable à la guérison du pyothorax
• Mise-à-plat de la cavité (fistule large)
• - meilleur contrôle du sepsis
• - autonomisation du patient
• ? amélioration de létat général
• ? conditions indispensables pour la
  cicatrisation
• bronchique

35
(No Transcript)
36
ALTERNATIVES

• Thoracoplasties majeures en 2 ou 3 temps
• ? affaissement complet de la cavité
• Irrigation - lavage prolongée
• Mise-à-plat avec suture itérative de la bronche
  et myoplastie
• Toujours prendre en compte
• - maladie causale et son pronostic
• - désir du patient
• - son environnement (HAD)

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CAS PARTICULIER

• Fistule bronchique et décompensation respiratoire
• Redoutable (inondation controlatérale et/ou
  pneumopathie)
• Difficultés de ventilation
• - intubation sélective
• - sonde trachéale poussée dans la bronche
• gauche (contrôle endoscopique) à travers
• une trachéotomie
• Mise-à-plat avec  packing  de la fistule une
  fois passée la phase critique

38
DEVENIR DES MISES-A-PLAT

• Fermeture presque toujours réalisable
• Sans risque et de façon sûre si la fistule est
  cicatrisée
• - comblement pour myoplastie
• - thoracoplastie préalable ?
• - méthode de Clagett (petite poche)
• Plus aléatoire mais en règle possible si fistule
  persistante
• - thoracoplastie préalable
• - épiplooplastie de comblement myoplastie

39
(No Transcript)
40
CONCLUSIONS

• Les complications  chirurgicales  sont devenues
  beaucoup plus rares que les complications
  respiratoires
• Les complications bronchiques, les plus graves,
  doivent être parfaitement connues et prises en
  charge dans des services spécialisés
• Il ny a pas de prise en charge standardisée du
  fait de la variabilité des tableaux cliniques
• Les progrès des techniques chirurgicales font
  quelles doivent rester très rares